胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术(pancreaticodudenectomy,PD)作为壶腹周围癌经典的手术治疗方式，已经在临床得到广泛的应用。
但由于该手术方式复杂、创伤较大、术后并发症多，其手术指征一直要求较为严格。
特别对于高龄患者，因为多数伴有基础性疾病，手术耐受性差，术后生存率低，既往普遍对施行胰十二指肠切除术持谨慎态度。
近些年来，随着老年人的身体素质日益改善及医疗条件的提高，在胰头十二指肠切除术前评估中已渐渐放宽对年龄的限制，我院自2007年7月至2009年7月共施行高龄患者胰头十二指肠切除数20例，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组病人20例，男11例，女9例，年龄62,73岁，平均年龄67.3岁，术前伴发基础性疾病13例(65%)，其中糖尿病3例，高血压2例，冠心病2例，心脏?度房室传导阻滞1例，心脏频发房早2例，慢性支气管炎3例，术前胆红素水平124.0μmol/L,446.5μmol/L，平均211.4μmol/L，术前血清蛋白及血红蛋白均纠正至正常范围内。
1.2 术前诊断所有患者均以进行性黄疸加重入院，伴发症状有乏力、纳差、消瘦等。
术前患者均常规行B超及CT检查，术前行磁共振胰胆管造影术(MRCP)检查8例(40%)，行逆行胰胆管造影术(ERCP)检查6例(30%)。
术前检查均发现肝内外胆管扩张(100%)，胰管扩张5例(25%)，肝们淋巴结或胰头区淋巴结肿大3例(15%)。
所有患者均未行术前减黄措施。
本组20例病人均行经典Child手术，胰肠吻合采用端端二层套入式吻合，1.3 手术方法胰管内常规置引流管插入胰管内约3,4cm，突入空肠腔内约8,9cm，距胰肠吻合口约5cm行胆肠吻合，并于胆肠吻合口常规置T管引流。
最后于结肠前行胃空肠吻合术，输入襟及输出襟行Braun吻合，减少胆汁返流，手术耗时153,227min，平均为177min，术中出血330,780ml，平均为405ml。
胰十二指肠切除术(whipple手术)
胰十二指肠切除术(Whipple手术)Pancreatoduodenectomy (Whipple’s Operation) 胰十二指肠切除术的手术范围包括：胆总管的下端、壶腹部、胰头部、十二指肠、胃窦部及空肠的上段和上述脏器周围的淋巴结一并切除，以后重建消化道。
【适应症】1．胆总管下端的恶性肿瘤。
2．壶腹部位的恶性肿瘤。
3．胰头部恶性肿瘤。
4．十二指肠乳头部位的恶性肿瘤。
5．慢性胰腺炎不能排除胰腺癌，患者的一样情形较好者。
【术前预备】1．因壶腹周围癌多归并阻塞性黄疽、肝功能损害、凝血机制不良，因此术前需了解肝，静脉给予葡萄糖、维生素C和功能、血清胆红素和凝血酶原时刻，可肌肉注射维生素K3改善肝功能的药物。
2．术前低蛋白血症、贫血，可给予白蛋白、血浆或全血。
3．全身用抗生素以操纵和预防已存在的或可能发生的胆道感染。
4．术前插尿管、胃管。
5．手术区备皮。
【麻醉】采纳气管内插管全麻。
【体位】平卧位，腰背部加垫。
【手术步骤】1．切口：可取右旁正中，切口，上达肋弓，下到脐下3cm，或正中切口(图1A)。
亦可采纳沿肋弓做弧形切口(图lB)。
切断肝圆韧带进入腹腔(图2)。
2．探查：肝胰壶腹周围癌的患者常可碰到增大的胆囊，阻碍探查，故可于胆囊底部的下方用小圆针、1号线于浆肌层做一小荷包缝合，于荷包的中央穿刺或切小口将胆汁抽出使胆囊缩小，胆总管塌陷、空虚，有利于探查。
若是探查结果肿瘤不能切除，可于胆囊底部行胆囊空肠吻合内引流术。
胆汁抽净以后，收紧荷包缝线、打结，开始探查。
