乙型病毒性肝炎的发病机制
乙型肝炎“疫湿-体质-免疫”病因病机论
滞 ， 阻气 机 ， 易 气不 行则 湿 不化 ， 其体 胶着 难 解 ， 起病 故 隐缓 ， 病程 长 ， 复发作 ， 缠绵 难 愈 。 反 或 由上 可见 ， Ｂ Ｈ Ｖ具 有属 阴 、 阳 、 伤 困脾 、 浊 、 重 黏滞 之 “ ” 性 。 由于 Ｈ Ｖ具 有传 染性 ， 又不 是来 势 凶 湿 特 Ｂ 但 猛 的疠 气 ， 以用 “ ” 概 括 。因此 ， Ｂ 可 疫 来 Ｈ Ｖ按 中医属性 可 以用 “ 湿 ” 冠 名 …。 际上 ， 不少 医者 在 临床上 疫 来 实 有
机体 阳气与 之抗 争 ， 故易 伤 阳气 。脾 主 运化水 液 ， 喜 性 燥 而恶 湿 ， 外感 湿 邪 （ Ｂ ， 故 Ｈ Ｖ） 常易 困脾 ， 致脾 阳不 振 ， 运化 无权 ， 而使 水 湿 内生 、 聚。 温热 论 ・ 感温 热 从 停 《 外
篇》 “ 谓 湿胜 则 阳微 ” 《 问 ・ 元 正纪 大论 》 出 “ ，素 六 指 湿
述 与 乙肝 的症 状 如 出一 辙 。 邪为 患 ， 湿 易呈 现分 泌物及 垢、 眵多 ， 滞大 肠之 大便 溏 泄 ， 浊下 注之 小便 改变 湿 湿 （ 乙肝 肾损 害小 便 有蛋 白 、红细 胞 等 ） 、妇女 白带 多而 湿性 黏滞 ， 是 指症 状 的黏滞 性 ： Ｖ入侵 人体 ， 一 ＨＢ
特别 注 重 Ｈ Ｖ的疫 湿特 性 ， Ｂ 进行 了相关 探讨 。如 吴行
湿 为重 浊有 质 之邪 ， 阴 ， 性黏 腻 、 滞 、 漫 ， 属 其 停 弥 其 侵人 体多 隐缓 不觉 ， 致 多种 病变 。 导 乙肝 病毒 （ Ｂ Ｈ Ｖ）
之疫 湿 ， 重浊 之邪 ， 属 阴邪 ， 为 亦 隐侵 人 体 。阴邪 侵 人 ，
乙型病毒肝炎临床治疗
乙型病毒肝炎的临床治疗研究[摘要] 乙肝是一种严重危害人类健康的传染性疾病，也是我国当前流行最为广泛、危害性最严重的一种传染病。
据调查，全世界约有3.5亿慢性乙肝携带者，其中25%的人有很大可能死于乙肝或其相关并发症。
实际上，全球范围内，每年约有一百万人死于hbv 感染，乙肝已成为排名第九的致死疾病。
乙肝具有传播快、不易察觉、影响范围广等特点，由于目前医学上对慢性乙型肝炎的抗病毒治疗还没有有效根治的治疗方法，因此研制有效治疗药物及临床治疗方法显得尤为重要。
本文先阐述了乙型肝炎的分类、发病原理等基础知识，然后通过临床诊断、治疗目标等展开探讨，研究目前乙型肝炎的治疗方法手段，并提出一些治疗上的合理化建议，旨在为乙型肝炎的临床治疗提供第一手资料，早日攻克这一医学难题。
[关键字] 乙型肝炎；发病机制；治疗现状；治疗方法1乙型肝炎的发病机制乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（hbv）引起的，它以肝脏炎性病变为主要特征，治疗不及时，可造成其他器官损害的一种传染病。
乙型肝炎广泛流行于世界各国，儿童和青壮年都是易发人群，少数患者甚至转化为肝硬化或肝癌。
乙型病毒性肝炎没有固定的流行期，一年四季中均可发病，但多属属于散发类型。
调查研究表明，近年来我国乙肝发病率呈明显上升趋势。
乙型肝炎的传播速度快、影响范围广，其主要传播途径包括母婴传播、性接触传播、带病毒器官移植传播、针头注射品传播以及其他密切接触。
笔者认为，乙型肝炎的这种传播特点是由其发病机制决定的。
具体来说，人体肝细胞受乙肝病毒入侵后，乙肝病毒本身并不直接引起肝细胞病变，而是进一步利用肝细胞摄取养料，提供其赖以生存的资源，然后迅速在肝细胞内复制。
病毒复制的乙肝表面抗原、乙肝e抗原和乙肝核心抗原都释放在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应。
这种在肝细胞膜上发生的抗原抗体反应可造成肝细胞的损伤和破坏，从而产生一系列临床症状。
