颞下经小脑幕入路治疗基底动脉顶分叉部动脉瘤_附三例报告
神经外科常见手术入路
颅顶又分为额顶枕区和 颞区，并包括其深面的 颅顶诸骨。
（1）额顶枕区
层次：覆盖于此区的软组织，由浅 入深分为五层，依次为：
• 皮肤 • 浅筋膜 • 帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌) • 腱膜下疏松结缔组将 其各自分开，因此，常将此三层合 称"头皮"。深部两层连接疏松，较 易分离。
颞部马蹄形皮瓣及骨窗
颞部入路切口
（六）额、颞、顶、枕切口
1、适应症： 1）额、颞、顶、枕部大脑凸面病变； 2）大脑镰旁、矢状窦旁、脑室内肿瘤。 2、切口类型： 1）马蹄形切口； 2）直切口； 3）S形切口。
顶部过路线马蹄形皮瓣示意图
顶部马蹄形切口
（七）经蝶窦入路
1、适应症： 1）鞍内及部分向鞍上发展的垂体瘤； 2）颅咽管瘤、Rethke囊肿； 3）其他鞍区肿瘤，如脑膜瘤等。 2、体位：仰卧位，上半身抬高，头稍后仰，偏向术侧。 3、术式：a、经唇下-鼻中隔-蝶窦入路； b、经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路； c、经筛窦、蝶窦入路； d、直接经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）。
翼点入路经典切口标记
翼点入路切口
改良翼点入路切口 （左侧）
改良翼点入路切口 （右侧）
（三）枕下乙状窦后入路：
1、适应症： 1）桥小脑角肿瘤； 2）三叉神经痛； 3）面肌抽搐； 4）前庭神经切断术； 5）舌咽神经和膝状神经节痛； 6）后循环血管性病变。 2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选 哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯 卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使 肩与头距离加大。 3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。
额结节 眉弓
眉间
鼻额点
4、冠矢点 又称额顶点，为冠状 缝矢状缝相交点，位于鼻额点 与枕处粗隆连线的前、中1/3交 界处，距眉间约13cm,是新生 儿的前囱所在处。 5、顶枕点 为人字缝与矢状缝相 交点，位于枕外粗隆上方约 6cm，是新生儿的后囱所在处。
神经外科常见手术切口与入路
皮肤切口设计原则
避免切口损害容貌 有利于病变的显露 充分考虑皮瓣的神经血管支配 头皮瓣的长度不应超过基底宽度的1.5～2倍
早期的神经外科注重手术切口的设计，而较少关心手术过程中的入路问题。随着显微神经外 科技术的应用，神经解剖的发展以及神经影像技术的进步，现代神经外科对手术入路的描述逐渐 精细，手术切口更加灵活。
翼点入路
操作要点 钻孔 关键孔：颞上线前端外侧缘，额颧缝上方 第二孔：额骨眶上缘 第三孔：顶骨的颞上线上 第四孔：颞骨鳞部 根据手术的目的和需要，钻孔数目可变 在蝶骨嵴上常有一骨管或骨沟，其中走行有眶脑膜功脉，它是脑膜中动脉伸向前颅 底的重要分支，有时出血汹涌，手术时应可靠电灼后切断。
翼点入路
操作要点 切除蝶骨嵴要达到与眶后壁以及前颅底平齐的程度，以消除任何阻挡达到颅底视线 的骨质屏障，并充分显露外侧裂 硬膜以蝶骨嵴为中心弧形剪开，向骨孔方向附加放射状切口
经翼点-颞前入路
适用于向鞍后及鞍旁延伸的病变，对间隙3、脚间池和中脑周围区的暴露要优于标准 翼点入路； 切口向耳后颞区方向延伸； 骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外侧； 蝶骨大翼和颞区的骨质要尽量咬除，以暴露覆盖颞叶的硬膜； 电凝并切断颞叶引流至蝶顶窦的静脉，抬起颞极并向后牵拉颞叶，显露间隙3、脚间 池和中脑周围区。