术者先行探查肝脏、肠系膜、腹主动脉周围有无肿大的淋巴结，再探查盆腔内有无种植转移，最后探查局部。
术者将左手示、中指伸入网膜孔，拇指在外置于胆总管、十二指肠前壁和胰头部，开始触摸胆总管内有无结石、肿瘤，触摸十二指肠乳头部有无肿物，胰头部有无实性包块，和包块的大小、范围和周围组织的关系。
若是术中不能明确诊断，不能与慢性胰腺炎相辨别时，可于包块上行楔形切取一小块组织或行细长针穿刺抽吸细胞行快速冰冻或细胞学检查，以明确诊断。
腹腔镜下胰十二指肠切除术
胰腺
手术步骤：
8、提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧 壁， 见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠、 水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器横断 十二指肠。
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手术步骤：
9、将近端空肠上提，
腔镜下进行胰肠吻合：
于横结前方，上提空肠 将 空肠送至右上腹，空肠断 端与胰腺断端行端-侧吻合， 3-0华丽康缝合（如胰腺比 较粗，质地硬使用2-0华丽 康缝合），胰管内放置10 号小儿胃管长约20cm进行 减压。
我院肝胆外科于2018年底到至 今 已成功完成腹腔镜下胰十二 指肠切 除术的患者2例，手术效果良好。精品课件
主要内容
概述、发展史 胰十二指肠解剖、手术特点 胰十二指肠切除手术步骤 掌握术中配合要点
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胰十二指肠解剖位置
胰腺解剖位置
十二指肠解剖 位置
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胆囊解剖位置
胰腺的解剖位置
1．胰形态细长，可分为胰头、胰 体和胰尾三部分。 2.胰头部宽大被十二指肠包绕。胰 体为胰的中间大部分，横跨下腔静 脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸 向左上，至脾门后下方。 3.胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。 它起自胰尾部，向右行过程中收集 胰小叶的导管，最后胰管离开胰头 与胆总管合并，共同开口于十二指 肠大乳头。
上 06
切除病变部位 精品课件
胰肠吻合
胃肠吻合
消化道重建
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胆肠吻合
手术步骤：
1.碘伏消毒、铺无菌巾。 2.鞘卡位置选择：脐缘上切口、 右上腹、右下腹、左上腹、左 下腹进行穿刺。 3.探查。
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手术步骤：
4.钝性分离胆囊三角区及 浆膜， 解剖胆囊管，近端距离汇入胆 总 管约0.5cm上速丰夹，远端上钛 夹夹闭，剪断胆囊管，依次解 剖 胆囊动脉、沿胆囊床剥离胆囊、 胆囊床电凝止血。
胰十二指肠切除术手术配合PPT课件
疼痛管理
评估患者的疼痛程度， 遵医嘱给予适当的镇痛 药物，缓解术后疼痛。
术后并发症的预防和处理
出血
观察患者有无出血征象，如血 压下降、脉搏细速等，及时报
告医生处理。
感染
保持伤口清洁干燥，遵医嘱使 用抗生素预防感染，观察体温 变化。
胰瘘
观察引流液中胰酶的含量，及 时发现胰瘘，保持引流管通畅 。