2我国乙型肝炎的治疗现状慢性乙型肝炎的治疗目标主要有一下几方面：第一，有效缓解症状，减轻患者痛苦；第二，抑制或清除肝脏内病毒复制；第三，减轻肝脏炎症坏死、抗纤维化；第四，改善预后，阻止病情进展；第五，延长生存期，保证正常生活，提高患者的生活质量。
乙肝的病因治疗与预防
乙肝的病因治疗与预防乙型肝炎，即乙型病毒性肝炎，是由乙型肝炎病毒引起的（HBV）全身性传染病主要由肝损伤引起。
其传播方式主要包括母婴传播、血液、体液传播和性传播。
乙肝病毒可能存在于乙肝患者的血液、精液、唾液和牛奶中，但血液中乙肝病毒含量最高，唾液含量很低，所以一起吃饭一般不会导致乙肝传播，但如果乙肝病毒复制活跃，患者有口腔溃疡、牙龈出血等，一起吃饭传播乙肝的风险就会增加。
但没有必要过度恐慌，因为乙肝疫苗接种是预防乙肝的可靠方法，乙肝疫苗可以刺激人体产生乙肝表面抗体，从而保护身体不被乙肝病毒感染。
因此，如果家庭等密切接触者患有乙肝，建议检查乙肝两半。
如果乙肝表面抗体阳性，则表明您对乙肝病毒免疫，感染风险极低；如果乙肝表面抗体阴性，建议及时注射乙肝疫苗，防止感染。
因此，乙肝主要通过母婴传播、血液、体液传播和性传播。
一般来说，一起吃饭不会感染乙肝，但建议尽快接种乙肝疫苗，以防止乙肝病毒感染。
感染乙型肝炎病毒不可避免地会引起身体免疫反应，从而产生不同的血清免疫标志物，目前认为乙型肝炎的发病机制与身体的免疫反应密切相关，特别是细胞免疫反应，身体的年龄特征决定了身体免疫系统的成熟度，婴儿免疫系统处于发展过程中，此时病毒清除能力差，免疫容易慢性，成人免疫系统发育完整，短期内容易免疫清除，因此表现为急性乙型肝炎，当身体免疫功能低，免疫耐受性不完全时，HBV 当基因突变逃避免疫清除时，也会导致慢性肝炎。
当身体处于超敏反应、大量抗原抗体复合物产生和激活休息系统时，在大量炎症因素的参与下，可导致大量肝细胞坏死，即重型肝炎。
乙型肝炎病毒主要侵犯肝细胞，在肝细胞内定居复制，因此乙型肝炎患者常表现为肝功能异常，乙型肝炎肝损伤主要由免疫复合物引起，如急性乙型肝炎可导致血清病变，由于免疫复合物沉积在血管壁和关节腔滑膜，激活补充，慢性乙型肝炎循环免疫复合物沉积在血管壁，导致膜肾小球肾炎伴肾综合征，临床称为肝肾综合征。
乙型肝炎的早期症状一般表现为食欲不振、全身疲劳、厌倦油腻食物、恶心、肝痛、黄疸（巩膜、皮肤黄染）、肝肿胀（充实）伴有压痛、敲击痛、肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张或肝病面部，部分病例伴有脾肿胀。
《乙型病毒性肝炎》课件
病毒传播途径
血液传播
血液暴露或血液制品的接触，如输血、注射 毒品等。
性传播
性行为中的直接接触传播，包括性交、口交 和肛交。
母婴传播
感染的孕妇将病毒传给胎儿，或通过乳汁、 分娩过程传播。
医疗操作传播
不洁的医疗器械或手术操作引起的传播。
肝炎病毒检测方法
1
病毒基因标志物
2
通过检测病毒的基因标志物来确认是
否感染乙型肝炎病毒。
3
血清学标志物
通过检测血液中的相关标志物来诊断 乙型肝炎病毒感染。
病毒学检测
直接检测体液或组织中的病毒颗粒。
乙型肝炎疫苗
疫苗种类
乙型肝炎疫苗有疫苗接种时间
一般情况下，乙型肝炎疫苗需 要在出生后尽早接种，按照指 定时间和剂量进行接种。
预防和控制乙型肝炎的措施
个人注意事项
• 避免接触感染源 • 保持个人卫生 • 接种疫苗 • 维持健康生活方式
医疗防护措施
公共卫生措施
• 切实做好医疗机构感 染控制
• 使用一次性注射器和手套 • 遵循规范的操作程序
• 加强宣传教育 • 监测流行病学 • 完善疫苗接种制度 • 加强监管和协调
结语
乙型病毒性肝炎对人体健康造成严重威胁，预防和治疗的重要性不可忽视。 只有加强预防意识，做到个人防护、医疗防护和公共卫生控制，才能有效控 制乙型病毒性肝炎的传播。
《乙型病毒性肝炎》PPT 课件
乙型病毒性肝炎是一种常见的病毒性肝炎，本课件将为您介绍乙型病毒性肝 炎的定义、感染途径、病毒传播途径、肝炎病毒检测方法、乙型肝炎疫苗、 治疗方法以及预防和控制乙型肝炎的措施。
什么是乙型病毒性肝炎？