早期的神经外科手术切口主要有两种： 瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术 直切口：多用于幕下手术
马蹄形切口 直切口 “S”形切口
幕上下联合切口
冠状切口
Souttar切口 体位
仰卧位，头后仰，上半身抬高 皮肤切口
双额切口起自一侧耳屏前方的发迹前缘（耳屏前1cm），至另侧耳屏前方的对应 点，双侧对称，中间弧形向前
翼点入路 切口 切口下端一般不超过颧弓水平，以免损伤面神经主干（位于颧弓下方1cm），且尽量 靠近耳屏，以避免损伤面神经额支 可根据实际情况掌握切口结束的位置：眼外眦上的额部发际、眼内眦上的额部，至颞部脂肪垫时深入其下分离，以保护面神经额支（锐性分 离，就是紧贴着颞肌筋膜表面，用手术刀向前分离） 颞肌分离时遵循由后向前，由下向上的分离原则，尽量保持颞肌筋膜的完整（可减 少出血） 内侧前缘应尽量接近眶上缘，外侧前缘暴露眶外侧缘
脑动脉分段、动脉瘤、动静脉畸形的影像诊断与鉴别诊断
大脑前动脉
大脑中动脉(Middle Cerebral Artery, ACA)
AMI段（水平段/眶后段）：大脑 中动脉起始部至外侧沟以前AM2段（岛叶段）:岛叶表面AM3段（侧裂段）AM4段（分叉段）：分出顶后动 脉、角回动脉及颞后动脉处AM5段（终段）：角回动脉
小脑上动脉A. cerebelli superior
基底动脉 A. basilaris脑桥动脉 A. pontis -
迷路动脉A. labyrinthi
小脑下推动脉A. cerebelli inferior anterior-
大耐前动脉A. cerebri anterior
前交通动脉/ A. communfcans anterior
脑动脉分段、脑动脉瘤及 动静脉畸形的影像诊断
脑动脉的特点
＞脑的动脉来自颈内动脉和椎-基底动脉并于脑底部吻合形成Willis环＞进入颅腔的动脉壁很薄似静脉，且行程极度弯曲，故脑动脉无搏动＞常以小脑幕为界，幕上结构接受颈内动脉系和大脑后动脉的血液供应, 幕下结构主要接受椎-基底动脉系的血液供应＞以顶枕沟为界，大脑前3/5由颈内动脉供血，后2/5由基底动脉供血＞脑动脉分为皮质支（营养皮质和浅层髓质）和中央支（供应基底核、 内囊及间脑），二者自成体系，缺少吻合
视神经 N, opticus
颈内动脉A, carotis interna
大脑中动脉 A, cerebri media
后交通动脉A. communicans
展神经---N. abducens
神经外科切口设计
6.问号形切口： 标准外伤大骨瓣减压术切口、改良翼点入路切口 7.抛物线切口： 8.T形切口： 9.三角形切口：
额颞部切口
三、经典入路切口
（一）、额部冠状开颅切口： 1.用于:经额叶入路、额下入路、经终板入路、经胼胝体间入路. 2.适于:额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管
① CT： 病变上下界距扫描基线的层面数：
确定病变上下界距基线的距离--确定病变的上下界. 测量病变最大层面前后界距正中矢状线的弯曲长度：
软尺标出头皮相应点. 测量病变前后界距正中矢状线的垂直距离：
在头表面标出相应点--确定病变的前后界--病变头皮表面的投影.
② MRI： 测量病变至正中矢状线的垂直距离. 测量病变距鼻额点、枕外粗隆的距离.
一、切口设计原则
1.最佳途径： 将病变包括在内 离病变距离最近 利用自然解剖间隙 尽量减少对神经、血管和脑组织的损伤
2.病变精确定位: （1）颅底病变或靠近颅底病变：
可利用CT、MRI显示的解剖标志做到 较精确定位.
左侧蝶骨嵴脑膜瘤
（2）颅底以上部位的颅内病变可通过：
利用解剖标志：做到较精确定位. 测量：
患者外伤，右额颞顶急性硬膜下血肿
2.弧形： 翼点入路切口 枕下乙状窦后弧形切口
前交通动脉瘤 翼点入路
3.直切口： 枕下后正中入路切口 颞肌下减压术切口 小骨窗开颅血肿清除术切口
4.拐杖或倒拐杖切口： 小脑半球肿瘤、血肿手术
左侧听神经瘤
术前切口标记线
5.“S”状切口及梭形切口： 颅骨肿瘤切除、头皮肿瘤切除.
