ICU特护单说明
特护室危重护理记录单书写规范要求
特护室危重护理记录单书写规范要求
1、特护室危重护理记录单一律执行白班、主班双签名，若分大、小夜班者，均应签名，格式为xxx(小夜)/xxx(大夜)。
2、出入量：必须为每四小时总结一次，严重正、负不平衡者需立即报告医生给予处理并记录。
3、心电监护：特护室的患儿何时转出特护室，心电监护的数据才能停止记录，但费用记账以医嘱停止时间为准。
4、血糖：当日转出及出院的特护室患儿，当班所管责任护士务必负责核对记录单中的血糖与电脑中的计费次数，必须相一致。
5、血压监测：有医嘱者监测并记录；无血压监测医嘱者，常规2次/日，早8:00和晚8:00监测并记录；多巴胺输注者，常规6次/日，
为8am、12N、4pm、8pm、12MN及4am进行监测并记录；
6、使用呼吸机：①气管插管者，每小时记录呼吸机参数，包括内容有：模式、FiO2、Ps、PEEP、RR、VT(压力控制时不记录，容量控
制时必须记录)。
②无创CPAP者，每小时记录内容有氧疗方式、氧流量及呼吸机参数中的模式、FiO2及PEEP。
③凡使用呼吸机的患儿（包括CPAP），加收“持续呼吸功能检测”的费用，按小时记账。
7、危重护理记录单禁止涂改，若有错误，用红笔画双斜线(\\)，以保证原始记录真实、完整。
备注：以上规范要求，请大家遵照执行，若出现违规及多记、漏记费用，当班责任护士负全责，并给予重罚。
ICU护理记录单(2)
ICU 护 理 记 录 单
意识：①清醒 ②嗜睡 ③意识模糊 ④昏睡 ⑤浅昏迷 ⑥深昏迷 ⑦谵妄状态 瞳孔：①灵敏++ ②迟钝 ③消失- 瞳孔大小以毫米表示 受压皮肤：①完整 ②压疮Ⅰ期 ③压疮Ⅱ期 ④压疮Ⅲ期
出量项目管道代码：①鼻导管吸氧②留置导尿管③胃肠减压管 ④胸腔引流管⑤T型管 ⑥留置胃管
备注：1、观察内容无异常时，用“N”表示，异常时如实描述。
2、常用护理措施代码：①口腔护理 ②会阴护理 ③清洁面部 ④温水擦浴 ⑤气管切开护理 ⑥吸痰⑦预防压疮护理 ⑧雾化吸入 ⑨更换引流装置 ⑩保护性约束
第 页
床号
2姓名 李明
性别
男
1234567
备注：1、观察内容无异常时，用“N”来表示，异常时如实描述。
2、常用护理措施代码：①口腔护理 ②会阴护理 ③清洁面部 ④温水擦浴 ⑤气管切开护理 ⑥吸痰 ⑦预防压疮护理 ⑧雾化吸入 ⑨更换引流装置 ⑩保护性约束
年龄
ICU 护 理 记 录 单
65岁。
ICU特护单说明演稿PPT课件
特护单的填写与审核
填写
特护单应由医护人员根据患者的病情和护理情况如实填写，包括患者基本信息、 病情状况、护理措施等。
审核
填写完毕的特护单应由上级医护人员审核，确保信息的准确性和完整性，及时纠 正填写错误或遗漏。
特护单的保存与归档
保存
特护单应定期进行整理、分类和保存， 以便后续查阅和使用。
归档
对于有代表性的特护单，可以将其归 档，作为病历资料的一部分，以供后 续学习和研究使用。
要求填写内容真实、准确、完整，字迹清晰，使用医学术语 。
要求
需要按照规定的时间间隔填写特护单，如每小时、每2小时、 每4小时等，并随时记录患者的病情变化和采取的治疗措施。
02 ICU特护单的使用与管理
特护单的领取与发放
领取
特护单由医院统一领取，领取时应确保数量充足，以满足临床需求。
发放
特护单应由专人负责发放，确保每个科室、每个班次都能及时领取到所需的特 护单。
断。
规范填写
应按照规定的格式和要求填写特护 单，避免遗漏重要信息或填写不规 范。
审核校对
