完整版糖尿病调查问卷
(完整版)糖尿病知识调查问卷
糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。
问卷编号：样本来源：一、个人基本情况1、性别1）男2）女2、年龄：________3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11)个体12）自由职业者13）其他4、学历: 1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上5、民族: 1）汉族2）其他6、婚姻状况: 1）未婚2）已婚7、家庭年人均收入:1）≤1000元2）1000~3000元3）3000~5000元4）5000~9999元5）≥10000元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是如是，第一次诊断的时间年月诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/ mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否2）是诊断分型1）1型2）2型3）不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1）否2）是3）不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？1）无2）有22、家中有无亲人因患高血压去世吗？1）无2）有四糖尿病的基本知识1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A 可以B 不可以C 不知道4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？A 缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯C 吸烟、酗酒 D以上都是5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？A 有糖尿病家族史B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C 高血压患者、有高血脂症者D 以上都是6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能10. 您知道糖尿病有几种类型？A 不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的：A 动物内脏B 蔬菜和水果C 富含淀粉的食物D 过咸的食物12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：__________、____________、____________、____________。
糖尿病的随访调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者：您好！为了更好地了解糖尿病患者的病情变化、治疗效果及生活质量，提高糖尿病的防治水平，我们特制定此随访调查问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，方便后续联系）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：（请填写周岁）4. 居住地：（请填写详细地址）5. 糖尿病确诊时间：（请填写确诊糖尿病的年份）6. 糖尿病类型：□ 1型糖尿病□ 2型糖尿病□ 其他二、病情状况7. 请问您目前的血糖控制情况如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，血糖稳定在正常范围内□ 一般，血糖波动较大□ 较差，血糖经常偏高或偏低□ 不清楚8. 请问您目前是否正在服用药物治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在服用□ 否，未服用□ 不确定9. 请问您目前是否正在使用胰岛素治疗糖尿病？（请选择最符合的选项）□ 是，目前正在使用□ 否，未使用□ 不确定10. 请问您目前是否在遵循糖尿病饮食指南？（请选择最符合的选项）□ 是，严格按照饮食指南进行□ 否，偶尔遵循□ 不清楚11. 请问您目前是否定期进行运动？（请选择最符合的选项）□ 是，每周至少进行3次运动□ 否，偶尔运动□ 不运动三、并发症及治疗12. 您目前是否患有以下并发症？（可多选）□ 糖尿病足□ 视网膜病变□ 肾脏病变□ 心血管病变□ 其他（请说明）13. 请问您目前针对并发症的治疗情况如何？（请选择最符合的选项）□ 正在接受治疗，病情有所改善□ 正在接受治疗，病情无变化□ 没有接受治疗四、心理状况及生活质量14. 请问您在糖尿病治疗过程中是否感到焦虑、抑郁或压力？（请选择最符合的选项）□ 是，经常感到焦虑、抑郁或压力□ 否，偶尔感到焦虑、抑郁或压力□ 不清楚15. 请问您目前的生活质量如何？（请选择最符合的选项）□ 很好，与患病前无明显差别□ 一般，受到一定影响□ 较差，受到严重影响五、其他16. 请问您对糖尿病的防治有何建议？（请简要说明）感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____________________填写日期：____________________备注：请您在填写问卷时，如有不清楚的问题，请咨询相关人员。
糖尿病防治知识调查问卷
糖尿病防治知识调查问卷
姓名：年龄：评分：
1、今天是什么日
A、高血压日
B、糖尿病日
C、精神病日
2、你认为糖尿病会遗传吗
A、会
B、不会
C、不清楚
3、糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病,其共同主要标志是
A、多饮、多尿、多食、消瘦
B、乏力
C、消瘦
D、高血糖