Hale Waihona Puke 手术发展历程胰十二指肠切除术最早由奥地利外科医生Theodor Billroth 于1881年首次实施，经过多年的发展和改进，该手术已经成 为治疗胰腺和十二指肠相关疾病的经典术式。
随着医学技术的不断进步，胰十二指肠切除术的手术技巧和 术后护理也在不断改进和完善，以降低手术风险和提高治疗 效果。
02 手术前准备
03
术后恢复
患者术后接受胆道镜探查和取石，定期复查未见结石复发，生活质量良
好。
案例三：胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌
患者情况
患者为老年男性，因黄疸、腹痛、食欲减退等症状就诊，经过影像学和病理学检查确诊为 壶腹周围癌。
手术过程
手术团队在全麻下进行胰十二指肠切除术，切除范围包括远端胃、胆囊、胆总管下段、胰 头及十二指肠。手术后患者恢复良好，未出现并发症。
患者准备
01
02
03
术前评估
对患者进行全面的身体检 查和评估，了解患者的病 情、身体状况和手术风险。
心理准备
向患者及家属详细介绍手 术的必要性、手术过程和 术后恢复注意事项，缓解 患者的紧张情绪。
术前准备
指导患者进行必要的术前 准备，如禁食、备皮、灌 肠等，确保手术顺利进行。
手术室准备
环境消毒
胰十二指肠切除术名词解释
胰十二指肠切除术名词解释
胰十二指肠切除术是一种外科手术，用于治疗胰腺和十二指肠相关的疾病。
这种手术通常用于治疗胰腺癌、胰腺炎、胰腺囊肿、十二指肠溃疡或胰腺头部肿瘤等疾病。
在这种手术中，外科医生会切除部分或全部胰腺、十二指肠以及与之相邻的组织，然后重新连接消化道，以确保消化液和食物仍然能够顺利通过。
胰十二指肠切除术通常分为 Whipple手术和迷走神经切除术两种类型。
Whipple手术涉及切除胰腺头部、十二指肠、胆囊、一部分胆管和胃部分切除，然后重新连接消化道。
而迷走神经切除术则是在Whipple手术基础上切除迷走神经，以减轻胃肠道并发症的发生。
这种手术通常需要经过精密的术前评估和严格的术后护理，因为手术后患者需要适应新的消化系统，可能会出现吸收不良、胰腺外分泌功能不足等并发症。
术后的康复期也需要患者遵循医嘱，进行饮食调整和定期复查。
总的来说，胰十二指肠切除术是一种重要的外科手术，对于一
些胰腺和十二指肠相关疾病的治疗起到了关键作用。
术前术后的全面评估和护理对手术成功和患者康复都至关重要。
胰十二指肠切除术后并发症都有什么
胰十二指肠切除术后并发症都有什么
胰十二指肠切除术是一种常见的手术，患者需要在手术前做好准备，以确保身体能够快速恢复并避免出现不良反应。
然而，胰十二指肠切除术后可能会出现一些并发症，需要引起患者的注意。
1.腹腔内出血：手术后24-48小时内出现的腹腔内出血通常是由于止血不彻底引起的。
手术复杂或时间较长的重症患者可能会出现血管内播散性凝血和凝血物质消耗创面渗血。
如果出血量大且不能及时停止，应采取紧急措施进行再次手术探查止血。
2.消化道出血：消化道出血是一种常见的并发症，可能来源于胃肠吻合口、应激性溃疡、出血性胃炎、吻合口溃疡或胰腺等血管。
如果出血量大且不能及时停止，应再次手术探查止血。
3.胰瘘和胆瘘：手术后可能会出现胰瘘和胆瘘，这可能会腐蚀邻近血管并引起出血。
4.吻合口瘘：手术后可能会出现胃肠吻合口瘘，这通常与腹腔内感染和膈下脓肿有关。
5.其他并发症：手术后可能会出现急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、胃潴留、胰管堵塞和糖尿病等并发症。
6.晚期并发症：胰十二指肠切除术后的晚期并发症可能包括胆肠吻合口狭窄、梗阻性黄疸、吻合口溃疡、胰外分泌功能障碍等。
在进行胰十二指肠切除术前，患者应该了解可能出现的并发症，并积极采取措施预防和治疗。