翼点入路切口标志线
翼点入路钻孔位置及骨瓣范围
术中骨膜瓣及颞筋膜瓣
翼点入路所见结构
侧脑室入路15(降龙十八掌系列)
第四步：颞角的解剖以及经颞经脉络丛分 离： 有用的解剖标志是侧副隆起，海马， 穹窿伞部，脉络丛，以及尾状核尾。
脉络膜前动脉从下脉络点进入颞角，沿着脉络丛 向后以及背侧走，有时可以到达室间孔。
定位“下脉络点”，是脉络丛的起始，是海马头的 内侧，以及沟回的后方。（约颞极后方4.0cm）
续上图： 分开依附于穹窿伞部的脉络丛，可以 暴露大脑脚池中的脉络膜前动脉以及 大脑后动脉。
第二步：开颅术以及硬膜切口：
用金刚钻把翼点三角磨开，如右图； 暴露前方的眶顶，上方的额叶脑膜，以及内侧的颞 叶脑膜。沿开始处的颞上线磨开一直磨开到颧弓的 根部。尽量靠近颞底。
硬膜曲线切开，暴露整个颞叶。
第三步：皮层切开术：
皮层切开应该限制于中央前沟延续下来的 沟（大概3.0～3.5cm于颞极）
临床上一般的皮质切口位于颞极的后方 2.5cm切开长度约1.5cm。造瘘的深度是 2.0～2.5cm。
下脉络点是标志着海马切除术的海马 切除的后界。
通常通过手术通道，术者可以观察到 海马头/海马旁回/下脉络点等结构。
分割线
变式四：两种经胼胝体切开的入路，一前一后：
A，额叶中线旁胼胝体旁入路：
第一步：头位和皮肤切口：
病人采取仰卧位，对于高位经额胼胝体旁入路的病人，轻度 屈曲。（肿瘤位于室间孔附近），对于肿瘤在侧脑室体部前 到后生长的情况下，头部轻度伸展。
第三步：皮层切开。
皮层的切口沿着顶上小叶的长轴，大约在中央后回的后方2cm。 角回的上方。（区别于顶内沟与中央后沟的交点的开颅方式，即 前囟点后6～7cm，旁开4cm）
从这个方向进入的是侧脑 室的体部以及三角区的连 接处。
第四步：三角区的解剖以及经脉络裂切开：
右图为脑室三角区的相关解剖。
基底动脉尖综合征17例MR与临床
侵及锥体束 ， 部分病例病灶虽未侵及锥体 束， 但病灶 缺血 水肿 波及锥 体束 ， 临床 故
中见到较轻 的肢 体瘫 痪。基底 动脉 深穿 支和大脑后动脉分枝缺 血或 闭塞 ， 致大脑
ｌ （０ ５ ％ ） 其 中 ３例起 病后 昏迷 ， ２例 ７ ．８ ： ３ 例病程 中 昏迷 ， ６例嗜睡 （ 中 ３例昼 夜 其
维普资讯
基底 动 脉 尖综 合 征 １ ７例 ＭＲ与 临床
脑 、 小 脑 、 枕 叶 ２例 ， 中脑 、 颞 顶 左 右 左 左
眠时间倒错 、 动性缄 默状 态等 ， 文献 无 与 报告一致等 。意识 障碍发 生机制 主要 为 中脑或丘 脑 内网状结 激活 系统 功能受 累 ， 内外 刺激 不易上 传至 大脑 皮层 ， 体 导 致大脑皮层 兴奋 性下 降所致 。眼球 运动 障碍 、 眼震及瞳孔异 常为 Ｔ Ｂ Ｏ Ｓ的另一 主 要症状 ， 组 为 １ 例 （ ４ ７ ％ ） 表 现为 本 １ ６．０ ，
管病 ， 为基底 动脉顶端血液循环 障碍所致
般资 料 ： 组基 底 动 脉 尖 综 合 征 本
的一组临床综合 征 。病 变 累及 ２ ｍ范 围 ｃ
内以基底 动脉 顶端 为中心 的 ５条 血管 的 分叉部 位 ， ２条 大脑 后动 脉 、 即 ２条 小脑 上动脉和基 底 动脉 顶端 ， 形成 一 个 “ 干” 字形 。大脑后动脉为基底动脉 的终末 支 ， 绕 过大脑脚跨过小脑幕切迹后达距状 裂 ， 灌注顶叶 内侧 面 、 叶底 面， 颞 还发 出许多
伴心房纤颤 １例 ， ３例 有 长 期 烟酒 嗜 另
好。
视觉障碍 、 肢体 瘫痪 及感 觉 障碍 ： 大 脑后动脉 主干 闭塞致 枕叶 和颞 叶内侧 面 梗塞 ， 表现为象 限盲 及行 为异 常 ， 记忆 力
神经外科分册临床技术操作规范
神经外科分册临床技术操作规范第2章开颅术第一节术前准备为使开颅手术顺利进行，必须在术前做好各种准备工作，包括术前病例讨论、手术知情同意书签字、禁食禁水、术前用药等。
1．术前病例讨论由副主任医师以上人员主持进行，参加人员不得少于2名，再次复习病史、查体、影像学资料及其他检查结果，制定手术计划，讨论并记录。
2．剃头备皮择期手术剃头最好在手术当天进行，经鼻手术病人须剪除鼻毛。
3．禁食禁水为防止麻醉及手术中病人呕吐、误吸，择期手术前至少禁食禁水6h。
4．术前用药(1)手术前晚适当给予镇静药，以保证病人睡眠充足，可选用地西泮(安定)10mg肌内注射，手术前30min可给苯巴比妥(鲁米那)0.1g肌内注射。
(2)合并脑水肿的病人，术前1～2d可应用激素，如口服泼尼松(强的松)；水肿较明显者可静脉给药。
(3)垂体、下丘脑功能低下者，术前应根据内分泌化验结果酌情给予激素替代治疗。
(4)有糖尿病的病人应用胰岛素控制血糖至正常水平，癫痫病人应抗癫痫治疗。
