晚期妊娠并植入性胎盘的诊断与治疗
胎盘植入性疾病的风险评估和治疗策略2024
胎盘植入性疾病的风险评估和治疗策略2024摘要胎盘植入性疾病(P1aCentaaccretaspectrum,PAS)发病率逐年增加，已成为产科医生面临的重要挑战。
随着临床及基础研究的推进和积累，临床诊疗水平不断提高，PAS患者的妊娠结局得到一定改善。
本文围绕对PAS高危人群进行术前风险评估，进而优化治疗策略展开讨论。
胎盘植入性疾病(PIaCentaaccretaspectrum,PAS)是指绒毛组织过度侵袭，根据程度分为粘连性、植入性和穿透性[1],PAS患者常面临严重产后出血、产时膀胱和尿路损伤,甚至死亡的风险[2]。
前几十年的高剖宫产率使我国进入了”后剖宫产时代”，再加上新生育政策的实施，高龄和剖宫产后再妊娠的孕妇增加，故在我国PAS发病率呈逐年增加趋势。
2015-2016年间我国24省96家医院分娩信息数据显示，PAS加权患病率达2.20%(1653/75132)[3]oPAS带来的困境不仅限于我国，2023年一项基于美国全国的研究数据显示，剖宫产活产孕妇PAS患病率达0.29%[2],PAS正在成为产科医生都可能面对的挑战。
随着PAS研究的深入开展，国内外学术组织根据研究成果不断更新临床指南，制定更为合理的诊疗路径［4-5］。
依托孕期常规保健模式，基于高危因素精准评估PAS风险及程度，及时转诊，充分预案,可改善PAS孕产妇妊娠结局。
一、PAS的风险评估1 .子宫手术及宫腔操作因素PAS病理生理机制与蜕膜发育不全或缺失、滋养细胞的分化异常、绒毛外滋养细胞侵袭力增强及子宫螺旋动脉重铸异常有关［6,7］。
研究显示，PAS主要危险因素为≥2次的剖宫产(aOR=2.34,95%CI:141~3.88)及反复人工流产(2次，aOR=2.16,95%CI:1.20-3.92;3次，aOR=4.31,95%CI:1.70~10.96;≥4次，aOR=4.76,95%CI:3.12~7.26)［3,8］;其他高危因素还包括妇科手术史(如子宫肌瘤剔除术)、受孕方式(体外受精-胚胎移植)以及合并前置胎盘，均可造成子宫内膜受损或功能改变，妊娠时子宫内膜蜕膜化异常，滋养外细胞分化侵袭过程异常29,10］。
胎盘植入的诊断及治疗研究进展
综述CHINESE COMMUNITY DOCTORS胎盘植入的发生是由于子宫底蜕膜未得到良好的发育，或子宫内膜受到了创伤导致其产生缺陷等，使胎盘从底蜕膜中穿透，进入到子宫肌层中，变为植入性胎盘，胎盘发生剥离不全，最终引发产后出血，对产妇的健康造成影响，严重的可能导致产妇的生命受到威胁[1]。
现就近年来胎盘植入的诊断及治疗研究结果进行综述。
胎盘植入的诊断研究进展胎盘植入的高危因素：导致胎盘植入发生的高危因素包括：①剖宫产史：有学者通过研究发现，当接受剖宫产次数不断增加时，发生胎盘植入的概率也将提升。
②孕妇年龄在35岁及以上。
③前置胎盘：有学者通过研究发现存在中央型前置胎盘的产妇，其发生胎盘植入的概率6.54%。
④人工流产次数在2次及以上。
⑤分娩次数在2次及以上[2]。
临床诊断：若胎儿娩出体外的时间超过30min后，胎盘仍停留在体内，用手对胎盘进行剥离时无法探及疏松剥离面或者是无法进行有效剥离，则产妇可能存在胎盘植入[3]。
产妇在接受剖宫产时，如果在将子宫壁切开前，可见产妇子宫的下段处存在局限性怒张血管，同时存在前置胎盘着床，着床的位置在上次剖宫产的切口处，则产妇很有很能存在胎盘植入[4]。
辅助检查：①宫腔镜检查：采用可使宫腔得以膨胀的介质，对宫腔进行扩张，之后将光导玻璃纤维窥镜插入宫腔中，对宫颈内的情况以及宫颈管的情况进行观察，包括病灶的体积、病灶所处的位置、病灶组织的质地以及色泽等，从而对产妇是否发生胎盘植入进行有效观察。
这种检查方式也是诊断胎盘植入最为直观的方法[5]。
②MRI诊断：通过开展MRI检查，显示胎盘的厚度增加，同时增加不均匀；胎盘发生植入的部分，其子宫壁的厚度会明显的减小，局部位置的胎盘以及子宫壁无法进行有效的区分，可将子宫壁穿透，对子宫附近的邻近器官造成侵袭[6]；同时MRI检查显示T1W1呈现为高信号，T2W1则与T1W1不同，呈现为低信号，同时存在血肿影或者是出血影[7]。
胎盘植入谱系疾病的筛查、诊断和处理(上)
胎盘植入谱系疾病的筛查、诊断和处理（上）关键信息1.胎盘植入谱系疾病的发病率在许多国家稳步上升。
2.既往剖宫产胎盘植入的原因是由于子宫瘢瘢痕憩室部位妊娠。