乙型病毒性肝炎指的是由乙型肝炎病毒感染引起的肝脏炎症。这种疾病可以通过血液、母婴、性传播、 医疗操作和日常生活接触传播。其症状表现包括恶心、呕吐、乏力、食欲减退和黄疸等。
乙肝相关知识巫刚讲课文档
在严重的肝损害病例中，机体免疫系统甚 至将没有被HBV侵犯的肝细胞也一同杀死，这 也说明自身免疫反应在乙肝炎的发病机制中有 重要意义。
第3页，共39页。
概述 免疫功能正常者，机体对感染HBV的肝细 胞发生一系列的免疫反应，随着病毒被逐步消 除，逐渐痊愈。这正是我国有45%以上的人曾 经感染过乙肝病毒，但最终大部分人体内已经 没有乙肝病毒残留的原因。
体依赖性细胞毒也可破坏肝细胞。肝内的各种细胞在
被激活后可产生IL-2、IL-6、TNF-а等细胞因子，对
肝造成损伤。 近年来细胞调亡在慢性乙型病毒性肝炎的发病机
制中受到重视。
第37页，共39页。
十四、慢性乙肝的抗病毒治疗
1、适应症： 1）、肝功异常：转氨酶升高2-5倍 2）、大三阳：HBV-DNA ≧105以上
哪些人群不应接种乙肝疫苗？
2、对乙肝患者及乙肝病毒携带者都无效 无论打多少支乙肝疫苗，都不会产生相应的 保护性抗体
第36页，共39页。
十三.乙肝的发病机制
HBV感染后主要通过机体对病毒的免疫应答而导致
肝细胞的损害。肝细胞被病毒感染后，细胞膜的抗原
性发生改变，同时由于TH细胞不断激活或抑制性T细 胞功能降低而使自身反应性B细胞激活，导致产生针 对肝特异性蛋白和肝细胞膜抗原的自身抗体，通过抗
年。且在相关研究中也表明，乙肝疫苗的免疫持久性
有15年之久。
第32页，共39页。
乙肝疫苗复种在什么时间？
具体情况应作具体分析 例如，一次全国乙肝疫苗接种率调查表
明，我国全程合格接种率仅为28.4%，73.6% 为非全程接种。非全程接种的儿童可能无乙肝 抗体或抗体滴度较低，对此类儿童应检测乙肝 抗体，如抗体未产生或已消失，则应及时复 种。
乙肝基础知识培训
乙肝可感染所有年龄段的人群，但以青少年和成 年人为主。男性发病率高于女性，农村发病率高 于城市。
传播途径
乙肝主要通过血液传播、母婴传播和性接触传播 。其中，血液传播是最主要的传播途径，包括输 血、手术、注射、针刺等。
临床表现及分型
急性乙肝
病程在半年以内，临床表现为乏 力、食欲减退、恶心、呕吐、腹 胀、肝区疼痛等症状。部分患者
本次培训内容回顾
乙肝基础知识
详细介绍了乙型肝炎病毒的生物学特性、传播途径、感染过程以及 慢性乙型病毒性肝炎的临床表现、诊断和治疗等方面的知识。
乙肝疫苗接种
重点强调了乙肝疫苗接种的重要性和接种程序，提醒广大人群积极 接种乙肝疫苗，以预防乙肝病毒感染。
乙肝患者管理
针对慢性乙型病毒性肝炎患者的日常管理进行了详细讲解，包括定期 监测、规范治疗、生活调整等方面的内容。
疗方案。
病毒复制活跃程度
结合乙肝病毒DNA定量检测结 果，判断病毒复制活跃程度， 以指导抗病毒治疗。
肝功能状况
根据患者肝功能状况，选择适 当的保肝药物，促进肝细胞修 复和再生。
个体差异
考虑患者的年龄、性别、合并 症等因素，制定个体化的治疗
方案。
并发症预防与处理策略
肝硬化预防
积极控制乙肝病情，减少肝细胞损伤，以预防肝 硬化的发生。
肝组织活检
肝组织活检是诊断肝脏疾病的金标准，可以直观观察肝细胞病变程度和 纤维化进展，对于评估病情和制定治疗方案具有重要意义。
抗病毒治疗策略及药物选择
干扰素治疗 干扰素具有抗病毒和免疫调节作用，可用于慢性乙肝的治疗。根据病情和患者耐受情况，可选择普通干扰素或长 效干扰素进行治疗。 核苷（酸）类似物治疗 核苷（酸）类似物是HBV复制的抑制剂，通过抑制病毒DNA聚合酶的活性来阻断病毒复制。常用的药物有拉米夫 定、阿德福韦酯、恩替卡韦等。这些药物需要长期使用，并可能出现耐药性和不良反应等问题。 联合治疗 为了提高治疗效果和降低耐药性发生率，有时需要采用联合治疗方案。例如，干扰素联合核苷（酸）类似物、核 苷（酸）类似物之间的联合等。
肝炎科普小知识
肝炎科普小知识肝炎是一种常见的传染病，它主要通过病毒感染引起。
根据病毒的不同类型，肝炎可分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎等多种类型。
