血透的抗凝选择和注意事项

抗凝系统
抗凝血酶-III（AT-III） 由肝细胞与内皮细胞合成，分子量5.8万d，作为丝氨酶蛋白酶 抑制物，还能抑制凝血酶、 IXa、Xa、XIa及XIIa等丝氨酸蛋白 酶。
肝素辅因子II（HC-II） 由肝脏产生，主要灭活IIa，肝素可加速其作用1000倍。
蛋白C
肝脏合成的Vit k依赖因子。以酶原形式存在血浆中，其被激活 后，在蛋白S协同下，灭活Va、VIIIa，增强纤溶酶活性。
每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监 测离子钙
若血泵停止数)
必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手 术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按 照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵 速
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF
准备输液泵
将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
最接近患者处
(血泵前)
根据患者病情, 设置 血滤机的常规参数
R
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF
ACD-A初始泵速为 血液流速(BFR)的 2.0 – 2.5%
FDP D2
凝血机制与抗凝机制 体外循环促进凝血 理想的抗凝剂 抗凝剂的选择
肝素 低分子肝素 枸橼酸钠抗凝
阿加曲班
甲磺酸奈莫司他
水蛭素
前列腺素类药物
抗血栓形成透析器及涂层技术
体外循环促进凝血的因素
低血容量 高血细胞比容 高超滤率 透析中血液或血液制品的输注 透析中脂肪制剂的输注 透析管路复用 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振
首剂肝素可有可无。若给予首剂肝素通 常为(10～25)IU/kg，追加(10～ 22)IU/(kg·h)。
局部肝素化
动脉端输注肝素4--5mg/h，静脉端给予中和量的 鱼精蛋白，使肝素的抗凝活性仅发生在体外循环部 分。
肝素与鱼精蛋白的中和比例为0．75～1．5：1。 急肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1 慢肾衰：肝素：鱼精蛋白=1：1.2-1.5
R 的6.1%)
抗凝监测
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q 6 –8 h
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV
枸橼 酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
I型
发生在使用肝素1-3 d，血小 板计数轻度下降
非免疫介导,因大剂量肝素与 纤维蛋白结合导致一过性的轻 微血小板减少，无需特殊处理, 继续用药血小板计数回升，预 后好
较少发生血栓性栓塞
II型
肝素治疗后的5－10天发生不明 原因的血小板减少症
免疫介导，产生针对血小板因子 4（PF4）和肝素形成的复合物 的抗体
多表现为血小板明显减少，持续 时间长
可发生四肢血管闭塞或危及生命 的动静脉血栓栓塞
发生HIT后，一般禁止再使用肝素或LMWH，在 HIT发生后100天内，再次使用肝素或LMWH可诱 发伴有全身过敏反应的急发性HIT。
停用药物1个月内有53%患者出现血栓、栓塞性疾 病，因此需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗
组织因子途径抑制物 （TFPI）
主要由内皮细胞和肿合成，抑制VIIa、 Xa，负反馈性抑制外源 性凝血途径。
纤溶系统
t-PA(组织型纤溶酶原激活物)：血管内 皮细胞合成
u-PA(尿激酶型纤溶酶原激活物)：肾小 球和内皮细胞合成
凝血功能检测指标
抗凝
APTT ACT
口服抗凝剂：PT，INR 溶栓：
产品 达肝素
抗Ⅹa：抗Ⅱa 2：1
T1/2(分) 119-139
鱼精蛋白 50mg/5000u
那屈肝素
3.2：1
132-162
24mg/4100
依诺肝素
4：1
180-240 40mg/4000u
凝血功能检测
无出血倾向的患者，一般要求血浆抗Ⅹa活性水平大 于0.5-1.0U／ml
有出血倾向的患者，一般控制血浆抗Ⅹa活性水平在 0.2U～0.4U／ml
肝素诱导的血小板减少 （Heparin-Induced Thrombocytopenia， HIT）
HIT是因使用肝素而诱发的血小板减少、并合 并血栓形成或原有血栓加重的一种病理生理现 象。