如果出现任何不适症状，应及时就医。
随着胰管堵塞者后期发生糖尿病的增加，胰十二指肠切除术后的并发症也越来越受到关注。
在了解并发症的情况后，患者在手术后如有并发症，应积极配合医生治疗，以改善自身问题，同时避免危及生命。
患者应注意这一点。
注：原文中的“丢”应为“胰”）。
手术讲解模板：胰十二指肠切除术
手术资料：胰十二指肠切除术
注意事项：
胆总管下端癌早期手术中诊断也常发生困 难，特别是当合并有胆管炎和胆管结石时。 此时，正确的病理诊断是必需的，然而在 组织采取上却常有不少困难。早期的胆总 管下端癌可能只表现为胆总管壁的增厚， 病理学诊断要求直接切取病变处组织。可 行的方法是将十二指肠第2段游离翻转后， 分离覆盖于胆总管下端的薄
适应证： 5.胰头部硬块经活检冷冻切片检查虽未发 现癌，但临床上难于除外癌的可能性，特 别是CA19～9检查有升高时。
手术资料：胰十二指肠切除术
适应证： 6.病人能充分合作，可戒除酗酒和停止使 用麻醉药品。
手术资料：胰十二指肠切除术
手术禁忌： 因慢性胰腺炎是一良性病变，手术应力求 安全。
手术资料：胰十二指肠切除术
术后处理： 2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和 各种引流量调节输入量，务必保持血压稳 定，尿量＞1500ml/d，保持电解质平衡。
手术资料：胰十二指肠切除术
术后处理：
3.重度黄疸的病人，多在手术过程中给予 20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状 况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～ 20mg；对于术中或术后曾有低血压的病人， 应每小时记录尿量，要求每小时尿量在 60ml以上，以确保肾脏灌注。
手术资料：胰十二指肠切除术
概述：
手术资料：胰十二指肠切除术
适应证： 胰十二指肠切除术适用于：
手术资料：胰十二指肠切除术
适应证： 典型的胰十二指肠切除术治疗慢性胰腺炎 伴有严重疼痛或其他并发症时适用于以下 的情况：
手术资料：胰十二指肠切除术
适应证： 1.慢性胰腺炎病变主要限于胰头及钩突部， 伴有严重疼痛，胰腺管无明显扩张。
手术资料：胰十二指肠切除术
原位腹腔镜胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy ，PD ）80余年历史，而腹腔镜胰十二指肠切除（lapa⁃roscopic pancreatoduodenectomy ，LPD ）有二十余年历史，无论开放或腹腔镜模式的操作，翻转和牵拉动作可能长时间和反复挤压肿瘤，增加肿瘤细胞脱落、通过门静脉系统进入循环，引起外周血循环肿瘤细胞（circulating tumor cell ，CTC ）数量增加［1-3］，术后肝转移、复发的发生率较高［4-5］。
从肿瘤手术学角度而言，要达到肿瘤根治目的，同时应遵循无瘤操作原则。
而无瘤技术的实施，首要是遵循肿瘤No-touch 不可挤压原则。
有报道指出，在开放的PD 术中使用No-touch 技术［6］，术中有更低的肿瘤细胞检出率［7-8］，术后早期复发率更低、生存时间更长。
LPD 是腹部高难度手术之一，对手术技巧、团队配合等要求较高，从手术学角度而言，术者更多关注如何缩短手术时间、减少出血、提高手术安全性［9］，而在操作中不得不进行翻转、牵拉动作。