以下是一些关于肝炎的科普小知识，希望能够帮助大家更好地了解和预防肝炎。
一、肝炎的病因肝炎的病原体主要是各种病毒，其中乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）是最常见的两种。
乙型肝炎病毒主要通过血液、性接触和母婴传播，丙型肝炎病毒主要通过血液传播。
此外，肝炎还可以由其他病毒、细菌、寄生虫等引起。
二、肝炎的传播途径肝炎主要通过血液、性接触和母婴传播。
血液传播是最常见的途径，如输血、注射毒品、使用未经消毒的注射器等。
性接触是乙型和丙型肝炎病毒传播的重要途径，而母婴传播主要发生在妊娠期间和分娩过程中。
三、肝炎的症状肝炎的症状各不相同，但一般都有一些共同的表现，如乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。
部分患者可能还会出现肝区疼痛、肝大等症状。
需要注意的是，有些患者可能没有明显的症状，但仍然可以传播病毒给他人。
四、肝炎的预防预防肝炎的最有效方法是接种疫苗。
乙型肝炎和丙型肝炎都有相应的疫苗可供接种，接种后可以有效预防感染。
此外，注意个人卫生，避免使用未经消毒的注射器和剃刀，避免性行为中的不安全行为也是预防肝炎的重要措施。
五、肝炎的治疗肝炎的治疗主要包括药物治疗和支持治疗。
药物治疗主要是使用抗病毒药物来抑制病毒复制，减轻病情。
支持治疗包括休息、饮食调理、补充营养等，可以帮助患者恢复健康。
六、肝炎的并发症肝炎如果得不到及时治疗，可能会出现一些严重的并发症。
如肝硬化、肝癌等。
因此，早期诊断和治疗对于肝炎患者非常重要。
七、肝炎的防控措施为了控制和预防肝炎的传播，需要采取一系列的防控措施。
包括加强对肝炎的宣传教育，提高公众的健康意识；加强医疗机构的感染控制措施，确保医疗过程的安全性；加强对高危人群的关注和管理，及早发现和治疗肝炎患者。
总结起来，肝炎是一种常见的传染病，但它是可以预防和治疗的。
趋化因子在乙型肝炎发病机制中的作用
１ ． １趋 化 因 子
细 胞 产 生 的 具 有 趋 化 白细 胞 作用 的 细 胞 因 子 。 １ ９ ９ ２ 年 的种类 ，趋 化 因子受 体分 为４ 类 ：Ｃ ＸＣ Ｒ、Ｃ ＣＲ、ＸＣ Ｒ和
Ｘ３ Ｃ Ｒ。趋化 因子与受体结合后激活Ｇ蛋 白，通过一系列信 第３ 届 国际趋 化 因子研 讨会 上将 其 定义 为ｃ ｈ ｅ ｍｏ ａ ｔ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ａ ｎ ｔ Ｃ
旋 ；④其相应的受体属于Ｇ蛋 白偶联 受体 。
趋 化因子 的基本 功能 ：①趋化 作用 ；② 上调整合 素 的
（ 多为８ ～１ ０ ｋ Ｄ）蛋 白质 。趋 化因子与其相应受体结合后可 表达 ，活化 白细胞 ；③ 促进 细胞脱颗粒 和生物 活性物 质释 激 活多 种炎性细 胞 ，促 使其 发育 、成熟 、趋化 、游走 ，并 放 ；④ 生长因子活性 ，促进细胞增殖；⑤调节血管生成 。
织损伤 与修复 、肿 瘤的生长及 转移” ｌ ２ ］ 。近 年研究 发现，趋 子 行使 功 能 的跨 膜 受 体 ，通 常表 达 于免 疫 细胞 、上皮 细
化 因子 与 乙型 病 毒 性 肝 炎 的 发 生 、 发 展 、治 疗 和 预 后 等 密 胞 、 平 滑 肌 细 胞 、成 纤 维 细 胞 等 细 胞 膜 上 。趋 化 因 子 受 体 切相关。
５ ２ ・综 述
・
中国肝脏病杂志 （ 申＿ 子版 ）》２ ０ １ ３ 年 第５ 眷 第３ 期
趋化 因子在 乙型肝炎发病机制 中的作用
王 惠 ，甄真 （ 河 北医科 大学 第三 医 院 感 染科 ，石家 庄 ０ ５ ０ ０ ５ １ ）
