疾病暴发个案调查表

饮食情况个案调查表1．姓名_____________性别________年龄_______ 患病：是、否2．在下列的食谱中，你吃过或未吃过那种食品（）（吃过者在下列的食品中打“√”，未吃者打“×”）；食品名称：1）_______2）_______3）_______4）_______5）_______ 6）_______7）_______8）_______9）_______10）_______3．在第二项所列的食品中，你最喜欢吃的是那种食品：1）_______ 2）_______3）_______4．在第二项所列的食品中，你吃的最多的是那种食品：1）_______ 2）_______3）_______5．就餐时，你是否发现有异味或变质的食品：有、无。

如发现有异味或变质食品，请列出该食品的名称：1）_______2）_______3）_______ 6．对有异味的食品你是吃、未吃、咀嚼时发现有异味而吐掉。

（上述三种情况，你属于那一种，请在上面打“√”来表示）。

一般情况资料收集表1．暴发点名称（地区或单位）_________________________________ 2．暴发点总人口数__________,男_______人，女_____人3．人口构成（根据需要分年龄组）______________________________ 4．首例病人出现时间_______年_______月_______日，报告时间_______年_______月_______日，开始调查处理时间_____年_______月_______日5．截止本次调查时已发生病例数_______人，死亡_______人6．发病升高时间_______月_______日，发病人数_______人7.本次暴发疫情分布情况：1) 男_____人，女_____人2）发病年龄：成人_____人，儿童_____人3) 病人的职业分布（根据本次爆发疫情情况而定）__________________________________________________4）疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多，哪些单位少或没有）__________________________5）周围邻近地区（或单位）有无类似疫情：__________________________ 8. 该地区（或单位）过去有无类似病例发生：有、无。