(5)术前应用甘露醇可降低颅内压，使手术容易操作。
第二节麻醉开颅手术多选择全身麻醉，过度换气可降低颅内压，因此常选择气管插管，尽量避免使用能使颅内压增高或诱发癫痫的药物。
为了减少全身麻醉药用量和开颅时头皮出血，多在全麻基础上附加局部浸润麻醉，选用0.25%～1％普鲁卡因行皮内及皮下注射。
第三节体位手术区域不同，病人的体位也随之不同。
小脑幕上开颅手术常采用仰卧位或侧卧位，而小脑幕下手术常取侧卧位、俯卧位或坐位。
原则上尽量使病变位于术野中心，使需要牵拉的脑叶能自然下垂以减少脑损伤，便于手术显微镜的照射等。
第四节开颅操作1．皮肤消毒、铺无菌巾。
2．麻醉、体位安置妥当，再次核对影像资料无误后，画出矢状线、中央沟投影、枕外隆凸等解剖标志，根据手术入路画出皮肤切口。
幕上开颅要消毒整个头部，幕下开颅消毒范围应包括后颈、顶后、枕、双肩，两侧至耳轮。
成年人采用4％碘酊、儿童采用2％碘酊进行消毒，晾干后均须用70％乙醇溶液脱碘2～3次，以免刺激皮肤。
神经内镜下经额锁孔入路对基底节区脑出血患者神经功能恢复及安全性研究
·11JOURNAL OF RARE AND UNCOMMON DISEASES, OCT. 2023,Vol.30, No.10, Total No.171【第一作者】陈大鹏，男，主治医师，主要研究方向：神经内科疾病的诊治。
E-mail：****************【通讯作者】陈大鹏·论著·血塞通联合依达拉奉右莰醇注射液对急性脑梗死患者神经功能及氧化应激指标的影响陈大鹏* 陈桂雨江苏省淮安市楚州中医院 (江苏 淮安 223200)【摘要】目的 探讨血塞通联合依达拉奉右莰醇注射液对急性脑梗死(ACI)患者神经功能、氧化应激指标的影响。
方法 择取2022年5月-2023年3月于我院就诊的97例ACI患者，按随机数字法分成常规组(48例)、研究组(49例)。
常规组予依达拉奉右莰醇注射液治疗，研究组在此基础上予血塞通治疗，持续2个疗程对比两组疗效、神经功能、氧化应激及炎症指标。
结果 研究组治疗后总有效率(91.84%)较常规组高(77.08%)，有统计学差异(P <0.05)；治疗后两组NIHSS评分均降低，且研究组评分较常规组更低，有统计学差异(P <0.05)；治疗后两组超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)含量均上升，丙二醛含量均降低，且研究组上述指标较常规组改善更优，有统计学差异(P <0.05)；治疗后两组白介素-17(IL-17)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、IL-1β含量均降低，且研究组上述指标较常规组更低，有统计学差异(P <0.05)。
结论 血塞通联合依达拉奉右莰醇注射液用于ACI疗效良好，可减轻氧化应激损伤，降低炎症反应，改善神经功能。
【关键词】急性脑梗死；血塞通；依达拉奉右莰醇注射液；神经功能【中图分类号】R743.3【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1009-3257.2023.10.005Effects of Xuesaitong Combined with Edaravondexcamphol Injection on Neurological Function and Oxidative Stress Indexes in Patients with Acute Cerebral InfarctionCheN Da-peng *, CheN gui-yu.Chuzhou hospital of Traditional Chinese Medicine, huai 'an 223200, Jiangsu Province, Chinaabstract: objective stress indexes in patients with acute cerebral infarction (aCi). Methods a total of 97 aCi patients treated in our hospital from May 2022 to March 2023 were randomly divided into the conventional group (48 cases) and the study group (49 cases). The conventional group was treated with edaravone dextrocamphorol injection, and the study group was treated with