如何做到LPD 手术实现No-touch 原则，尽可能实现在肿瘤隔绝之前不挤压或少挤压肿瘤？作者团队通过不断探索、改进、优化LPD ，手术路径和技术细节，从2019年3月起开展原位腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy in situ ），作者团队认为这是一种可以实现No-touch肿瘤手术学理念的手术方法，于2020年10月在《中华外科杂志》首次报道该术式及临床应用效果［10］，现将该术式的技术细节报告如下。
1术前评估1.1手术适应症原位LPD 手术适应证与开腹手术基本一致，包括：①胰头部肿瘤；②胆总管下段肿瘤；③十二指肠肿瘤；④壶腹部肿瘤；⑤慢性肿块型胰腺炎不能排除恶变者。
其中，针对胰头癌，参考胰腺癌可切除状态评估（胰腺癌NCCN2021.1版），选取“可切除胰腺癌”病例：①动脉：肿瘤未触及腹腔干（celiac artery ，CA ）、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery ，SMA ）和肝总动脉（common hepatic artery ，CHA ）。
胰十二指肠切除的技术问题
四、术前准备
1、根据各项检查应明确诊断或基本明确诊断； 2、纠正贫血及低蛋白血症； 3、保肝治疗； 4、维生素K肌肉或静脉给药，纠正出血倾向，预防术中
或术后渗血、出血； 5、纠正心、肺、肾功能不全； 6、黄疸较重者，可先行PTCD或鼻胆管引流，减轻黄疸； 7、配足够量的全血和血浆； 8、必切除范围：
1、各脏器切除量：①胃切除60%；②十二指肠全部；③ 空肠上端切除10-15cm；④胰头部切除；⑤胆总管切除， 无一定标准，一般胆囊管水平下1cm，如胆囊管汇合低者 可在胆囊管水平上切除。然后沿肝十二指肠韧带、主动脉、 腹腔动脉、肝动脉、肠系膜上动脉等淋巴结清扫。
2、胰腺残端处理：应尽量将胰管植入肠道，否则发生 脂肪泻，营养不良等。
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五、手术技巧
• （一）一期手术还是二期手术：原先Whipple等施行 二期手术，先行胃胆囊吻合，在结肠后胃空肠吻合， 黄疸消退，一般情况改善，再行二期手术。1941年 Whipple等行一期手术。现在减轻黄疸的方法很多，如 PTCD、鼻胆管引流后一期完成胰十二指肠切除。如施 行二期手术给病人造成两次手术痛苦，并使第一次手 术致腹内粘连等，经二次手术带来不便。
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（三）梗阻性黄疸：无论壶腹周围癌或胰头癌，在其病变发 展过程中，迟早必然压迫或侵润胆总管下端，引起进行性梗 阻性黄疸，胆囊扩大，肝脏肿大。因此，凡患者有进行性梗 阻性黄疸而同时扪及肿大的胆囊者，应即疑为壶腹周围或胰 腺头部癌。不过胰头癌引起黄疸时，病变发展已较晚期，切 除率低，预后也较差。另外关于Courvoisier法则，该法则认 为，胰头癌或壶腹癌引起的黄疸是一种无痛性进行性梗阻性 黄疸，而区别于胆道结石等引起的黄疸。但后来也发现胰头 癌及壶腹癌引起的黄疸也有疼痛，也有的黄疸可减轻。而胆 道结石也有不疼痛者，因此该法则近年也不提及。
胰十二指肠切除术术式图解
分离胰腺沟突
离断近端空肠
离断十二指肠、肝总管、近端空肠
切除完毕，移除标本 胰头部、十二指肠全部、空肠一部分、胆总管
重建消化道 胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、十二指肠空肠吻合
胰空肠吻合
胆总管空肠吻合
十二指肠空肠吻合
切除
重建
THANKS FOR YOUR ATTENTION
胰、十二指肠解剖结构
探查 重建
切除
手术探查
胆囊大小肠一部分、胆总管
离断肝总管、剥离胆囊
结扎、离断胃十二指肠动脉
结扎、离断肝右动脉
结扎、离断肝总动脉