3.超声可帮助筛查和诊断前置胎盘伴胎盘植入谱系疾病的妊娠。
4.在胎盘植入谱系疾病的诊断和分期中，磁共振成像可作为多维超声检查的补充。
5.胎盘植入谱系疾病是一种潜在的危及生命的疾病，需要区域性跨学科团队的护理。
摘要背景：胎盘植入谱系疾病（PAS）是一种潜在的危及生命的妊娠并发症，需要协调的跨学科护理，以实现更安全的结果。
这种疾病发病率上升的原因是接受子宫外科手术（包括剖宫产）后怀孕的人数不断增加。
目的：为最佳方法用于有效筛选、诊断和管理PAS疾病提供最新的循证医学指南。
方法：指导委员会成员选择是基于他们在长期在整个加拿大地区管理这种情况的专业知识和实践情况。
委员会审查了英国医学文献中所有可用的证据，包括已发表的指南，并评估了诊断试验，外科手术和临床结果。
证据：通过搜索Medline和Cochrane图书馆（截至2018年3月），使用适当的控制性词汇和关键词检索已发表的文献，包括临床实践指南。
结果仅限于系统综述、随机对照试验和用英语编写的观察研究。
定期更新搜索结果，并将其纳入到2018年7月的指南中。
价值：本中的证据质量根据加拿大预防保健工作组报告中所述的标准进行分级。
结果：本文回顾了对可疑PAS疾病的妇女进行优化管理的现有诊断和外科技术的证据据，包括麻醉和跨学科护理。
利益、危害和成本：指南的实施将提高对该疾病的认识，并增加区域中心接受跨学科护理影响的妇女的比例。
结论：与其他管理相比，跨学科团队护理提供准确诊断、协作计划，为更安全的手术提供有效的护理，改善临床结局。
总结1.胎盘植入谱系疾病的发病率在许多国家稳步上升，这可能是接受多钟子宫手术（包括多次剖宫产）后怀孕的妇女比例增加所致。
2.既往剖宫产的胎盘植入谱系疾病，主要是妊娠位于子宫峡部手术瘢痕处。
2012 胎盘植入的诊断和处理
33. 3% 、50. 0% 。Silver 等［8］发现，无胎盘前置孕妇 首次剖宫产其胎盘植入风险为 0． 03% ，剖宫产次数 ≤5 次者其风险 ＜ 1% ，≥6 次者其风险为 4． 7% 。 但胎盘前置者首次剖宫产胎盘植入风险为 3% ，第 3 次剖宫产其风险高达 40% ，第 6 次或以上者其风险 为 67% 。
（ 5） 输尿管支架： 术前确定胎盘植入侵及子宫 下段，可选择围手术期放置术中易触及的输尿管支 架，有利于尽早发现输尿管损伤。一项 76 例回顾性 队列研究表明，术前放置输尿管支架可降低术后早 期发病率（ 产妇转 ICU ＞ 24h、输浓缩红细胞≥4U、 凝血功能障碍、输尿管损害以及早期再次手术） ，但 对减少输尿管损伤作用不明显［3，5，10］。
一、诊断
1． 发病因素 随剖宫产率增加及孕妇年龄增 长，在过去 50 年胎盘植入发生率增加了 10 倍，发达 国家由 1 /2500 增加到 1 /250［2，6］。胎盘植入发生率 从 20 世纪 90 年代 0． 8 /1000 增加到 3 /1000［3］。胎 盘植入发生率增加与多种因素有关。子宫疤痕处胎 盘前置是胎盘植入的重要原因之一。胎盘植入部位 大多数在剖宫产子宫切开部位，这表明剖宫产数增 加导致胎盘植入发生率增加。前置胎盘时不论胎盘 位于子宫前壁或后壁，胎盘植入风险都增加，当胎盘 覆盖子 宫 疤 痕 时，其 风 险 明 显 增 加。Usta 等［7］ 报 道，胎盘植入发生率在既往无剖宫产及 1 ～ 5 次剖宫 产 者 分 别 为 1． 9% 、15． 6% 、23． 5% 、29． 4% 、
2． 超声检查 超声检查是胎盘植入首选诊断方 法。经腹超声因其安全、简单、经济，是应用最广的 早期诊断方法［10 － 12］，但其不能清楚显示宫颈下段和 多次剖宫产后胎盘侵入区域； 经阴道超声能够较准 确观察子宫下段情况，但不能准确评估子宫后壁情 况； 对胎盘前置患者，经阴道超声有助于观察宫颈及 子宫下段，提高下段胎盘植入诊断准确性［12］。根据 中晚孕期超声检查，可在产前诊断胎盘植入。胎盘 植入的超声表现： ①胎盘后正常低回声区消失； ②胎 盘内多发不 规 则 血 管 腔，使 其 呈“硬 干 酪 ”样 表 现； ③血管或胎盘组织连接子宫胎盘或子宫肌层膀胱交 界面，或穿透子宫浆膜层； ④胎盘后子宫肌层厚度 ＜ 1mm； ⑤三维彩超基底部可见大量融合血管。应用 包括 6 种超声表现在内的综合评分系统，诊断胎盘 植入的敏感性和特异性分别是 89% 和 98%［4］。根 据三维彩超发现胎盘基底部出现大量融合血管，诊 断胎盘植入的敏感性和特异性分别为 97% 和 92% ， 阳性预测值 76% 。 ［13］ 有报道，在孕早期或 ＜ 20 周 流产时诊断胎盘植入，但早孕期超声诊断预测值仍 不清楚［3］。不 能 根 据 早 孕 期 超 声 检 查 确 定 或 排 除 胎盘植入。早孕期胎盘前置或胎盘低置于疤痕处与
