第二课 外科学 泌尿外科 总结 重点 笔记

泌尿、男生殖系外科检查和诊断第一节泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状一、与排尿或尿液有关的症状：先简述排尿生理，有助理解症状对诊断意义1、与排尿有关的症状1) 尿频、尿急、尿痛(尿路刺激三联征)：尿频的定义，临床意义(生理性与病理性)2) 排尿困难3) 遗尿：俗称“尿床”4) 尿失禁：分为四大类，真性尿失禁，压力性尿失禁，急迫性尿失禁，充溢性尿失禁的概念及意义5) 尿潴留：分为急性与慢性尿潴留6) 尿流中断：膀胱结石为其主要原因2、与尿液有关的症状1) 血尿：为重点内容。

根据含血量分为肉眼和镜下血尿。

一般认为离心尿每高倍视野中有2个以上红细胞有病理意义，若尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视野中有1个，也有可能异常。

不是所有红色尿液都是血尿。

注意与食物及药物使尿液变黄/红色，有些药物引起血尿，血红蛋白尿/肌红蛋白尿，月经，阴道出血，痔疮出血及前尿道病变引起的尿道滴血初始血尿、终末血尿、全程血尿的意义血块来源不同，性状亦不同2) 脓尿：概念3) 气尿：提示泌尿道与肠道相通，或由产气细菌感染所致4) 乳糜尿：概念5) 晶体尿：概念6) 少尿或无尿：概念，重点记忆二、尿道分泌物：血性、脓性、稀薄性，粘稠性分泌物的意义三、疼痛1. 肾和输尿管疼痛：2. 膀胱疼痛：3. 前列腺痛:4、睾丸痛一、性功能症状：勃起功能障碍(阳痿)、早泄的概念二、泌尿系症状与疾病的关系血尿与泌尿系肿瘤，血尿+尿路刺激三联征与感染(警惕结核)，活动后血尿与结石，排尿中断与膀胱结石，排尿困难+夜尿增多与BPH第二节泌尿、男生殖系统外科检查第一部分体检顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺。

方法：视、触、叩、听。

直肠指诊可看作一种特殊的触诊透光试验可看作一种特殊的视诊。

一．肾区的检查1．视诊立位双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。

脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。

2．触诊用双手触诊法触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。

3．叩诊左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。

肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。

4．听诊肾动脉狭窄（约40%～50）、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。

二．输尿管的检查输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。

三个压痛点为：1．上输尿管点位于腹直肌外缘平脐处。

2．中输尿管点位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。

3．下输尿管点可通过直肠或阴道进行检查。

三．膀胱的检查空虚时不易触及。

贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。

1．视诊下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。

2．触诊耻骨上区有无压痛。

如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱内肿瘤等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

3．叩诊充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。

不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。

叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。

四．外生殖器官的检查男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。

1．视诊（1）阴毛（2）阴茎（3）阴囊2．触诊透光试验如何（鞘膜积液与疝的鉴别）。

五．肛门指诊及前列腺检查1．体位：直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。

2．方法：检查前应排空尿液，必要时观察排尿过程。

（1）会阴部感觉有无异常，肛门括约肌的张力：（2）直肠壁有无硬块和触痛（3）前列腺大小、形态、硬度、活动度及有无硬结或压痛（4）精囊第二部分实验室检查1、尿液检查：1) 尿液的收集方法2) 尿三杯试验3) 尿细菌学检查4) 尿细胞学检查5) 膀胱肿瘤抗原2、肾功能检查：1) 尿比重测定2) 血肌肝和血尿素氮测定3) 内生肌酐清除率4) 肾小球滤过率和有效肾血流量测定3、前列腺液检查：4、精液检查：检查前禁欲5-7天。

正常精液的参考指标。

5、前列腺特异性抗原(PSA)：6、流式细胞仪检查：第三部分器械检查1、导尿检查2、残余尿测定3、尿道金属探条4、尿道膀胱镜检查5、经尿道输尿管肾镜检查6、尿动力学测定7、器械检查的护理第四部分影像学检查1、 B型超声检查：无创，费用低廉，主要用途：肿块性质的确定、结石和肾积水的诊断，肾移植术后并发症的鉴别、残余尿的测定及前列腺测量，多普勒超声可确定动、静脉走向，显示血管血流，对选择肾实质切开部位，诊断睾丸扭转。