Xuesaitong on the basis of this, and the efficacy, neurological function, oxidative stress and inflammation indexes were compared between the two groups for 2 consecutive courses. Results The total effective rate of the study group (91.84%) was higher than that of the conventional group (77.08%), with statistical difference (P <0.05). after treatment, the NihSS score of both groups was decreased, and the score of the study group was lower than that of the conventional group, with statistical difference (P <0.05). after treatment, the contents of superoxide dismutase (SoD) and glutathione peroxidase (gSh-Px) increased, while the content of malondialdehyde decreased, and the above indexes in the study group were better than those in the conventional group, with statistical difference (P <0.05). After treatment, the contents of interleukin-17 (IL-17), tumor necrosis factor-α (TNF-α) and IL-1β were decreased in both groups, and the above indexes in the study group were lower than those in the conventional group, with statistical difference (P <0.05). Conclusion Xuesaitong combined with edaravone dextrocamphorol injection has a good effect on aCi, which can reduce oxidative stress injury, reduce inflammation and improve nerve function.Keywords: Acute Cerebral Infarction; Blood Plug Tong; Edaravone Dextrocamphenol Injection; Neural Function 急性脑梗死(ACI)多由血栓或脑动脉粥样硬化导致，可造成局部脑细胞缺氧、缺血而引发脑细胞坏死，导致神经功能损伤[1]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
天津市环湖医院神经外科2009年5-11月采用颞下经小脑幕入路手术治疗3例基底动脉顶分叉部动脉瘤患者，治疗效果满意，术后恢复良好。
临床资料例1女性，63岁。
主因突发性剧烈头痛伴恶心4d ，至当地医院就诊。
患者既往有高血压病史15年，不定期服用抗高血压药物，就诊时血压约为200/110mm Hg（1mm Hg =0.133kPa ）。
急诊行头部CT 检查显示，环池、纵裂、脑沟高密度影，蛛网膜下隙出血，Hunt ⁃Hess 分级Ⅱ级，遂于2009年7月6日转入我院。
入院时意识不清，嗜睡，伴呕吐（胃内容物），呼唤可睁眼，四肢可动，血压210/100mm Hg 。
入院后体格检查：颈项强直，瞳孔等大、等圆，对光反射存在。
四肢肌力5级、肌张力正常，Kernig 征阳性。
入院后头部CT 检查显示，蛛网膜下隙出血量较入院时明显增加，Hunt ⁃Hess 分级Ⅲ级。
CT 血管造影（CTA ）检查显示基底动脉顶分叉部分叶状动脉瘤，瘤颈较宽、无蒂，瘤体大小约6.70mm ×3.50mm （图1a ）。
双侧椎动脉颅内段、双侧大脑后动脉P1段显影正常，远端组织无缺血。
临床诊断：基底动脉顶分叉部动脉瘤伴蛛网膜下隙出血。