中晚期妊娠胎盘植入的原因分析及并发症护理
给予持续 心 电监护 ， 测血 压 、 率 、 吸 、 监 心 呼 血氧 饱 和度 ， １ ～３ ｎ记 录 １次 ； 每 ５ ０ｍｉ 保持 呼 吸道 通 畅 ， 持 续 ５ ６Ｌ ｒｉ ～ ／ ｎ的氧 气 吸 入 ； 意 保 暖 ； 确 记 ａ 注 准 录 出入量 ； 做好配 血 、 血 准 备 ， 速 建 立 ２ ３ 输 快 ～ 条 静脉 通路 ， 迅速补 充血 容 量 ， 医 嘱应 用 止血 药或 遵
胎盘植入主要并发症有产后大出血合并失血性休克 、 弥散性血管 内凝血 、 继发性贫血 、 产褥感染 。护 理重点为加强 对患者
出血及生命体征 的观察 ， 监测血常规及凝血 酶元时间 ， 医嘱及时实施各种 治疗 。４ 例均抢救成功。 按 ３
关 键词 ： 娠 ； 盘 植 入 ； 因 ； 发 症 ； 理 妊 胎 原 并 护 中 图分 类 号 ： ４ ３ ７ Ｒ ７．１ 文献 标 识 码 ： Ｂ
克、 弥散性 血 管 内凝 血 （ Ｃ） 继 发 性 贫血 及 产 褥 ＤＩ 、 感染 等一 系 列 并 发 症 ， 者 需 子 宫 切 除 ， 者 死 轻 重 亡 。因此 ， Ｂ超 检 查 提 示 胎 盘 位 于 子 宫 下 段＿ 对 ２ 有 胎盘植 入潜在 可 能 的孕妇 ， 期 识别 ， 早 分娩 时 给
作者 简 介 ： 萍 （９ ２ ， ， 科 ， 主 任 护 师 ， 士 长 赵 １６ 一） 女 本 副 护
文 章 编 号 ：６ １ ９７ （Ｏ ０ Ｏ 一Ｏ Ｏ 一Ｏ １ ７ — ８ ５ ２ １ ）４ ３ ６ ２
胎 盘植入是 指 胎盘 绒 毛 因子宫 内膜 发育 不 良
起 子宫 内膜机 械性 损伤 ， 或并 发子 宫 内膜感 染 ， 导 致 子宫 内膜 血 供 减 少 ， 次 妊 娠 时 子 宫 蜕 膜 发 育 再 不 良、 蜕 膜 变 薄 或 部 分 缺 如 ， 了 胎 儿 生 长 需 底 为 要， 胎盘 必须增 加血 流 的供 应 ， 了扩 大 胎盘 面 积 除 以外 ， 常会 发生 绒毛 向子 宫 纵深 发 展 ， 因而直 接侵 入 子宫肌层 ， 至 达 浆 膜 层 ， 甚 导致 胎 盘植 入 发 生 ；
胎盘植入诊治指南(完整版)
胎盘植入诊治指南（完整版）胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。
依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。
已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。
目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。
为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。
但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。
一、定义胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。
胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。
依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
二、高危因素胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。
前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。
胎盘植入的治疗方法
胎盘植入的治疗方法胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症，可导致病人大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，过去常为了抢救病人的生命而紧急切除子宫。
