急性心衰和急性冠脉综合征

五、治 疗- 1．急救措施
(6)血管扩张剂选择原则：应用血管 扩张剂时，应进行血流动力学监测。常 用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 等。
五、治 疗- 1．急救措施
(6)血管扩张剂选择原则： ❖ 硝酸甘油(Nitroglycerin) ：主要扩张静脉，
减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动 脉，降低心脏后负荷作用。
二、临床表现
2. 听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增 快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心 音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。 部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺 部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。
三、辅助检查
1．X线检查 2．心电图 3．超声心动图 4．血流动力学监测
5．动脉血气分析
四、诊断和鉴别诊断
五、治 疗
1．急救措施 (4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩 张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减 轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用 20～40mg静脉注射，如30min内未见利尿效 果，则可增大剂量重复一次。
五、治 疗
1．急救措施 (5)血管扩张剂：扩张静脉使回心血量减少，
急性心力衰竭
概念
急性心力衰竭(acute heart failure)是
指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或) 心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体 循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综 合征。
根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左 心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心 衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生 心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少 见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本 节主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿。
主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水 肿伴外周阻力增高的病人。
五、治 疗- 1．急救措施
(7)洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜
选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性 心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房 扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能 不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀释 后静脉注射，必要时2～4h后可重复一次。
根据典型症状和体征，结合动脉血气、X 线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊 断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红 色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急 性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有 哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管 哮喘。
四、诊断和鉴别诊断
非心源性肺水肿与急性左心衰 竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增 快等相同症状和体征，但治疗方法 各异，两者需鉴别。
一、病因和发病机制：
任何突发的心脏解剖或功能损害，导 致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高 的因素，均可引起急性左心衰竭。
一、病因和发病机制：
1．急性弥漫性心肌损害 2．急性压力负荷过重 3．急性容量负荷过重 4．急性心室舒张受限
二、临床表现
1．急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于 肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压， 血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然 出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达30～ 40次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红 色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。 病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤 湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。
非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别
病史 末梢血运
心源性
有基础心脏病 不良（四肢冷）
颈静脉充盈
常怒张
周围动脉搏动
弱
爆裂音
有（湿性）
心电图表现
缺血梗死或心律失常
胸部X线 肺毛细血管楔嵌压
水肿液蛋白/血清蛋白
沿肺门分布 ＞18mmHg ＜0.5
非心源性
常无基础心脏病史 末梢灌注过多（四肢 温暖） 无 有力，宏大 常无（如有为干性） 正常或窦性心动过速 外周分布 ＜18mmHg ＞0.5
五、治 疗
急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极 针对病因、诱因和病理生理变化三方面综 合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增 加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组 织的充分供氧。
五、治 疗
1．急救措施
(1)体位：病人取坐位或半卧位，
双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少 静脉回心血量。
五、治 疗
1．急救措施
五、治 疗- 1．急救措施
(6)血管扩张剂选择原则： ❖ 硝普钠(Sodium Nitroprusside)：直 接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉 和静脉，作用强、起效快、持续时间短。
五、治 疗- 1．急救措施
(6)血管扩张剂选择原则： ❖ 酚妥拉明(Phentolamine) ：a受体阻滞剂，
前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减 轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量 增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿 时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此 对无低血压者，宜给予血管扩张剂。
五、治 疗- 1．急救措施
(6)血管扩张剂选择原则：若以肺充血、
肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉 扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足， 而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有， 宜选用动、静脉扩张剂。
五、治 疗
1．急救措施 (3)吗啡(Morphine)：其镇静作用可减轻病 人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量， 并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其 中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小 动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。
五、治 疗
1．急救措施 (3)吗啡(Morphine)：注射后应注意血压和呼吸， 若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。 急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、 慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老 年体弱者应减量慎用。
(2)吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻 管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机 持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面 可以使气体交换加强，另一方面可以对抗 组织液向肺泡内渗透。
五、治 疗
1．急救措施 (2)吸氧和消除气道泡沫： 为消除气道内泡沫， 改善肺通气功能，可将氧气先通过50％～ 70％酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表 面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺 泡通气的改善。