乙型肝 炎病 毒 是 一种 部分 环 化 的双 链ＤＮＡ病 毒 ，属 形成 功能必需 的两对 二硫键 ；③不 同趋 化 因子具有相 似的 嗜肝Ｄ ＮＡ病 毒科 ，其 导致 的肝脏 病理变 化主要 以肝细胞变 空 间结构 ，Ｎ一 端可 折叠性好 ，有３ 个Ｂ 折叠 ，Ｃ ． 端有 １ 个０ ｔ 螺 性 、坏 死 ，淋 巴、单核 细胞浸 润及纤 维组织 增生为特 征 。 趋 化 因子 是 具有 吸 引 白细 胞移 行 到 感染 部 位 的低 分 子量
《病理生理学》病毒性肝炎
病毒性肝炎一、概念：病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病。
二、基本病变1、肝细胞变性、坏死：（1）胞浆疏松化和气球样变（2）嗜酸性变及嗜酸性坏死（3）点状坏死（4）溶解坏死2、炎细胞浸润3、间质反应性增生及肝细胞再生：（1）Kupffer细胞增生肥大（2）间叶细胞及纤维母细胞的增生（3）肝细胞再生三、临床病理类型及特点（一）急性（普通型）肝炎1、病变：广泛的肝细胞变性，以胞浆疏松化和气球样变最为普遍。
坏死轻微，肝小叶内可有散在的点状坏死和嗜酸性小体。
2、临床病理联系：肝大、肝区疼痛或压痛的原因。
血清谷丙转氨酶（SGPT）等升高，肝功能异常。
黄疸。
3、结局：本型肝炎患者多数在6个月内治愈。
约5%-10%的乙型肝炎、70%的丙型肝炎可转为慢性肝炎。
（二）慢性（普通型）肝炎：病程持续半年以上。
桥接坏死、碎片状坏死；间质胶原纤维增生。
轻度慢性（普通型）肝炎：点状坏死。
汇管区慢性炎细胞浸润，少量纤维组织增生。
肝小叶界板无破坏，小叶结构清楚。
中度慢性（普通型）肝炎：肝细胞变性、坏死明显，中度碎片状坏死，出现特征性的桥接坏死。
小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。
重度慢性（普通型）肝炎：重度碎片状坏死与大范围的桥接坏死，坏死区出现细胞不规则增生，纤维间隔分割肝小叶结构。
毛玻璃样肝细胞出现，HBsAg反应阳性。
（三）重型病毒性肝炎1、急性重型肝炎：（1）病变：肝细胞坏死严重而广泛。
肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减轻，质地柔软，被膜皱缩。
切面呈黄色或红褐色，有的区域呈红黄相间的斑纹状，故又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。
（2）临床病理联系及结局：黄疸（肝细胞性黄疸）；出血倾向；肝功能衰竭。
2、亚急性重型肝炎：（1）病变：既有大片的肝细胞坏死，又有肝细胞结节状再生。
肉眼观，肝不同程度缩小，被膜皱隔，呈黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）。
可见小岛屿状再生结节。
（2）临床病理联系及结局四、发病机制1、肝细胞损伤的机制：T细胞介导的细胞免疫反应2、乙型肝炎的发病机制：（1）T细胞功能正常，感染病毒量多，毒力强时受感染及免疫损伤的肝细胞多而重，表现为急性重型肝炎；（2）T细胞功能正常，病毒量较少，毒力较弱则发生急性普通型肝炎；（3）T细胞功能正常，病毒量甚少，毒力很弱则表现为轻型或亚临床型肝炎；（4）细胞功能不足，免疫反应仅能清除部分病毒和损伤部分受感染的肝细胞，未清除的病毒可继续繁殖并感染，反复发生部分肝细胞损伤，结果表现为慢性肝炎；（5）机体免疫功能缺陷，T细胞呈免疫耐受状态，此时病毒与宿主共生。
乙肝
乙肝乙型病毒性肝炎，简称乙肝，是一种由乙型肝炎病毒（HBV）感染机体后所引起的疾病。
乙型肝炎病毒是一种嗜肝病毒，主要存在于肝细胞内并损害肝细胞，引起肝细胞炎症、坏死、纤维化。
乙型病毒性肝炎分急性和慢性两种。
急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈，而慢性乙型肝炎表现不一，分为慢性乙肝携带者、慢性活动性乙型肝炎、乙肝肝硬化等。
乙肝的致病原因乙肝的致病原因并不复杂，且非常单一，无关于外界因素，而只是由于乙肝病毒的感染。
乙肝病毒抵抗力极强，在60℃的条件下都难以将其杀灭，在100℃的高温下能存活7-8分钟左右。
在各种类型的肝炎中，乙肝病毒潜伏期最长，在4-22周之间。