应用肝素治疗的患者1－5%，普通肝素HIT抗 体阳性率9.1%，LMWH仅2.8%。
诊断： 用肝素治疗后血小板下降50%以上 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） HIT抗体阳性 停用肝素5－7日后，血小板数可恢复正常
ACD-A
heater BLD
UF
准备枸橼酸抗凝液
血液保存液(I) 600 ml/袋 广州华南医疗用品有限公司
成分
分子量 含量(g) mmol
枸橼酸三钠(二水) 294.1 22.0
75
枸橼酸(一水)
210.14 8.0
38
R
葡萄糖(一水)
198.17 24.5
120
加注射用水至1000 ml
泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
例如
BFR = 120 ml/min
R
ACD-A泵速 = 144
– 180 ml/hr
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF
置换液中不含钙
常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
2000 ml 500 ml
UFH能封闭脂蛋白结合受体，减少脂蛋白代谢，导致载脂蛋白产 生增加和极低密度脂蛋白代谢降低
LMWH对上述脂代谢机制的作用只有SH的50% 对骨质疏松影响小 对血小板影响小
枸橼酸局部抗凝
PV
葡萄糖 酸钙
SAD V
V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu
125 ml 3 ml
20 ml
15% KCl
5 ml
50% GS
R
总量
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF
准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵
将输液管路连接至血 滤管路静脉端
葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速
Dalteparin 达肝素 Enoxaparin 依诺肝素 Nadroparin 那屈肝素
6100 4170 4470
% 片段 > 7500 道尔顿
% 片段介于2500 & 7500道尔顿之间 % 片段 < 2500道尔顿
Oligosaccharide mapping of Low Molecular Weight Heparins: Structure and activity differences. J. Med. Chem; 1990; 33; 1639-1645 Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins. Ann N.Y. Acad. Sci. 1989; 556:333-353
常量肝素持续输入法 首剂2000 IU ，静脉注射； 肝素泵以 1200 IU/h 速率输入动脉血路；每小 时监测凝血时间 1 次，调整肝素输入速率，以维持 WBPTT 或 ACT 在基础 值加 80% 范围内或 LWCT 在 20 － 30 分钟；透析结束前 1 小时停止肝素 输入。
常量肝素间歇注入法
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血
< 0.20 mmol/L
ACD-A输注速度调整 降低5 ml/hr
0.20 – 0.40 mmol/L
维持不变
0.41 – 0.50 mmol/L
增加5 ml/hr
> 0.50 mmol/L
增加10 ml/hr
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
首剂肝素 4000 IU 静脉注射，每小时监测凝血时间 1 次， WBPTT 或 ACT 小于基础值加 80% 或 LWCT 小于 20 分钟时，追加肝素 1000 ～ 2000 IU ， 30 分钟后复查凝血时间。透析期间一般追加 1 ～ 2 次肝素。
小剂量肝素化
目标是使凝血时间延长20%～50%，使 滤器凝血和高危患者的出血之间达到平 衡。
荡） 透析器预冲：透析器中留有气泡，肝素输注管
路未预冲或预冲不充分
凝血机制与抗凝机制 体外循环促进凝血 理想的抗凝剂 抗凝剂的选择
肝素 低分子肝素 枸橼酸钠抗凝
阿加曲班
甲磺酸奈莫司他
水蛭素
前列腺素类药物
抗血栓形成透析器及涂层技术
理想的抗凝剂的特点
用量小，药物作用时间短，且局限于滤器内 不影响血滤器膜的生物相容性 抗血栓作用强 出血危险小 监测简便易行，适合床边使用 长期使用无全身副反应 价格低廉 可有相应的拮抗药
反跳现象： 肝素-鱼精蛋白复合物不稳定，在血浆蛋白酶的 作用下，鱼精蛋白分解较肝素快，使肝素抗凝作 用在先，出现出血。