骨髓

[骨髓象]
（1） （2） （3） （4） 增生明显活跃或极度活跃 一系或两系原始细胞明显增多，≥30％ 其他系细胞受抑制 急淋：蓝细胞多见 急粒、急单 见 Auer小体 急性红白血病见巨幼红细胞
（一）分型
1、 临床分型：急性白血病 慢性白血病 特殊类型白血病
2、
MICM分型法
M—Morphology 形态学 I—Immunology 免疫学 C—Cytogenetics 细胞遗传学 （以细胞染色体为基础） M—Molecular biology 分子生物学
四
常见血液病的血液学特点
一、 贫血 贫血 按骨髓分类报告可分为： 增生性贫血 增生不良性贫血 1、 增生性贫血： 主要见于缺铁性贫血、溶血性贫血、 巨幼细胞性贫血、失血性贫血
[血象] （1） Hb， RBC↓
（2） RBC形态有改变； （3） 网织红细胞正常或增多。 [骨髓象] （1） 增生明显活跃； （2） 粒红比例减低； （3） 红系明显增生>30%，以中晚幼红细胞 为主，巨幼红可见巨大幼稚红细胞；
骨 髓 细 胞 形 态 学 检 查
南京中医药大学西内教研室 徐庆
一、 骨髓细胞形态学检查 的临床应用
（一）临床应用： 1、诊断造血系统疾病及非造血系统疾病 明确诊断： 各型白血病、多发性骨髓瘤、巨幼细 胞性贫血、ITP、恶性组织细胞病、 铁粒幼细胞性贫血、尼曼-匹克病、 原发性转移癌、黑热病或疟疾等。
辅助诊断： 增生性贫血、粒细胞 缺乏症、 类白血病 反应等。 2、分析治疗效果及预后。 动态观察治疗后骨髓变化，如CR、 NR等。
3、鉴别诊断 有血液学变化，非造血系统疾病
（二）骨髓细胞学检查方法 经骨髓穿刺涂片染色，用 普通光学显微镜 观察血细胞的形态特点 电镜-透射、扫描 位相显微镜 荧光显微镜
分类：五类
（四）、多发性骨髓瘤（MM）
[特点]： （1）红细胞冥钱状排列，ESR明显增快；
（2）骨髓中浆细胞异常增生，可见骨髓 瘤细胞，可>90%。
（五）原发性血小板减少性 紫癜（TIP）
一种自身免疫性疾病 特点： 患者体内产生抗血小板抗体，致使血小板寿命 缩短，破坏过多。 [特点]： （1）血小板计数↓ （2）骨髓中巨核细胞数量↑↑ 有成熟障碍及形态异常。
[骨髓象]
（1）增生极度活跃或明显活跃，粒红比 例↑↑ （2）某一系细胞极度增生，但以中幼以 下为主。 （3）红系受抑制； （4）巨核正常或 ↑↑，晚期↓ 慢粒会在晚期发生急变
三、骨髓增生异常综合症（MDS）
主要表现：
难治性贫血 外周血细胞减少而骨髓增生增多 成熟和幼稚细胞形态异常 又有人称之为白血病前期、难治性贫血等。
三、常用的血细胞化学染色：
定义： 血细胞化学染色是以形态学为基础， 应用特殊的染色方法，以观察单个细胞 内在的生化特性，了解它们的代谢活动， 生理功能和病理变化，鉴别各种类型血 液细胞。
（一） 过氧化物酶染色 POX
[原理]
H2O2 细胞内 POX [O]↑ 联苯胺 [O] 联苯胺蓝 + 亚硝基氰化钠 暗蓝色颗粒 定位于胞浆内 [结果] 粒系： 强阳性 单核系：弱阳性 淋巴系：阴性 [临床意义]鉴别急粒和急淋时最有价值
(三)、 骨髓细胞学检查禁忌症 禁忌症：
（1）凝血因子缺乏，如血友病甲等； （2）晚期妊娠妇女应慎重。
二、 血细胞的生成、发育规律及 正常形态学特征
(一)、血细胞的生成
造血微环境 骨髓系
全能干细胞
造血刺激因子
造血干细胞
淋巴系
骨髓系干细胞： 分化成：红系祖细胞…… 粒－单核系祖细胞 -- 粒系…… -- 单核 系…… 嗜酸粒祖细胞细胞…… 嗜碱粒系祖细胞…… 巨核系祖细胞……
谢 谢
二、血涂片检查：
1. 低倍镜检查： （1）涂片、染色情况； （2）有无大的异常细胞； （3）寄生虫；
2. 油镜检查：
（1）分类计数100个WBC （注意形态及有无异常细胞）； （2）注意成熟红细胞的形态 （如有幼稚红细胞应在计数100个 WBC中记幼稚红细胞的数目 及其阶段）； （3）粗略估计血小板数目；或形态 （4）有无寄生虫。
2、反应强度分为五级： + ++ +++ ++++ 淡红 淡灰 灰黑 浅棕黑 深棕黑色 3、百分率：计数100个成熟中性粒细胞，算其阳 性率。 4、积分法：计数100个成熟粒细胞，按反应强 度作出分级，将其百分率乘以级数 ，然后相加。
[参考值] 正常：百分率10-40%， 积分40-80分 [临床意义] 1、 区别CML 、 类白血病反应 ↓ 积分为0 ↑ 积分>200分 2、 AA时↑ PNH↓ 3、 化脓性感染↑ 病毒性感染时↓
二、白血病
白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特 点为： （1） 白血病细胞呈现异常增大伴分化成熟障碍； （2） 骨髓及外周血中出现血细胞质或量的异常； （3） 临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、 淋巴结肿大等。