而且一旦感染乙肝病毒，就会终身携带。
乙肝病毒在肝细胞内生存、复制后。
再排出到血液中，所以不仅血流中病毒高负荷，而且肝脏的大多数肝细胞都被感染。
乙肝的致病因素——乙肝病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生清除反应。
导致一系列的乙肝症状和病变的产生。
乙肝的发病机制：(1)免疫因素：肝炎病毒感染时对病毒抗原的免疫应答与病毒消除和发病机制相关。
HBV 感染时，对外膜抗原的体液抗体应答利于清除血液中的病毒颗粒；对核壳和复制酶抗原的细胞免疫应答清除病毒，也损害肝细胞。
①病毒免疫清除和肝组织免疫损伤对在肝细胞表面的病毒抗原所引起宿主的细胞免疫应答，一般认为是肝细胞损伤的决定因素。
细胞免疫应答表现单个核细胞在肝组织中的浸润，继以不同程度的组织破坏；组织破坏也与体液免疫相关，可由于反应抗体、抗体和补体、或免疫复合物的形成和在组织内的沉积。
肝内T 细胞：CHB(慢性乙型肝炎)病人的大量致敏淋巴细胞进入肝内，外周血仅能部分反映发生在肝内的免疫过程，有复制的比无复制的病人，肝内CD4/CD8 细胞比率显著较高，提示原位的辅助-诱导性CD4T 细胞，可能经HBcAg 激活，正调节CD8CTL 的细胞毒活性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
乙型病毒性肝炎的发病机制HBV在正常免疫功能的感染者引起急性病变；在异常免疫功能者则发生慢性肝炎和慢性肝病。
HBV不是致细胞病变性(cytopathogenic)病毒，HBV感染后须经宿主的免疫应答引起病变，并使疾病进展。
1.发病机制(1)免疫因素：肝炎病毒感染时对病毒抗原的免疫应答与病毒消除和发病机制相关。
HBV 感染时，对外膜抗原的体液抗体应答利于清除血液中的病毒颗粒；对核壳和复制酶抗原的细胞免疫应答清除病毒，也损害肝细胞。
①病毒免疫清除和肝组织免疫损伤对在肝细胞表面的病毒抗原所引起宿主的细胞免疫应答，一般认为是肝细胞损伤的决定因素。
细胞免疫应答表现单个核细胞在肝组织中的浸润，继以不同程度的组织破坏；组织破坏也与体液免疫相关，可由于反应抗体、抗体和补体、或免疫复合物的形成和在组织内的沉积。
肝炎病毒感染持续的原因是对病毒抗原的免疫应答低下，常由于病毒变异后的免疫逃逸;新生儿免疫耐受在HBV感染持续中起重要作用。
肝内T细胞：CHB(慢性乙型肝炎)病人的大量致敏淋巴细胞进入肝内，外周血仅能部分反映发生在肝内的免疫过程，有复制的比无复制的病人，肝内CD4 /CD8 细胞比率显著较高，提示原位的辅助-诱导性CD4 T细胞，可能经HBcAg激活，正调节CD8 CTL的细胞毒活性。
活动性病变中分离的Th细胞克隆，近70%是Th1细胞；而PBMC中的仅4%。
肝内隔室的CD4 细胞群中的Th1密度越大，所产生IFNγ的水平越高，细胞毒活性也越强。
肝内的炎症环境中的抗原刺激可能有利于这些细胞的扩增。
Th1细胞参与CHB的肝细胞损伤机制。
抗原特异性识别：一种特异免疫反应的起始是T细胞受体复合体对靶抗原的识别。
T细胞受体复合物(淋巴细胞膜上的TCR与CD3结合物)还包括抗原提呈细胞或靶细胞表面的抗原和MHC决定簇。
HBV核壳抗原的核壳蛋白表位只是经细胞内处理的、8～16个氨基酸的一小段寡肽(表位肽)。
CD4 T细胞的识别部位大致在HBc/eAg肽的AAl-25和AA61-85表位；CD8 CTL识别的序列区未充分界定，不同种族、不同MHC型感染者的不同亚群的T 细胞，在核壳抗原氨基酸序列上的识别表位有差别。
IgG-抗-HBc可部分掩蔽HBcAg表达，抗HBc抑制CTL对HBV靶抗原的识别，是使HBV感染持续的因素之一。
抗HBc可抑制对肝细胞的细胞毒效应，由母亲被动输入的抗HBc亦可发生同样的作用。
HLA(白细胞抗原)限制：由APC(抗原提呈细胞)提呈的抗原寡肽/HLA-Ⅱ复合体可直接与CD4 T细胞CD4/HLA-Ⅱ分子的β2-结构区相结合，从而限定效应与靶细胞之间相互作用的特异性。