2009年7月21日于全身麻醉下施行颞下经小脑幕入路动脉瘤夹闭术：打开硬脑膜，应用脑组织牵开器抬起颞叶底面，显露同侧大脑后动脉P1段和动眼神经，沿P1段向内显露基底动脉分叉部，可见动脉瘤瘤体呈分颞下经小脑幕入路治疗基底动脉顶分叉部动脉瘤：附三例报告金文哲王焕宇王宏·临床研究·作者单位：300070天津医科大学研究生院2009级（金文哲）；300060天津市环湖医院神经外科（王焕宇，王宏）通讯作者：王宏（Email ：wold558@ ）【摘要】探讨基底动脉顶分叉部动脉瘤的手术适应证及手术操作技巧。
回顾分析3例经颞下入路手术治疗基底动脉顶分叉部动脉瘤患者临床表现、影像学资料及手术过程。
其中2例动脉瘤完全夹闭，1例因保护穿支动脉而残留部分瘤颈。
术后随访6个月至2年，均恢复良好，改良Rankin 量表评分分别为2分、0分、1分；日常生活活动能力量表（Barthel 指数）评分为65分、100分和95分。
【关键词】颅内动脉瘤；基底动脉；脑血管造影术；显微外科手术DOI ：10.3969/j.issn.1672⁃6731.2012.02.024Subtemporal approach for treatment of basilar bifurcation aneurysms (with report of 3cases)JIN Wen ⁃zhe 1,WANG Huan ⁃yu 2,WANG Hong 21Grade 2009,Graduate School,Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China 2Department of Neurosurgery,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300060,China Corresponding author:WANG Hong (Email:wold558@)【Abstract 】The study was to explore the operative experience in 3patients with basilar bifurcation aneurysms treated with microsurgery via subtemporal approach.The clinical manifestations,angiograms,and surgical operation were retrospectively analyzed.The effect of clipping treatment was satisfactory in 2patients.One case was treated with remnant neck of aneurysms in order to protect perforating branches of artery.The blood flow was unobstructed in parent artery and distal artery.Patients were followed for 6months to 2years after surgery.The recovery was good.The patients'mRS (modified Rankin Scale)were 2,0,1,respectively.Barthel index [Activities of Daily Living (ADL)]were 65,100,95,respectively.There ⁃fore the subtemporal approach is safe and effective in the treatment of basilar bifurcation aneurysm surgery.【Key words 】Intracranial aneurysm;Basilar artery;Cerebral angiography;Microsurgery叶状、形态不规则，沿小脑幕缘显露滑车神经进入硬脑膜处，于其后方剪开小脑幕并悬吊、显露基底动脉主干，应用动脉瘤阻断夹临时阻断载瘤动脉、分离动脉瘤瘤颈，可见穿支动脉自瘤颈部发出，为了避免损伤穿支动脉引起脑干缺血，遂保留穿支动脉，遗留部分动脉瘤瘤颈，仅夹闭动脉瘤瘤体。
夹闭后，常规罂粟碱溶液灌洗术野，然后行吲哚菁绿荧光血管造影（ICGA），可见基底动脉和双侧大脑后动脉显影良好。
术后1周复查CTA，显示动脉瘤瘤颈少许残余，基底动脉未见狭窄，双侧大脑后动脉P1段及小脑上动脉显影，脑干未发现缺血灶（图1b）。