4、反映近两三个月糖尿病控制情况最理想的指标为
A、空腹血糖
B、餐后血糖
C、尿糖
D、糖化血红蛋白
5、正常人的空腹血糖值范围是
A、至L
B、至L
C、至L
D、至L
6、下列哪项运动不适合糖尿病患者
A、散步
B、慢跑
C、打太极拳
D、举重
7、下列哪项食物升高血糖的速度最快
A、西兰花
B、粥
C、面包
D、烤肉
8、糖尿病患者运动的黄金时段是
A、晨起锻炼
B、餐后1小时
C、餐前1小时
D、睡前
9、以下哪项是糖尿病心脑血管并发症主要危险因素
A、高血糖、高血脂、高尿酸
B、高血糖、高血压、高尿酸
C、高血糖、高血脂、高血压
10、以下哪项不是糖尿病患者运动疗法的作用
A、降低血糖,有助于血糖达标
B、减肥,有助于降低血脂
C、增强体质,治愈并发症
D、强身健体,提高免疫力。
患者糖尿病预防认知调查表
患者糖尿病预防认知调查表
请回答以下问题，以帮助我们了解您对于糖尿病预防的认知程度。
1. 您是否知道糖尿病是一种慢性疾病，其主要特征为血糖水平
异常升高？
- [ ] 是
- [ ] 否
2. 您是否知道糖尿病的主要类型包括1型糖尿病和2型糖尿病？
- [ ] 是
- [ ] 否
3. 您是否了解糖尿病的主要风险因素？
- [ ] 是
- [ ] 否
4. 您是否知道饮食惯对于糖尿病的预防和治疗至关重要？
- [ ] 是
- [ ] 否
5. 您是否知道适量的体育锻炼可以降低患糖尿病的风险？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 您是否知道控制体重对于预防和管理糖尿病至关重要？
- [ ] 是
- [ ] 否
7. 您是否知道糖尿病患者在日常生活中需要监控血糖水平？- [ ] 是
- [ ] 否
8. 您是否了解糖尿病的并发症，如心血管疾病、肾脏病变等？- [ ] 是
- [ ] 否
9. 您是否知道定期检查对于早期发现和控制糖尿病非常重要？- [ ] 是
- [ ] 否
10. 您是否知道遵循医生的建议和药物治疗对于糖尿病患者的管理至关重要？
- [ ] 是
- [ ] 否
请在以上问题的空白处打勾，以表示您对于这些内容的认知程度。
感谢您的参与！。
世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病问卷(五套全)
P R O J E C THOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷（一）注：请把您认为正确的答案在问题后面相应的方框（□）内标出。
如果您认为答案是对的，就在第一方框（□）内划线；认为答案是错的，在第二方框（□）内划线。
是否例：只要血糖降至正常就可以停药了□□1．吃过多的糖或甜食是导致糖尿病的一个原因□□2．糖尿病通常是由于体内缺乏有效的胰岛素所致□□3．糖尿病是由于肾脏不能将糖从尿中排出而致□□4．肾脏可制造胰岛素□□5．未经治疗的糖尿病患者，其血糖通常是升高的□□6．如果我得了糖尿病，我的孩子得糖尿病的机会就高一些□□7．糖尿病能被治愈□□8．空腹血糖达到11.6m mol/L，说明血糖已很高□□9．尿检是检查糖尿病的最好方法□□10．规律运动会增加胰岛素或其他降糖药的用量□□11．糖尿病患者每次到医院随诊或定期检查时，都应测一下血压□□12．胰岛素反应（低血糖）是由于食物吃得过多引起□□13．糖尿病患者应每年做一次眼底检查□□14．糖尿病常导致循环功能不好□□15．糖尿病患者的伤口（割伤、擦伤）愈合较慢□□16．糖尿病患者剪趾甲时，需特别小心□□17．糖尿病患者应该用碘和酒精清洁□□18．糖尿病患者应尽量少吃罐头食品□□19．糖尿病会损害我的肾脏□□20．糖尿病会使手、手指及足部失去知觉□□21．颤抖和出汗是高血糖的表现□□22．尿频和烦渴是低血糖的表现□□23．糖尿病患者穿紧的弹力袜也无妨□□24．糖尿病患者的饮食大都是一些特殊食品□□25．2型糖尿病病人不需用胰岛素□□26．使用胰岛素会“上瘾”□□27．进行血糖自我监测对控制糖尿病意义不大□□28．糖尿病患者不能吃水果和□□29．标明为纯中药制剂的降糖药可以放心服用□□30．糖尿病患者不需戒烟□□P R O J E C THOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷(一)答案1.否 6.是11.是16.是21.否26.否2.是7.否12.否17.否22.否27.否3.否8.是13.是18.是23.否28.否4.否9.否14.是19.是24.否29.否5.是10.否15.是20.是25.否30.否P R O J E C THOPE世界健康基金会中国糖尿病教育项目糖尿病知识问卷（二）注：请把您认为正确的答案在问题后面相应的方框（□）内标出。
糖尿病调查问卷
糖尿病病人住院调查问卷姓名性别年龄文化程度联系电话1.您的糖尿病病程有多长？A 病程1年以内 B.病程5年以内C.病程10年以内D.病程10年以上2.既往有无其他慢性病史，如高血压、冠心病、肾病等？A．有，是B．无3.您的职业是4.您既往是否使用胰岛素？目前降糖方案是什么？A．是，目前仍使用胰岛素。
目前使用胰岛素为B．是，目前口服药物治疗。
C．否，目前仍口服药物治疗。
D．否，目前未服用任何药物。
5.您是否愿意使用胰岛素治疗？A．愿意 B.不愿意。
6.您不愿使用胰岛素的原因是什么？A.胰岛素有依耐性B.胰岛素注射部位疼痛C.总体费用太贵D.胰岛素注射不方便E.其他7.您一周查几次血糖？A.从不检查B.偶尔检查C.一周抽一天检查D.一周2~3天检查餐前及餐后血糖E.一周3天以上均检查8. 最近一次糖化血红蛋白是多少？A.<=6.5%B.6.5%~7.0%C.7%~8%D.8%~9%E.>=9%9.您是否每3月查一次糖化血红蛋白？A.是B.否10.您是否监测空腹及餐后血糖？A.从不监测B.只测空腹血糖，血糖范围为C.只测餐后血糖，血糖范围为D.空腹及餐后血糖均监测，血糖范围为11.您是否购买降糖保健品？A.是B.否12.您是否自己根据血糖监测结果自己调控血糖？A.是B.否13.在治疗过程中，是否出现以下情况？A．在血糖控制差时刻意少吃或不吃食物，血糖控制较好时放松饮食控制B.忘记吃药或注射胰岛素C在感觉症状改善或血糖控制较好时自行减药或停药。