活动性肝病的病人的肝细胞膜有较强的HLA-I表达，可更有效的向T细胞提供核壳寡肽。
同样，APC中抗原肽与HLA-Ⅱ结合形成复合体，提呈于细胞表面。
Th细胞用其表面的CD4分子去探测APC表面的HLA-Ⅱ，用其TCR去探测沟中的互补抗原肽，这是CD4 Th 细胞的识别过程。
TCR与肽/HLA复合体之间的结合不稳定，须CD4分子与HLA-Ⅱ的β2区段结合、CD8分子与HLA-I的α3区段结合，形成立体结构才能保持。
TCR与复合体之间必要的接触时间。
此外，这些细胞都产生细胞黏附分子，细胞间的粘连加强了细胞间的反应。
以MHC(主要组织相容性复合体)表达的免疫遗传学基础是限定HBV感染发展的重要因素，可以解释对HBV易感的种族差异。
HBV感染者中HLA定型与临床经过的相关性已有不少报告，但尚无一致的意见。
与HBV感染病变慢性活动正相关的HLA定型有A3-B35、A29、A2、B8、B35、DR3、DR7，负相关的有B5、B8、DQwl、DR2和DR5。
细胞因子：细胞因子在细胞间传递免疫信息，相互间形成一个免疫调节的细胞因子网络，通过这一网络进行细胞免疫应答。
急性肝炎时在感染局部有IFN诱生，感染肝细胞释放IFN 至周围介质，造成相邻肝细胞的抗病毒状态。
慢性肝炎时由浸润的单个核细胞或其他非实质细胞原位释放的细胞因子，在免疫应答、细胞增殖和纤维化中起作用。
IL-2：Th产生IL-2和表达IL-2R，是调节细胞免疫和体液免疫的中心环节。
在慢性肝炎和慢性肝病，IL-2产生减少，加入外源性IL-2亦不能纠正，提示IL-2R的表达亦降低，对已减少的IL-2也不能充分利用，因而不能充分激活T细胞增殖，在CHB和肝衰竭尤其显著。
IL-2诱导产生淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)功能也降低。
干扰素：急性肝炎时感染肝细胞释放IFN至周围介质，造成相邻肝细胞的抗病毒状态。
慢性HBV感染时产生IFN的能力降低，肝衰竭病人的最低，病人血清中存在诱生IFN的抑制因子。
肿瘤坏死因子α：主要由单核巨噬细胞产生，TNF-α可能增强多种黏附分子的表达，引起炎症和细胞毒效应。
TNF-α可能毒害细胞自身、尤其可能激活细胞毒性免疫细胞。
转化生长因子α：因能使正常的成纤维细胞的表型发生转化而命名，活化的T、B细胞可产生较大量的TGFβ。
一般而言，TGFβ对来自间质的细胞起刺激作用;而对上皮来源的细胞起抑制作用。
在CHB病人的PBMC(周围血单核细胞)中加入TGF-β1：对HBcAg刺激产生的IFN-γ和抗HBc有明显抑制作用;降低HBcAg刺激的PBMC增殖。
TGF-β对抗原特异或非特异、细胞或体液免疫，其抑制作用并无明显区别;对T细胞、B细胞和单核细胞都能抑制;也能抑制HLA-I限制的CTL，对HBV感染肝细胞的细胞毒活性。
TGF-β1激活肝脏贮脂细胞产生基质蛋白，诱导胶原和其他细胞外基质成分的合成。
肝内细胞因子谱：Th1型细胞因子包括IL-2、IFN-γ和TNF-β，主要涉及细胞免疫;Th2型细胞因子如IL-4和IL-5，主要调节体液免疫应答。
CHB和CHC(慢性丙型肝炎)肝内浸润细胞中有不同的细胞因子类型，显示不同的抗病毒免疫应答行为。
在CHC以Th1应答占优势，抑制HCV(丙型肝炎病毒)复制，但不足以完全清除，故HCV感染总是处于低负荷的病毒水平。
在CHB较强的Th2和较弱的Th1应答，只能保持低效率的抗病毒效应，故感染倾向于长期持续。
如上所述，HBV感染的肝组织损害始于特异抗原-T细胞反应，继以非特异炎症细胞产生的细胞因子相互作用。
炎症的一个重要介质是TNF，活动性CHB时IFN-γ刺激TNF-α产生增加，而在AsC时几乎无TNF-α产生。
另外，CLD中IL-1产生增加与肝活检纤维化的量明显相关。
干扰素治疗完全应答的病人，在治疗开始后的8～10周炎症激活，常同时PBMC产生TNF-α和IL-1增加;对治疗无应答的病人这些因子不增加。
在此，T淋巴细胞通过淋巴因子IFN-γ、单核Mφ通过单核因子TNF-α和IL-1将两个系统连接起来。
