2015年二级医院工作考评细则
二级综合医院评审标准实施细则(2015年版)
二级综合医院评审标准（2015年版）实施细则目录第一章医院功能任务 3一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 3二、科学规范的内部管理机制 5三、承担政府指令性任务 6四、应急管理 8五、临床医学教育及科研 10六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 11第二章医院服务 12一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 13二、门诊流程管理 13三、急诊绿色通道管理 15四、住院、转诊、转科服务流程管理 19五、基本医疗保障服务管理评价要点 20六、保障患者合法权益 21七、投诉管理 22八、就诊环境管理 23第三章患者安全 25一、确立查对制度，识别患者身份 25二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 26三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 27四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 28五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 28六、临床“危急值”报告制度 29七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 29八、防范与减少患者压疮发生 30九、妥善处理医疗安全（不良）事件 30十、患者参与医疗安全 31第四章医疗质量安全管理与持续改进 32一、医疗质量管理组织 32二、医疗质量管理与持续改进 33三、医疗技术管理 37四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 39五、住院诊疗管理与持续改进 41六、手术治疗管理与持续改进 46七、麻醉管理与持续改进 50八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 54九、感染性疾病管理与持续改进 56十、中医管理与持续改进 59十一、康复治疗管理与持续改进 60十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 62十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 63十四、药事和药物使用管理与持续改进 66十五、临床检验管理与持续改进 74十六、病理管理与持续改进 80十七、医学影像管理与持续改进 86十八、输血管理与持续改进 88十九、医院感染管理与持续改进 94二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 98二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）错误！未定义书签。
卫生部二级医院评审细则-预案、方案
4．3．3．1 4．3．3．2 4．3．4．1 4．5．7．2 4．5．8．1 4．8．5．2 4．9．3．1 4．11．2．2 4．14．2．4 4．14．2．9 4．14．6．2
4．15．2．5 4．15．2．8 4．15．2．9
4．16．6．1 4．17．1．3 4．17．4．3 4．18．1．2
有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制 流程。
病理科全面质量管理及持续 改进的方案
科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药 影像科室紧急意外抢救预案 品器材。 1．有放射安全事件应急预案。 1．有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。 1．医院有紧急用血预案，有具体保障措施。 （1）有紧急用血的应对预案文件。 （2）有关键设备故障的应急措施。 1．有控制输血感染的方案：。 （1）有落实控制输血感染方案的执行记录。 （2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。 （3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度 和执行记录。 （4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规 范、完整。 （5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检 查达100％。 （6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。 放射安全事件应急预案 输血不良反应处理预案 应急用血预案
卫生部二级医院评审细则-预案、方案
第一章 医院功能任务 1．4．1．1 各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的 应急预案的内容。 1．4．3．2 1．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明 确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以 及应急反应行动的程序。 2．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处 理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 3. 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各 级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 1．4．4．2 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 突发公共事件医疗救援和防 控工作预案 1、应急总体预案
二级医院评审细则
XX市二级综合医院评审细则
评 审 标 准
评审要素
救助服务。
分值
评审方法
扣分 扣分原因
查看资料，未指定临床路径管理和病 2 种质量控制实施方案扣0.5分；未实
施扣1分；我定期总结记录扣0.5分。
2 查阅资料，一项未改进扣0.5。
2 查阅资料，一项不符合要求扣1分。 1 开展特需服务本项不得分。
3.5 查阅资料，一项未改进扣0.5。
2.5
现场查看和查阅资料，一项不符合要 求扣0.5分。
4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理 工作。
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防
工作。
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和 《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规 承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。
门规定的二级医院标准。
期二级医院评审时的层次。
二、科学规范的内部管理机制(12分)