近年来，该病的发病率有上升趋势，为了避免切除子宫的后果，探讨在挽救病人生命的同时，采取保守疗法治疗胎盘植入，有着重要的意义。
那么到底有哪些治疗方法呢，具体内容如下：一、药物保守治疗1、适应证：自然分娩或剖宫产时,生命体征平稳，无活动性出血且出血不多的植入性胎盘患者。
2、常用药物：目前报道用于治疗植入性胎盘的药物有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶、天花粉等。
① 甲氨蝶呤常用剂量及方法：全身用药：1 mg/kg单次给药，20 mg/d连续5～7天或序贯疗法（第1天，第3天，第5天，第7天给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌内注射，第2天，第4天，第6天，第8天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg）；根据实验室监测血β-HCG和B超监测胎盘血流大小变化，决定是否再次给药；局部给药（剖宫产时）：剂量为1 mg/kg，单次给药；局部给药（B超监护下局部注射）：B超引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤(20 ml 0·9%氯化钠液稀释)，多个部位分别注射，共75 mg。
若1周后无效可以再次重复。
注意事项：用药期间监测血象、肝肾功能、凝血功能、电解质等。
如甲氨蝶呤单次给药达到100 mg或多次给药总量达到150mg时，必须监测是否有黏膜炎症、骨髓抑制、肝硬化、肾损害等不良反应的发生。
疗效评价：甲氨蝶呤为抗叶酸类抗代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。
早在1986年Arulkuman等首次报道了采用甲氨蝶呤成功治疗胎盘植入患者，使患者保留了生育功能。
目前已有许多相关报道，普遍认为甲氨蝶呤治疗胎盘植入简单、有效，可有效减少产后出血和子宫切除并能保留生育功能。
② 米非司酮常用剂量及方法：50 mg，每12小时1次，共3次，然后25 mg，每12小时1次或每天1次，连用7天，根据随访B超检查的情况而决定用药的时间和剂量。
植入性胎盘的诊断及处理
植入性胎盘的诊断及处理发表时间：2009-06-17T13:56:08.467Z 来源：《中外健康文摘》2008年10月第20期供稿作者：李茁[导读] 目的早期诊断植入性胎盘，减少因产后出血而导致产妇死亡的机率。
植入性胎盘的诊断及处理李茁 (五常市人民医院黑龙江五常 150200) 【中图分类号】R714.56 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2008)20-0031-02 【摘要】目的早期诊断植入性胎盘，减少因产后出血而导致产妇死亡的机率。
诊断方法多种实验室检查手段，母血清甲胎蛋白，彩色超声多普勒, 磁共振图象和病理学诊断。
治疗一般处理，化疗，米菲司酮保守治疗，宫腔填塞，盆腔血管结扎，宫腔镜术，髂内动脉或子宫动脉栓塞术，子宫全切、次全切除术等。
结论对植入性胎盘进行早期诊断，早期处理，减少植入性胎盘引起的产妇的死亡率和并发症。
【关键词】植入性胎盘植入性胎盘是胎盘绒毛穿透入子宫壁肌层，可分为部分性植入胎盘和完全性植入胎盘。
部分性植入胎盘表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放，发生致命性出血。
完全性植入胎盘因胎盘未剥离而无出血。
植入性胎盘是引起产后出血的一种较少见的病因。
发生率较低，但若处理不当可导致产妇死亡。
近年来，植入性胎盘有上升的趋势。
随着医疗技术手段的提高，加强孕产期的检查，使该病产前检出率大大提高，初次检出的孕周也有所提前，并且治疗方法的进步，可以避免切除子宫，减少了可能对孕产妇造成的身心的创伤。
1 病因常见病因有多次人工流产、宫腔感染损伤子宫粘膜、原发性蜕膜发育不良、剖宫产史、子宫发育不良等。
植入性胎盘的危险因素为前置胎盘、剖宫产史、刮宫史、多产及孕妇年龄≥35岁。
强调前置胎盘是重要的危险因素。
有多次宫腔干预史，如剖宫产、刮宫或子宫手术史，如子宫肌瘤剔除术史等，其发病率大大提高。
2 临床表现严重的出血、子宫穿孔、继发感染是本病的三大特点。
产后胎盘剥离延迟、子宫收缩欠佳是其主要症状。