患者出院时日常生活不能自理，改良Rankin 量表（mRS）评分4分、日常生活活动能力（ADL）量表［Barthel指数（BI）］评分50分。
出院后6个月随访时，可独立行走，部分日常生活能够自理，mRS评分2分、ADL评分65分。
例2女性，43岁。
主诉活动时诱发剧烈头痛，伴恶心、呕吐5h，于2009年11月3日入院。
就诊时头部CT检查显示纵裂、外侧裂、环池、脑沟等蛛网膜下隙高密度影，临床诊断：蛛网膜下隙出血，Hunt⁃Hess分级Ⅱ级。
患者发病前体格健康，无家族遗传病史。
入院后体格检查：颈项强直，Kernig征阳性。
视物模糊，意识清醒，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射阳性。
生命体征平稳，各项实验室指标无异常。
头部CTA检查显示，双侧椎动脉颅内段形态正常，基底动脉顶分叉部呈囊状突起，其上有小阜、向腹侧生长，囊状动脉瘤瘤颈显示不清，动脉瘤体积约为4.50mm×3.20mm（图2a，2b）。
临床诊断：基底动脉顶分叉部动脉瘤伴蛛网膜下隙出血。
2009年11月6日于全身麻醉下施行动脉瘤夹闭术：经右侧颞下入路手术，尽量平行于中颅底，打开硬脑膜后抬起颞叶底面，术中显露同侧大脑后动脉P1段和动眼神经，沿P1段向内显露基底动脉分叉部，沿小脑幕缘显露滑车神经进入硬脑膜处，于其后方切开小脑幕游离缘并悬吊，显露基底动脉主干，可见动脉瘤体呈囊状，瘤壁较薄、朝向腹侧，且与后床突粘连紧密。
采用动脉瘤阻断夹临时阻断基底动脉主干，轻微分离动脉瘤瘤颈，由于基底动脉极少向后床突、斜坡发出穿支动脉，因此未分离动脉瘤瘤顶，完全分离瘤颈后即刻以动脉瘤夹夹闭动脉瘤。
操作结束后常规罂粟碱溶液灌洗术野，吲哚菁绿荧光血管造影可见基底动脉和双侧大脑后动脉均显影良好。
术后1周CTA检查显示，动脉瘤夹闭完全，基底动脉、双侧颈内动脉与大脑后动脉P1段及小脑上动脉显影正常（图2c）。
患者术后出现右侧上睑轻微下垂，视物重影，考虑可能与术中动眼神经受干扰有关，经对症治疗后出院，5个月随访时右侧眼睑下垂症状明显改善。
患者出院时日常生活能够自理，mRS评分1分、ADL评分65分；出院6个月随访时，mRS评分0分、ADL评分100分。
例3女性，56岁。
因大便时突然剧烈头痛，伴恶心、呕吐6d，于2009年5月6日入院。
急诊行头部CT扫描显示环池高密度影，临床诊断：蛛网膜下隙出血，Hunt⁃Hess分级Ⅱ级。
患者既往有高血压病史10年，未曾服用过抗高血压药物，入院时血压180/100mm Hg。
吸烟史20年。
入院后查体：神志清楚，语言流利。
颈项强直，Kernig征阳性，其余病理征未引出；四肢肌力5级、肌张力无异常。
双侧瞳孔等大（左∶右=2.5mm∶2.5mm）、等圆，无视野缺损，视物模糊。
生命体征平稳。
各项实验室指标均于正常值范围。
头部CTA检查可见双侧椎动脉颅内段形态正常，基底动脉顶分叉处囊状突起，瘤颈显示不清，偏向左侧，动脉瘤体积约为4.70mm×3.50mm（图3a），临床诊断：基底动脉分叉部动脉瘤伴蛛网膜下隙出血。
2009年5月26日于全身麻醉下经右侧颞下小脑幕入路行动脉瘤夹闭术：经右颞下入路开颅，部分磨除颧弓上缘，保留颧弓下缘咬肌附着点，可避免损伤其功能，并能达到颅中底水平，打开硬脑膜后抬起颞叶底面，显露同侧大脑后动脉P1段和动眼神经，沿P1段向内显露基底动脉顶分叉部，沿小脑幕缘显露滑车神经进入硬脑膜处，于其后方切开小脑幕游离缘并悬吊，由于动脉瘤位置低于后床突水平（图3b），应尽可能大范围的切开小脑幕，经充分显露基底动脉主干后可见动脉瘤瘤体呈囊状，瘤壁较薄、朝向上方，但位置较低，没有足够的空间放置动脉瘤阻断夹。
因此放弃阻断载瘤动脉，利用组合动脉瘤夹先夹闭动脉瘤瘤顶，避免动脉瘤再次破裂，而后再夹闭动脉瘤瘤颈，在放置动脉瘤夹时尽量减慢动脉瘤夹叶片闭合动作，利用动脉瘤夹叶片的闭合作用缓慢释放动脉瘤内的血液，以免撕破动脉瘤瘤颈，待瘤颈夹闭后再取下瘤顶的动脉瘤夹。
由于动脉瘤同侧的大脑后动脉P1段有碍放置动脉瘤夹，故选择开骨窗所用的异形动脉瘤夹夹闭动脉瘤。
操作结束后罂粟碱溶液灌洗术野，吲哚菁绿荧光血管造影显示基底动脉和双侧大脑后动脉显影良好。
术后1周数字减影血管造影术（脑血管造影，DSA）检查显示，动脉瘤夹闭完全，瘤颈无残余、基底动脉无狭窄，双侧大脑后动脉、小脑上动脉显影正常（图3c）。
患者术后出现视物模糊，瞳孔左∶右=2.50mm∶3.50mm，右上睑略下垂，出院3个月随访时症状消失。
出院时可在他人协助下活动，mRS评分3分、ADL评分60分；出院6个月随访时，mRS评分1分、ADL评分95分。
讨论基底动脉顶分叉部动脉瘤系发生于基底动脉发出两侧大脑后动脉分支处的颅内动脉瘤，为临床少见类型的复杂颅内动脉瘤，约占全部颅内动脉瘤的5.50%［1］。