时间及发病人数__________________________食源性暴发疫情资料收集表1．一般情况1) 暴发地点：_____________ 2）宴请者（或户主）姓名： _____________ 3) 办席桌数：_____________ 4）设宴起止时间：_____________5）设宴地点：露天、室内（餐馆）6）聚餐人数：_____________7) 来客波及范围：________个省________个市（县）________乡（镇或街道）________个行政村（居委会）________自然村（或单位）8）聚餐者追踪调查人数________，发病人数________，其中病原确诊人数________临床确诊人数________，死亡人数________9）聚餐者中病原携带人数：_____________10）密切接触者人数：________，作相关病原或血清学检查人数：________ 结果：_____________2．食谱调查1)第一天：就餐人数________，桌数________，早餐食谱_____________中餐食谱_____________，晚餐食谱_____________2）第二天：就餐人数________，桌数________，早餐食谱_____________ 中餐食谱_____________，晚餐食谱_____________3）第三天：就餐人数________，桌数________，早餐食谱_____________ 中餐食谱_____________，晚餐食谱_____________3．现场卫生状况1）品采购时间及种类____________________________________2）烹调场所：露天、室内3）熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖4）熟食存放时间：最短________小时，食品名称_____________，最长________小时，食品名称_____________，吃前加热：是、否5）当地饮用水类型:井水、塘水、河水、自来水及其他水源及名称_______ ____________________________________6）苍蝇：有、无，检测结果_____________7）水质及检测结果：____________________________________8）可疑食品名称及检测结果：________________________________9）烹调人员：人数________，其中培训过________人，未培训________人，有健康证________人，无健康证________人，本次暴发中发病：有、无发病人数有健康证________人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数_______人，培训结果_________________________4．引起本次食源性暴发原因：____________________________________水型暴发疫情资料收集表1．暴发地点名称____________________________________2．暴发地点人口数____________________________________3．暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）____________________________________4．暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其它）、塘水、河水、自来水5．受污染水源类型_____________ 病原体名称：_____________6．水源阳性首次检出时间_______年_______月_______日，末次检出时间_______年_______月_______日7．饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别收集）_____________ 8．追踪调查人数_______，其中：发病人数_______，病原确诊人数_______ 血清学确诊人数_______病原携带者人数_______，临床确诊人数_______死亡人数_______9．首例病人发病时间_______年_______月_______日，发病高峰时间_______年_______月_______日，末例病人时间_______年_______月_______日10．暴发地区内饮用其它水源人数_______，发病：有、无，发病人数_______ 11．阳性水源首次消毒时间_______年_______月_______日，维持消毒时间______天12．阳性水源首次转阴时间_______年_______月_______日13．水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）_________________ ________________原因不明疾病个案调查表国标码（6位）：病例编码1．一般情况：1.1 姓名______________________1.2 身份证号码：1.3性别： 1）男 2）女1.4年龄（岁）：___________1.5职业：1）幼托儿童 2）散居儿童 3）学生 4）教师 5）保育保姆 6）餐饮业 7）商业服务 8）工人 9）民工 10）农民11)牧民 12）渔（船）民 13）干部职员 14）离退人员15）家务待业 16）医护人员 17）其他1.6 现居住地：_________省_________市_________县（区）_________乡（街道）_________村联系电话：______________________1.7工作单位：______________________1.8 户口所在地（详填）：_________省_________市_________县（区）_________乡（街道）_________村1.9 家长姓名：工作（学习单位）：1.10 发病时间：月日确诊时间月日1.11 出院时间月日住院时间月日1.12 住院单位：______________________1.13病人转归：痊愈未愈好转死亡1.14 死亡时间：月日1.15 报告单位：1.16 报告时间：月日2. 主要临床表现：2.1 发热： 1）有 2）无鼻塞： 1）有 2）无流涕： 1）有 2）无咽痛： 1）有 2）无咳嗽： 1）有 2）无体温：℃发热持续：天脉搏：次/分呼吸：次/分血压：2.2 恶心呕吐：呕吐方式：喷射状： 1）有 2）无先吐后泻： 1）有 2）无先泻后吐： 1）有 2）无吐泻同时： 1）有 2）无呕吐物性状：2.3 大便性状：水样便、粘液便、脓血便、成形便腹痛： 1）有 2）无里急后重： 1）有 2）无绞痛： 1）有 2）无大便失禁： 1）有 2）无腹痛部位：上腹部、下腹部、脐周2.4 少尿：有无尿量：毫升，持续时间：天多尿：有无尿量：毫升，持续时间：天2.5 头痛： 1）有 2）无烦躁： 1）有 2）无昏迷： 1）有 2）无谵语： 1）有 2）无惊厥： 1）有 2）无抽搐： 1）有 2）无颈强直： 1）有 2）无颅内压增高：1）有 2）无呼吸减弱： 1）有 2）无呼吸衰竭： 1）有 2）无浅反射： 1）有 2）无巴氏症： 1）有 2）无布氏症： 1）有 2）无克氏症： 1）有 2）无2.6 口唇青紫： 1）有 2）无2.7 瞳孔缩小： 1）有 2）无瞳孔放大： 1）有 2）无2.8 大汗淋漓： 1）有 2）无2.9 黄疸（巩膜，皮肤）： 1）有 2）无 32.10 出血（皮肤、粘膜、鼻出血、咯血）：1）有 2）无2.11 皮疹： 1）有 2）无出现日期：月日皮疹持续时间：天皮疹分布部位；2.12 淋巴结肿大：1）有 2）无肿大部位：出现日期；月日3. 实验室检测结果3.1 血象：红细胞： mm3 白细胞 mm3中性粒细胞： % 淋巴细胞： % 3.2 脑脊液：糖：蛋白：细胞总数：中性粒细胞： % 淋巴细胞： % 3.3 尿常规：蛋白尿： 1）有 2）无血尿： 1）有 2）无管型尿： 1）有 2）无3.4 血清学检测结果：第一次采血时间月日结果：第二次采血时间月日结果3.5 细胞、病毒培养分离：标本名称：采样时间：结果：3.6 毒物检测：标本名称：采样时间：结果：3.7 临床医生诊断意见：4. 相关资料：4.1 发病前三日饮食情况：饮食情况调查表食物名称当日（月日）昨日（月日）前日（月日）早中晚早中晚早中晚就餐场所同餐人数4.2 病人隔离：4.3 消毒措施：4.4 治疗使用的主要药物名称与剂量：4.5 治疗的费用：4.6 饮水类型：浅井水： 1）有 2）无深井水： 1）有 2）无江水： 1）有 2）无河水： 1）有 2）无塘水： 1）有 2）无沟水： 1）有 2）无自来水： 1）有 2）无饮开水： 1）有 2）无4.7 成员共家庭人；相同发病情况：人4.8 病人外出史：有无外出时间：外出地点：4.9 近一年接种过何种疫苗：接种时间：4.10 近期使用过何种鼠药：4.11 近期使用过何种农药：4.12 近年本村（街道）动物死亡情况： 1）有 2）无死亡种类和数量：4.13 本村（街道、学校、工矿）人口数：（必要时记录各年龄人口数）5. 调查人员意见：调查单位：调查人：调查时间：。