确诊依据：血液学改变
[血象] （1） Hb、RBC 或 （2） WBC 计数不定 分类见原、幼细胞 30－90％ 或更高 >95% （3） 血小板 <60×109/L ; 晚期极度减少
[分子生物学]
融合基因形成 M3 17q 维甲酸α受体（RAAR） 易位 15q 早幼粒细胞白血病基因（PML） 形成PML-RAAR 和 RAAR-PML 融合基因 M3的特异分子标志物
二、慢性白血病
慢性粒、 淋巴细胞白血病 特点：
[血象]
（1）Hb，RBC↓↓ （2）NBC↑↑。 慢粒>50×109 /L； 慢淋（15- 100）×109 /L 分类中以中幼以下为主。 （3）血小板↑↑或正常。
（二） 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 （NAP） （钙钴法）
[原理]
β-甘油磷酸钠 NAP 甘油+磷酸钠 NaHPO4 + Ca（NO3）2+（NH4） SCO↓ （棕黑色沉着于胞浆中）
[结果] NAP主要存在于成熟中性粒细胞，
除巨噬细胞可呈阳性反应外，其 他血细胞均呈阴性反应。
1、胞浆中出现灰色到棕黑色沉淀者为阳性。
抗粒系单克隆抗体
CD34 、CD33 、CD13 、CD11 、CD15 其中CD33和CD13在髓系全过程均存在 根据免疫学亦可区别M1、M2 ； CD33阳性患者疗效好，缓解率高 。
[细胞遗传学]
80－85％的白血病 染色体异常 ph’小体： CML t(8;21): M2 t(15;17)(q22;q12): M3
（三） 苏丹黑B染色
[原理]
苏丹黑B（脂溶性染料） 细胞质内含脂结构
棕黑色或深黑色
[结果] 粒细胞系统：阳性 （黑色粗大） 单核细胞系统：阳性 （黑色细小） 其他细胞：阴性
[临床意义] 同 POX 较其敏感，无污染
（四）酸性磷酸酶（ACP）
（五）氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色 （AS-D NCE)(特异性酯酶） （六）α－醋酸萘酚酯酶（NSE) （非特异性酯酶） （七）糖原染色（PAS） （八）铁染色
淋巴系干细胞： 分化成： T淋巴系祖细胞…… B淋巴系祖细胞—B原淋－B幼淋－B淋巴细胞
原免疫细胞－原浆细胞……
(二)、发育过程：
原始 幼稚 成熟
(三)、细胞形态变化及一般规律：
1、胞体 : （1）、大小：大→小 巨核细胞小→大； 早幼粒〉原粒； （2）、形态：圆→椭圆; 圆→不规则
2、胞核
一、骨髓涂片检查 低倍镜检查 油镜检查 细胞化学染色 检查结果的分析
结果报告
1、低倍镜检查：
（1）、观察骨髓涂片。 取材：骨髓小粒、脂肪小滴。 制片：厚薄，头、体、尾分布。 染色：细胞着色情况。 （2）、确定骨髓增生程度： （3）、观察计数巨核细胞： A、数量、形态。 B、发育成熟程度。 （4）、观察有无特殊细胞：成堆出现或 体积较大细胞
2、油镜检查：
（1）、有核细胞分类： 计数200-500个有核细胞，计算 各系统各阶段细胞百分率。 （2）、计数粒红比例（M∶E） （3）、观察细胞形态有无异常 （4）、观察有无其他特殊细胞及寄生虫。
3、正常骨髓象：
1) 增生活跃 2) 粒红比值正常（M∶E 2～4：1） 3) 粒系增生良好： a.占有核细胞的40～60%； b.各阶段细胞比例适当； c.细胞形态无明显异常。
4) 红系增生良好： a.占有核细胞的20%左右 b. 各阶段比例适当； c．形态无明显异常或红细胞形态大致正 常。 5) 淋巴细胞及单核细胞系统百分率、 形态无异常（主要是成熟细胞） 6）浆细胞系统百分率、形态无异常
（主要是成熟细胞）
7) 巨核细胞 a.数量/全片：7-35个； b.各阶段情况正常； c.血小板形态正常。 8)其他细胞: 网状细胞及组织嗜碱细胞等未见异常。 9)无特殊细胞及寄生虫。
（1）、大小：大→小 巨核细胞小→大； 红细胞大→无
（2）、核形：圆
分叶、不规则
（3）、染色质： 细→粗疏松→密集 （4）、核仁：清晰→模糊→消失
（5）、核膜：不明显→明显
3、胞浆量 （1）、量： 少→多 （2）、颜色： 深→浅 （3）、颗粒： 无→有 （4）、空泡： 4、胞核浆之比：
大→小
三、骨髓细胞学检查的 内容与方法
急性白血病的FAB分型
（1）急性淋巴细胞白血病 （ L1；L2；L3 ） （2）急性髓细胞白血病 （M1～M7） （急性非淋巴细胞白血病） 微小分化型急性髓细胞白血病（M0） 1991年命名
[急性白血病的免疫学分型] CD19、HLA-DR－ 全部B细胞 CD7 － 全部T细胞 CD33、CD13 －85％的AML
Hale Waihona Puke 、增生不良性贫血（再障）可分为急性再障和慢性再障两种 （1）急性再障 [血象] 全血细胞减少； [骨髓象] A 增生减低或重度减低 B 粒红两系均↓ C 巨粒细胞明显减少 D 非造血细胞↑