D.其他。
(完整版)糖尿病患者知识调查问卷
糖尿病调查问卷方向一：大众对糖尿病的自我认知和重视程度1、您对糖尿病的了解程度是：□非常了解□了解□了解一点□了解很少□根本不了解2、您认为糖尿病：□很可怕，要终身治疗□多发病，不要紧□不清楚3、你认为糖尿病会遗传吗？□会□不会□不清楚4、您多长时间会检测一次血糖？□ 1年□半年□经常性□从不检测5、日常生活中您有以下状况吗？（可多选）□肥胖，患有高血压高血脂□易渴，喝水多、尿多、不明原因消瘦□反复皮肤感染、疮疡不易愈合□视力模糊□双手或双足对称性麻木疼痛□都没有6、孕妇易患糖尿病，高龄妈妈易生糖宝宝，您认为对吗？□对□不对□不清楚7、如果您知道自己的血糖值超过正常，您会重视并采取有效措施吗？□会□不会□不知道8、您的家人或朋友中是否有糖尿病人？□有□没有(以下题目为糖尿病患者作答)方向二：糖尿病患者对自身疾病的认知程度和主要困惑：1、您认为以下哪种方法最适宜治疗糖尿病？□饮食治疗□药物治疗□心理治疗□运动治疗2、您相信有彻底根治糖尿病的药物吗？□相信□不相信□不知道3、您相信无糖食品或降糖保健品可以根本改变糖尿病人的健康状况吗？□相信□不相信□不知道4、糖尿病人仅仅无糖是不够的，仅仅依赖药物也是不行的，您是否认同？□认同□不认同□不知道5、您相信糖尿病人通过特殊的饮食治疗方法，可以象正常人一样健康长寿吗？□相信□不相信□不知道6、糖尿病人的困惑有哪些？（可多选）□不敢吃，身体越来越差□药物副作用大，又不能有效控制血糖稳定□缺乏真正有效的专用饮食治疗食品□感觉并发症无法避免□其他7、您是否因为患上糖尿病而失去对生活的信心？□是□不是□有一点8、您有没有因为患有糖尿病而受到外界的歧视或家人的嫌弃？□有□没有□有一点方向三：糖尿病患者对最新治疗手段的认知及接受程度：1、如果有比较好的糖尿病治疗手段，您愿意每月投入的开销是多少？□ 300元以下□ 300元-500元□ 500元以上□只要有效，不在乎开销2、您对自己目前药物治疗的效果及生活状态满意吗？□满意□不满意□被动接受3、您日常生活中是否关心糖尿病最新的治疗方法及科技成果？□关心□不关心□无所谓4、您一般通过什么渠道了解糖尿病的治疗信息？（可多选）□电视□电台□报纸□杂志□网络□医生□其它5、如果有一款糖尿病人饮食治疗的专用产品，可以达到养生治糖、增强体质的效果，您会购买吗？□会□不会□问医生6、对于一款治疗糖尿病的药物您最关心它的：□价格□疗效□副作用□疗程□是否方便购买。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷
姓名性别年龄职业学历
（请在调查项目后打钩或填空）
1、您知晓“糖尿病”吗？
知晓大概知晓不知晓
2、您的主要症状有：
多尿多饮多食消瘦其他
3、您空腹血糖值mmol/L、糖化血红蛋白值%
4、您的体重Ｋg、身高cm、腰围cm
5、您的血压/mmHg、甘油三脂（TG）mmol/L、低密度脂蛋白（HDL-C）mmol/L
6、您的家族中有人患有该病吗？
祖（外祖）父母父母兄妹
7、生活方式：
（1）吸烟：否、吸（每日支）
（2）饮酒：否、饮（每日两）
（3）饮食：高脂饮食高蛋白饮食高糖（淀粉）饮食其他
（4）有氧运动（如游泳、快走、慢跑等）：
每日一次每次30分钟每周3次以上每次30分钟很少运动（5）生活规律生活紧张睡眠充足失眠压力大
8、您是否合并有以下脏器病变：
肾足眼心脏脑皮肤感染脂肪肝其他无9、治疗过程中您进行血糖监测吗？
每日4－7次每周4－7次每月2－4次每月1次其他
10、您遵医嘱控制饮食、合理分配饮食吗？
是还行否
11、您的用药情况：
注射胰岛素口服药物（请写出药物名称）：
12、您有血糖监测日记吗？
有没有
13、您每次去医院看病时带血糖监测日记吗？
是否
14、门诊或住院时接受过医护人员相关健康知识宣教吗？
有没有
15、对于您的不良生活方式您在以后的生活中注意矫正并遵循健康生活方式吗？
是尽量否
16、有过低血糖并能及时采取措施吗？
是否
长治市二院防保科内分泌内科。
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糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查
一、基本信息
1、您的年龄：
2、您的职业:
3、您的性别：
A男B女
4、您的文化程度
A小学及以下B初中C高中D大学及以上
5、您的居住城市
A城市B城乡结合部C农村
6、您的医保形式（可以多选）
A干部保健B省医保C市医保D新农合E居民医保F商业医保
G无H其他
7、您的家庭年收入
A＞20万元B 10万元-20万元C5万元-10 7J元D2万元-5万元E ＜2万元
、自己监测血糖的频率8.
A每周B每个月C3个月D半年E…年F -年以上G基本没有监测
9、您的血糖处于（可以多选）
A 空腹血糖 3.9-6.0nimol/L
B 空腹血糖6.1-6.9iimiol/L
C 空腹血糖＞7.0minoL'L D餐后2小时血糖＜7.Snmiol/L E餐后2小时血糖7.8-ll.lnmioLT
F餐后2小时血糖＞U.lmmoLL G都不知道
10、您是否被确诊为糖尿病
A是B否C不知道
11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）
A医院B家庭C社区D电视E网络F书籍G其他
二、糖尿病危险因素认知
1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素
A年龄>40岁B年龄>50岁C年龄>60岁D不知道
2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素
A3.9nimoVL-6.0 nmioLL B 6.1 inmol-L -7.0 liunoLL C 7.0 nrnioLL 以上 D 不知道