显示阴茎血流，确定ED病因2、 X线检查：1) 尿路平片：2) 排泄性尿路造影：3) 逆行肾盂造影：4) 经皮肾穿刺造影：5) 膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影：6) 肾动脉造影：7) 淋巴造影8) 精道造影9) CT3、放射性核素：1) 肾图2) 肾显像3) 肾上腺皮质和髓质核素显像对肾上腺疾病的诊断4、磁共振成像瑞典卡罗林斯卡医学院10月6日决定，把2003年诺贝尔生理学或医学奖授予美国科学家保罗?劳特布尔和英国科学家彼得?曼斯菲尔德，以表彰他们在核磁共振成像技术领域的突破性成就。

5、 PETPET即正电子发射计算机断层显像仪，是继X线计算机体层成像（CT）和核磁共振（MRI）之后应用于临床的一种新型影像技术，是深入研究活体组织器官正常及疾病状态下生理、生化活动变化的重要工具。

PET能在分子水平上对人体进行医学显像，能对肿瘤、冠心病和脑部疾病三种威胁人类健康的最主要杀手实现早期诊断。

泌尿、男生殖系统先天性畸形第一节肾及输尿管的先天性畸形一、肾及输尿管重复畸形重复肾是指有共同被膜，但有一浅分隔沟，有各自肾盂﹑输尿管及血管的先天性肾脏畸形。

资料表明，此病发痌率约占泌尿外科住院病人的0.16%~0.7%，女性发病率高于男性。

1、病因在胚胎期，午非管上如同时发出两个输尿原基，或由一个原基分辚两个原基，到胎儿后期即发展成重复肾和重复输尿管。

2、病理重复肾上肾段的肾盂及输尿管多并发发育不良﹑功能差或积水甚至感染，不完全性输尿管畸形的输尿管呈Y形，其汇合处可位于输尿管任何部位，常并发输尿管反流。

完全性畸形时，两根输尿管分别引流两个肾盂的尿液。

3、诊断：1）临床表现：一般无明显症状，若重复肾的上半肾有结石，感染时可有腰痛﹑不适﹑血尿等症状，若开口于外阴前庭﹑阴道等处，患者从小就有遗尿及正常排尿情况，对此类患者要注意检查有否异位开口。

2）膀胱镜检查：膀胱镜检可发现膀胱内病侧有两个以上的输尿管开口，诊断即可成立。

3）特殊检查：IVU检查有重要诊断价值，大部分病人可由此检查明确诊断，逆行性肾盂造影可清楚显示病变情况，B超及肾CT扫描对诊断亦有帮肋。

4、治疗1）无症状者无需治疗。

2）有合并症者作上段病肾切除。

3）有尿失禁者将异常之输尿管移植于膀胱内。

二、蹄铁形肾两侧肾的下极或上极在身体中线融合形成蹄铁形。

1、病因在胚胎早期两侧肾脏的生肾组织细胞，在两脐动脉之间被挤压而融合的结果。

2、病理蹄铁肾的融合部分大都在下极，构成峡部为肾实质及结缔组织所构成。

其位于腹主动脉及下腔静脉之前及其分叉之稍上，两肾因受下极融合的制约使之不能进行正常旋转。

3、诊断：1）临床表现：临床上表现为三项症状，即脐部隐痛及包块，胃肠功能紊乱，泌尿系症状如感染.结石.积水等。

2）开口于外阴前庭﹑阴道等处，患者从小就有遗尿及正常排尿情况，对此类患者要注意检查有否异位开口。

3）腹部平片：可显示峡部阴影或结石，静脉或逆行性肾盂造影对诊断本病有重大意义，可见两肾下极靠拢及肾轴向内下倾斜，输尿管在肾盂及峡部前方，常有肾积水征象，膀胱造影可发现有反流。