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公
立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健 康权益放在第一位。
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有 评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金
2
查资料和现场审核，一项不符合要求 扣1分
XX市二级综合医院评审细则
评 审 标 准
评审要素
1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医
（三）将推进临床路径管理和病种质量控制，作 为规范诊疗行为、推动医疗质量持续改进的重点 工作。
二级医院评价标准及细则
1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并)、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会,人员结构合理、分工明确,能按计划定期(每季度)活动。
2分
查阅文件、记录及有关资料
院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分,质量管理组织缺一个扣0．5分；人员结构不合理扣0。５分；有一个管理组织不按时活动扣0。5分
不符合要求不得分
6-３开展成本核算,控制医疗费用
７分
6－３—１有成本核算制度及其实施办法(成本划分、分摊、核算方法符合规定)。有成本控制和监管措施并能有效实施。
３分
查阅资料,现场查看
缺一项扣１分
6—３－2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-３—3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
每超出１%扣１分
二、医疗质量(总分１57分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、医疗质量管理组织
6分
１-1院长是医疗质量管理第一责任人,建立健全院、科二级质量管理组织;各级管理组织职能明确,协作机制健全
6分
手术科室和非手术科室各选择５个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容
有一例不符合要求扣2分
3－１—2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ＩCU病房（附件四);监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%;设有隔离病床;人员配置专业化,固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求;严格执行患者入、出重病监护病房标准。
二级医院评审制度范本
二级医院评审制度范本第一章总则第一条为规范和完善医院内部管理制度，提高医院的绩效和服务质量，根据国家相关法律法规和部门规章，制定本制度。
第二条本制度适用于本医院的各项评审活动，并与其他相关制度相配套。
第三条评审是指对医院内部各个部门及其他相关方面进行监督、检查、评估、分析和评价的过程。
第四条评审的目的是通过提供有效的反馈和建议，促进医院内部各项工作的改进和发展。
第五条评审内容包括：质量管理、服务质量、安全管理、人员素质、设备设施、科研教学、医疗管理等方面。
第六条评审可以由医院内部的专业组织（如质控科、医务科等）组织，也可以由外部专家组成的评审团进行。
第七条评审结果要及时向被评审单位通报，并将评审报告送交本医院党委、行政领导及相关部门。
第八条评审结果应作为绩效考核、绩效奖惩、职称评定、绩效薪酬等方面的参考依据。
第二章评审组织第九条医院内设评审办公室，负责组织和协调医院的评审活动。
第十条评审办公室由一个主任和适量的工作人员组成。
主任由医院党委、行政领导任命，工作人员由医院内部招聘。
第十一条评审办公室的职责包括：组织评审活动、起草评审计划、协助评审工作、整理评审结果、撰写评审报告等。
第十二条评审办公室可以邀请外部专家参与评审活动，以确保评审的客观性和专业性。
第十三条外部专家的招聘应遵循公开、公平、公正的原则，并按照相关法律法规和部门规章进行管理。
第十四条外部专家参与评审活动的报酬及相应费用由医院负责支付。
第十五条外部专家应签订保密协议，并遵守医院的管理规定。
第三章评审程序第十六条评审办公室按照评审计划和安排，提前通知被评审单位并组织评审活动。
第十七条评审活动包括文件审查、现场检查、访谈调查、数据分析等环节。
第十八条文件审查是对被评审单位的相关文件、记录等进行全面检查，以确定是否符合相关制度和要求。
第十九条现场检查是对被评审单位的实际工作情况、设备设施、人员素质等进行实地考察。
第二十条访谈调查是对被评审单位负责人、相关人员进行提问和讨论，了解其工作情况和需求。
二级综合医院评审标准实施细则,十七医学影像管理与持续改进
二级综合医院评审标准实施细则,十七医学影像管理与持续改进第一篇：二级综合医院评审标准实施细则,十七医学影像管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进评审标准评审要点评审方法 4．17．1医学影像（放射、超声、CＴ等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务。
4．17．1．1 【C】1．查看医疗机构执业诊疗科目登记和《放射诊疗许可医学影像科通过1．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,证》。
医疗机构执业诊取得《放射诊疗许可证》。
2．查看专业设置、服务项目开展情况。
疗科目许可登记，2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。
3．抽查近6个月来放射、超声等专业24 小时急诊医技人符合《放射诊疗管3．Ｘ线摄影、超声查看提供24 小时×7天的急诊（包括床边急诊）查看服务。
员值班表。
理规定》，取得《放【B】符合“C”，并1．查看服务项目、时限的规定及公示情况。
射诊疗许可证》，1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成查看并出具报告，2．查20份报告单，看服务项目和完成时限情况。
提供诊疗服务满能遵循执行。
3．抽查近6个月CＴ24小时急诊值班情况。
足临床需要。
2．C Ｔ提供24×7天的急诊查看服务。
【A】符合“B”，并1．实地查看各类影像查看的编码情况。
1．各类影像查看统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
2．实地查看ＰＡCＳ系统运行、在线查询及存储功能。
2．医院设有ＰＡCＳ系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。
3．查看3个临床科室的医生工作站影像资料的调阅情况。
3．医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。
1．查看人员配备情况。
4．17．1．2 【C】2．查看所有从业人员的资质(执业医师证、执业护士证、根据医院规模和1．医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。
二级医院评价标准.