上方分离胰颈
下方分离胰颈
完全分离胰颈与门静脉
幽门处离断十二指肠
沿胰颈切断胰腺
离断第一支空肠血管
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胃肠吻合口出血 应激性溃疡、出血性胃炎 吻合口溃疡出血，少见 来源于胰腺或其他处血管的出血穿破人肠道
遇有术后的上消化道出血时，应行纤维胃镜检查， 以求发现出血的来源，若出血量多而不能及时停 止者，应再次手术探查止血。
并发症（2）
吻合口漏：胰肠>胆肠>胃肠
原因：吻合技术、局部张力、血供、感染 表现：
切除范围
实物
切除后局部情况
实物
重建步骤
胰肠吻合口 胆肠吻合口 胃肠吻合口
胰腺断端
胰肠吻合（全层）
胰肠吻合（浆肌层）
胆肠吻合
胆肠吻合结束
重建的胰肠、胆肠吻合口
胃肠吻合口பைடு நூலகம்
重建后
重建后的示意图
术后处理
与一般的胃肠道手术原则相同，但有其特 殊性
术后监测血淀粉酶，注意胰腺炎的发生 术后监测血糖，部分患者可能会有血糖异常 饮食恢复同胃大部切除术
症状：腹痛 体征：腹部可以有腹膜炎表现，但早期多不典型。同时，患者 多有全身感染表现，如：发热，脉快。这是判断术后腹腔感染 的重要依据 引流：可以出现消化液，胆汁及胰液 实验室检查：血WBC升高，中性粒细胞比例增高 B-US：可以有腹腔积液 后期吻合口漏可无腹痛及感染
治疗
术后早期吻合口漏，一旦诊断明确，应尽早手 术 术后晚期吻合口漏，若引流通畅，局部无腹膜 炎表现，且无全身感染，可保守治疗
胰十二指肠切除术
(Whipple手术)
适应症
胰头、胰颈部肿瘤 十二指肠恶性肿瘤 胆总管中下段癌 慢性胰腺炎，胰管结石 胰腺及十二指肠严重外伤
禁忌症
肿瘤全身转移 肿瘤侵犯局部重要血管：肠系膜上动静脉， 腹腔动脉 腹腔广泛转移 严重营养不良、重度梗阻性黄疽、全身情 况差、70岁以上高龄、重要器官功能衰退， 不能承受重大手术者。
胰腺的解剖概况
动脉血供
静脉回流
胰头肿瘤
术前准备
心、肺、肝、肾等重要器官功能检查 胸部x线摄片以除外转移性病灶。 注射维生素K，以提高凝血酶原活动 纠正常有的低钾和低钠等电解质紊 对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始 静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低 蛋白血症 对有梗阻性黄疽病人，术前1周口服胆盐制剂，以 减少肠道内细菌滋生。
麻醉：全麻 体位：仰卧位 切口：
右肋缘下的斜切口，比一般的胆囊切除术切口 约低2cm，跨过中线，延伸至左上腹部 右上腹部直切口，常需延至脐下方4cm左右， 并且可能需向左侧加作一横切口
手术切除范围
远端胃、十二指肠及上段空肠约10-15cm 胆总管中下段及胆囊 胰头 肝十二指肠韧带内的淋巴及脂肪组织（骨 骼化）
吻合口旁引流
并发症（3）
术后胃无力
术后晚期，多在恢复饮食后出现，发生突然 （大量呕吐等），胃肠减压大量胃液。病因不 详，可能与手术刺激有关。治疗：胃肠减压及 支持治疗，等待功能恢复。禁手术
并发症（4）
吻合口狭窄：
原因：吻合技术，炎症瘢痕，肿瘤复发等 表现：胃潴留，胆道梗阻等 治疗：内镜或介入扩张。必要手术
并发症（5）
吻合口溃疡 胆汁反流性胃炎 营养及代谢障碍
贫血 糖尿病 倾倒综合症
并发症（1）
腹腔出血
主要原因：胰腺与肠系膜上静脉及脾静脉之间有大量 细小静脉，切除时应逐一结扎，否则极易出血，且止 血困难。另外，胰液腐蚀也是重要病因 术后监测：
血压、脉搏 血HB动态变化 腹腔引流
治疗：保守治疗，必要手术
出血及胰腺静脉回流
处理后的脾静脉
消化道出血
比较常见，可来源于