3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素
不知道 D 以上Cll.l nmiol'L B 7.8 mmol/L -11.1 inmoL'L A6.0 inmol'L -7.0 inmoL'L
4、男性腰圉多少是2型糖尿病的危险因素
A80cm-S9cm B >90cm C > 95cm D 不知道
5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险闵素
A70cm-79cm B >80cm C > 85cm D 不知道
6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素
A静坐的生活方式B规郝运动生活方式C无规律运动生活方式D不知道
7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险閃素
A3kg-4kg B>4kg C >4.5kg D 不知道
8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）
A血压过高B血脂异常C血糖过低D不知道
9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选〉
A动脉粥样破化性心脑血管疾病B多裂卵巢综合征者
C有-过性类固醇糖尿病病史者D不知道
10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）
长期接受抗抑郁症药物治疗者B 长期接受抗精神病药物者A
C正在接受调脂治疗D不知道
三、健康信念
1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素
A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同
2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素
A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素
A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同4、良好的生汕•力式能避免或减少糖尿病的发生
A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同
5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病
A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同
6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素
A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同
型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素2、一级亲属中有7.
A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同
8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素
A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同
9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素
A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同
10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的
A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同
四、健康行为
1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？
A会B不确定C不会
2、请问您能做到定时定量吃饭吗？
A能B不确定C不能
3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?
A能B不确定C不能
汤匙）吗？ 3 （约25g、请问您能做到每日食用油总量不超过4.
A能B不确定C不能
5、请问您能做到每日食盐量不超过6g （约1啤酒瓶盖）吗？
A能B不确定C不能
6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安拙日常饮食吗？、
A会B不确定C不会
7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？
A能B不确定C不能
8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？
A会B不确定C不会
9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？
A会B不确定C不会
10、请问您能保证充足的睡眠吗？
A能B不确定C不能
11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？
不会C 不确定B 会A
12、请问您会定期体检吗？
A会B不确定C不会
13、请问您会主动参加医院或社区举办的箱尿病健康讲座吗？
A会B不确定C不会
14、请问您会主动找医护人员咨询有关循尿病预防的信息吗？
A会B不确定C不会
15、请问您会通过上网或査阅专业书籍来获取糖尿病和关知识吗？
A会B不确定C不会
16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿盘接受医务人员的定期跟踪随访吗？A愿意B不确定C不愿意。