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.符合进入临床路径管理标准的病例入组率≥50%，入组完成率≥70%，变异率≤20%。
1.每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。
2.实行临床路径管理的病种患者平均住院日较2013年降低。
3.实行临床路径管理的病种患者平均住院费用较2013年持平或下降。
2.急诊医师、护士定期接受技能再培训，不断提高急诊抢救水平。
【Ａ】符合“Ｂ”并
有急诊医师、护士培训考核机制，并落实到位。
2.1.3落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（县级医院必选）（急诊科）
【Ｃ】
1.落实首诊负责制、急危重症患者实行“先抢救、后付费”制度。
2.建立急危重症患者抢救协作协调机制，落实急会诊制度，保障急危重患者优先收住入院，得到及时救治，保持绿色通道畅通。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。
2．根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药水平。
2.5.2加强辅助治疗药品使用管理。
（药剂科）
【Ｃ】
1.医院有指定部门负责辅助治疗药品使用管理，组织健全，责任明确。
2.建立辅助治疗药品使用管理制度。
3.建立本单位辅助治疗药品目录，并报卫生计生行政部门备案。
2.医院有促进医师开展检查结果互认的具体措施。
2.有定期对医师认可外院检查结果互认次数和网络调阅率进行统计、分析。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据统计分析结果，落实改进措施，逐年提高调阅率，有效推进检查结果互认。
2.4.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。建立出院病案信息的查询系统。（病案室）
市二级医疗机构考核评分细则
1
3、及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。
1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。
3.有提供影像报告时限要求。
4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
一票否决或倒扣分
1、有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。
2.CT提供24×7天的急诊检查服务。
未能达规定要求的不得分
3
1、各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
2、医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。
3、医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。
2、有辐射损伤的具体处置流程和规定。
3、各相关科室和人员熟悉应急预案，相关流程以及本部门、本科室和本人职责。
未能达规定要求的不得分或酌情扣分
2
1、对于放射安全事件应急预案进行综合演练。
未能达规定要求的酌情扣分
1
1、有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。
未能达规定要求的酌情扣分
1
五、科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录（20分）。
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
一、科室管理（20分）
20
1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1.、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评不得分。
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2015年二级医院工作考评细则
考核项目分值指标要求评审方法得分一、组织落实情况20分
（一）成立组织机构10 建立“十大指标”、“医疗质量促进月”、“进一步改善医疗
服务行动计划”“控感”、“急救”、“核心制度”、“护理”、“安全
保卫”等活动领导小组，主要领导任组长，配有专人负责工作，
人员组成合理，分工明确。
查看文件、记录，缺一项扣5分。
（二）制定实施方案或工作计划 5 制定切实可行实施方案或工作计划。
未制定活动方案或工作计划者扣10分，内容不具体扣5分。
（三）核心制度落实 5 医务人员对“核心制度”知晓率100%。
抽查5名医务人员，1人不知晓扣1分。
二、业务技术及管理25分
（1）人员设置及培训 5 1、医护比及床护比。