②抗病毒免疫和病毒持续感染：参与免疫防护的主要是病毒的外膜抗原。
外膜抗体应答：抗HBs易在病毒清除后的恢复期检出，而不在慢性感染中出现，故是中和性抗体;并可能防止病毒附着而侵入敏感细胞。
然而，抗HBs通过形成抗原-抗体复合物，也参与一些与HBV 感染有关的肝外综合征的发生机制。
免疫耐受性：免疫耐受是免疫系统在接触某种抗原后产生的、只对该种抗原呈特异的免疫无应答状态。
对HBV的免疫耐受在感染小儿中发生较普遍。
是形成AsC的免疫基础。
免疫耐受可能的机制：A.免疫细胞有大量不同特异性的细胞克隆，新生儿期与HBsAg 相应的细胞克隆接触HBsAg上的决定簇，不是发生免疫应答，而是被清除或抑制;B.因CD8 Ts功能增强缺乏抗HBs应答;C.母亲的HBeAg对新生儿HBV感染起免疫耐受作用;D.血清中高浓度的抗原使特异克隆的B细胞耗竭，产生的少量抗体可被大量抗原耗费;或者抗病毒的CTL被高负荷的病毒所耗竭。
持续感染：A.病毒变异：由于变异而免疫逃逸;B.感染在免疫特赦部位保留：病毒感染的某些肝外组织淋巴细胞难以到达，或某些类型的细胞不表达HLA分子，病毒如能在这些部位复制，就可能逃避免疫清除，而成为肝脏持续感染的来源;C.免疫耐受：慢性HBV感染病人大都有不同程度的免疫耐受性。
(2)肝细胞凋亡病毒清除和组织损伤主要由CTL经穿孔素途径的细胞坏死或经CD 95L 的细胞凋亡;也可由单核巨噬细胞经TNF-α途径的细胞凋亡或坏死。
两者有独立的机制，不同的发生背景。
凋亡是细胞死亡的主动形式，而坏死是被动形式，凋亡是在许多形态和生化方面不同于细胞坏死的特定的细胞死亡形式，但两者有一些共同的作用路段，分开两者的界线并不清楚。
①细胞表面分子：CD95L和CD 95或称FasL和Fas，是许多细胞的细胞表面分子，CD95L是配体，而CD95是其受体。
CTL表达的CD95L结合靶细胞表达的CD95，可引起靶细胞的凋亡。
TNF-α和TNR-β：TNF-α 主要由Mφ产生，是多向性或多效性的细胞因子，在炎症和感染性休克中起重要作用。
②细胞毒效应：CD95L：CTL上的CD95L与靶细胞上的CD95结合，从而激活靶细胞内部的自杀程序。
经CD 95的信号导致凋亡，激发这一途径须CD95与其抗体或与其配体交联。
CD95激发的死亡途径不依赖细胞外Ca2 ，也不必有大分子的合成。
CTL的细胞毒效应是IL-2依赖的，因而，IL-2可抑制凋亡的发生。
凋亡细胞的胞膜完整，碎裂成凋亡小体被Mφ或相邻肝细胞吞噬，病毒和其他内容物不外泄，是一种自卫机制。
DNA病毒拮抗细胞凋亡，转染HBV的肝癌细胞系Hep G2 2 15细胞，比未转染的Hep G2细胞耐受凋亡因子的刺激。
病毒性肝炎的肝细胞、HB相关HCC的肝癌细胞也表达CD 95L肝细胞的“自杀”和“同胞相杀”是一种非免疫攻击的清除病毒方式，可能是对HBV拮抗凋亡的补偿机制。
TNF-α：主要由Mφ产生，其介导的细胞毒活性取决于靶细胞的敏感性。
当转译抑制剂放线菌酮致敏细胞后，TNF-α引起凋亡，有典型的凋亡特征。
病毒性肝炎时的肝细胞也产生TNF-α，HBx可转化激活TNF-α启动子;TNF-α杀伤取决于HBV表达的水平，在高表达的细胞系TNF-α才引起细胞凋亡。
③肝炎与肝细胞凋亡：A.急性和急性重型肝炎：病毒引起的肝细胞死亡的病理生理中，凋亡和坏死常同时发生。
阐明急性重型肝炎的发展过程有一小鼠模型可供参考。
HBsAg转基因小鼠注射HBsAg 特异的CTL，病变依次按阶段性发展：4h内CTL与肝细胞间直接相互作用，激发少数HBsAg 阳性肝细胞发生凋亡，出现广泛散在的凋亡小体;4～12h中凋亡肝细胞继续增加，并出现许多炎症病灶，掺杂大量非抗原特异的淋巴细胞和中性粒细胞，扩大CTL的局部致细胞病变效应;注射后24～72h，多数肝细胞气球样变性，坏死广泛分布于整个小叶，同时有许多凋亡细胞。
CTL经抗原刺激分泌IFN-γ，激活非特异的炎性细胞，包括肝内的Mφ，扩大CTL 致细胞病变效应而发生大块肝细胞坏死。