4） CT：显示出肾上或下极的融合部，肾门位于前方，B超及肾核素扫描均有定诊断价值。

4、鉴别诊断由于一侧肾功能较差或技术因素未显影，往往将显影侧误诊为肾转位不全，仔细分析病史，辅以其他检查当可避免。

5、治疗1）本病肾功能常无异常，若无合并症，无需特别治疗。

手术治疗主要针对并发症而施行，对肾积水如为输尿管反流者可行输尿管膀胱吻合术，有狭窄者行肾盂成形术。

2）峡部切除对缓解腰部疼痛及消化道症状有一定效果，但目前持谨慎态度。

对一侧有恶性肿瘤.脓肾.严重积水.严重感染或导致高血压病者，可行经腹病侧蹄铁肾切除加对侧肾位置固定术。

三、异位肾1、病因异常血管阻碍胚胎期肾脏上升至正常位置，是发生先天性异位肾的主要原因。

2、病理异位肾大多发育较差，输尿管较短，常伴有旋转不良。

单侧居多，偶有双侧。

少数异位肾横过中线，移位至对侧。

3、诊断：1）临床表现：病人多无症状。

当异位肾并发感染、结石时，出现局部疼痛、尿频、脓尿等症状，盆腔内异位肾压迫邻近器官如直肠、子宫等，而引起相应的症状。

偶因腹部触及包块，而误诊为闲尾炎、回盲部肿瘤或结核、卵巢囊肿等疾病。

2）排泄性尿路造影可明确显示肾盂的位置，逆行性肾盂造影了解输尿管的走向，对横过中线移位至对侧的异位肾的诊断有价值。

CT、B超及肾核素扫描均有定位诊断价值。

4、治疗1）如无症状或压迫症状不明显，无需特殊处理。

2）并发感染，可使用抗茵药物，并发重度肾积水或积脓时，则需手术。

四、输尿管膨出五、囊性肾病变肾囊肿性疾病(cystic disease of the kidney)是由多种原因引起的一大组肾内不同部位出现单个或多个囊肿的疾病。

可分为七大类：1、肾皮质囊肿，包括单纯性肾囊肿。

2、多囊肾，包括常染色体显性遗传性多囊肾和常染色体隐性遗传性多囊肾。

3、肾髓质囊性病变，包括海绵肾和髓质囊性复合性病变； 4. 肾发育异常，包括多房性肾囊性变和肾囊性发育异常伴下尿路梗阻。

5. 遗传综合征中的肾囊肿，包括Meckel 综合征、zellwe—ger脑肝肾综合征和Lindau病。

6. 肾实质外肾囊肿。

7. 其他肾实质囊肿，如获得性肾囊肿。

其中以单纯性肾囊肿和多囊肾最为常见。

（一）单纯性肾囊肿1、病因单纯性肾囊肿(cyst ofthc kidney)病因尚未完全阐明，可能与先天性发育异常及老年退行性改变有直接关系。

囊肿起源于肾小管，病变起始为肾小管上皮细胞增生而形成肾小管壁囊状扩大或微小突出，其内积聚肾小球滤过液或上皮分泌液，与肾小管相通。

最终囊壁内及其邻近的细胞外基质重组，形成有液体积聚的独立囊，不再与肾小管相通。

2、病理囊肿多发生于肾实质的近表面处，在肾包膜下逐渐长大，除少数破裂外，并不与肾盏、肾盂相交通。

一般为单侧和单发，但也有多发或多极性者，双侧发生很少见。

囊肿大小不一，囊壁厚约1—2mm，衬以单层扁平上皮。

其含液量由数毫升至数干毫升，囊液为透明浆液。

约5％为血性液体，由囊内出血或恶变所致。

3、诊断1) 临床表现：任何年龄均可发生，但2／3以上见于60岁以上者。

小囊肿多无症状。

囊肿较大时可出现患侧腰部胀满感，并有轻度恶心及呕吐等消化道症状。

有时腹部可触摸到包块。

一般不引起血尿，偶尔囊肿压迫邻近肾实质可产生镜下血尿。