2、医院每年安排人员进修学习。
3、积极参加培训、脱产学习。
医护比及床护比不达标扣3分。
无外出进修人员扣3分。
查记录，无参加培训、学习班人员扣2分。
（2）严格控制医院感染
10 1、按照卫生部《医院感染管理办法》的规定成立感染控制组织，
有专人负责院内感染控制工作，有全院性感染控制方案。
2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规
定，有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和
进行正确的无菌技术操作。
3、有合理使用抗生素的管理方法，有重点部门（如手术室、治
疗室、供应室、分娩室等）的管理措施，要求建立达标消毒供
应室。
4、要求无菌手术切口感染率、医院感染率符合规范。
5、医疗废物规范管理。
1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、
消毒供应室达标验收批复，缺一项扣2分。
2、现场查看，抽考卫生技术人员理论知识和操作技能，一人
不合格扣2分。
3、统计无菌手术切口感染率、医院感染率、年褥疮发生次数，
一项不达标扣2分。
4.医疗废物分类放置在专用医用桶内，未按要求存放者扣4分。
（3）医疗安全预防与管理
5 1.高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。
2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠
正差错事故苗头。
3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教
训，总结经验，改进工作。
4、病历书写（甲级病历90%以上）
1、查看医疗安全管理工作措施，无相关制度或未落实扣1分。
2、统计医疗责任事故发生次数和具体责任，了解医疗事故、
差错的处理、整改情况，无制度、措施扣2分，登记缺少一例
扣1
3、抽查10分病历，书写不达标者，扣2分
（4）药品管理与使用
5 1、严格执行《药品管理法》，杜绝伪劣药品，不使用国家淘
汰药、过期药及霉变药。
2、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。
3、严格按照《河南省处方管理办法实施细则》管理、书写
处方。
1、查看有无过期药品及霉变药品。
发现一项扣2分。
、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理记录
一项不达标扣2分。
2.抽查门诊处方10份、麻醉处方5份，处方合格率从95%开始低
1个百分点扣1分，麻醉处方不达标扣2分。
三、服务措施及设施 5分
认真贯彻省卫生厅优质服务60条5
门诊、收费、取药、划价等处张贴军烈属、残疾人优先标
语，有明显的戒烟标志，
放射科应为患者放射防护设施（铅帽、铅围脖、铅眼睛、铅
围裙等）。
免费为患者提供轮椅、平车等设施。
有科室分布图，清晰易懂。
门牌设置齐全。
现场查看、达不到标准扣1分，服务不规范扣0.5分。
四、设备管理15分
（1）设备基本配置（指乡级）10 心电图机、心电监护仪、X光机、B超机、洗胃机、药品柜、供
应室消毒设备及与开展诊疗项目相应的设备。
按照一级综合医院设备配置标准，缺一项者扣1分。
（2）设备性能与保养 5 设备使用保持良好状态，定期对设备进行维修保养。
未建立设备台账、维修记录者、设备不能正常使用的缺一项扣1分
五、群众满意度5分
满意度测评5分每月开展一次患者满意度调查未开展此项工作的扣5分。
六、医患沟通及医患纠纷10分
医患沟通医患纠纷管理10分有办公地点及医患沟通制度，有挂牌。
2015年是否发生医患纠
纷，责任大小。
查看病历中是否有医患沟通通知书。
现场查看。
2015年发生医患纠纷情况。
按照责任大小适当扣分。
七、发热门诊、肠道门诊设置10分
设置10分发热门诊及肠道门诊的设置有明显的标志，科室有专职医务人
员，有门诊日志，记录完整，不漏项、不缺项。
有专用洗手池，
消毒用药，消毒口罩，一次性医用手套，体温计、紫外线灯、
消毒记录等。
现场查看没发现一项扣１分。
八、抗菌药物临床使用10分
10分抽查10份门诊抗菌药物使用处方，看抗菌药物分级使用情况，
查看医生的职称，
查看所开的处方对照医生的职称，是否具备开此类抗菌药物的
资格。
九、无赴京、省、市上访，
无赴县集体上访。
20分
发生医患纠纷时，有控制上访的措施，积极出面协调，医患办随叫随到，不得拖延。
有一起集体上访事件扣10分
十、安全生产20分
6分有组织有定期研究安全生产会议记录。
无组织扣3分，无记录扣3分
9分有创安计划，每季度一次安全检查记录无安全生产计划扣5分，无安全会议，检查记录扣4分
5分制定事故应急预案未制定事故应急预案扣5分
十一、完成消防安全工作任
务
10分
3分有组织、有制度无组织、无制度扣3分
3分有消防检查记录无消防检查记录扣3分
4分实地查看消防设施无消防设施、消防器材扣4分总计150分。