对于填写的特护单，应有专人进行 审核校对，确保信息的准确性和完 整性。
04 ICU特护单的改进与发展
特护单的信息化管理
信息化录入
远程监控与指导
通过电子化方式录入患者的生命体征、 病情状况、治疗措施等信息，提高信 息传递效率和准确性。
ICU特护单说明演稿PPT课件
目录
• ICU特护单概述 • ICU特护单的使用与管理 • ICU特护单的注意事项 • ICU特护单的改进与发展 • ICU特护单的应用案例
01 ICU特护单概述
定义与作用
定义
ICU特护单是一种用于记录重症监 护病房（ICU）患者病情状况、治 疗措施、护理要点等信息的医疗文 件。
ICU护理记录及填写说明
（五）ICU护理记录单填写说明（见表2）ICU护理记录单适用于ICU的重症患者。
记录频次：每小时记录一次，病情变化随时记录，根据ICU监护记录表格内容据实填写。
1、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值。
体温Q4h记录（2-6-10-14-18-22）。
2、脉搏、呼吸：单位为次/分，直接在“脉搏”或“呼吸”栏内填入测得数值。
Q1h记录。
3、血压：单位为mmHg。
直接在“NIBP”或“IBP”栏内填入测得数值。
Q1h记录。
4、血氧饱和度：直接在“SPO2”栏内填入测得数值根据实际填写数值。
Q1h记录。
5、CVP:单位为mmHg,直接在“CVP”栏内填入测得数值。
6、血糖：单位为mmol/L,直接在“血糖”栏填入数值。
7、心律：填入病人心律类型。
每班接班时记录一次。
8、意识:A清醒、B嗜睡、C意识模糊、D昏睡、E浅昏迷、F 深昏迷、G谵妄状态、H镇静。
Q1h记录。
9、瞳孔大小及对光反射：大小单位mm，直接填入数值。
瞳孔：A灵敏、B迟钝、C消失、D眼疾，填入对应字母。
Q1h记录。
10、出入量：①入量：单位为ml，“名称”栏填写入量的名称，“输入”栏填写量，“饮入”栏填写饮入量，按执行医嘱时间填写。
②出量：单位为ml，包括：尿量、大便、痰液、其它量：呕吐量、各种引流量等并记录颜色、性质。
11、吸氧:单位为L/min，吸氧方式：A鼻塞、B鼻导管、C面罩、D其他等。
Q1h记录。
12、管路护理：根据患者置管情况填写：A尿管、B伤口引流管、C胸腔闭式引流管、D胃管、E膀胱造瘘管、F.CVC管、G.PICC管、H脑室引流管、I其它。
13、气管切开患者在“切开”栏内打“√”。
每班接班时记录一次。
14、导管长度：单位cm，气管插管：记录气管插管尖端距门齿的长度，胃管，鼻肠管：记录插入的长度。
根据实际情况在相应栏内填入数值。
每班接班时记录一次。
15、呼吸机模式及参数：模式：直接在“模式”栏内填入呼吸机的实际使用模式。
卫计委印发危重护理记录单书写
ICU特护记录单书写规范2013-6-16制定一、眉栏包括：床号、姓名、性别、年龄、住院号、医疗诊断、入科日期、页码1、年龄：以入院证年龄为准，跨年、小儿跨月、跨天等都不变动。
2、医疗诊断：与医生病历诊断一致，不可盲目乱写。
3、页码：不要写错。
二、日期：正常情况下每页出现一次年月日，跨年、跨月、跨日时应填写。
注意零点时换日期。
三、时间：原则每小时记录，特殊情况随时记录。
四、体温：原则入科即测体温，以后每4小时一次，异常时及时通知医生，遵医嘱处理，并记录，大于等于39度时，处理完应于30分钟后复试记录。
（举例：病人体温38.4度，末梢凉，通知医生。
应记为：病人体温38.4度，末梢凉，通知医生，遵医嘱…….，四肢保暖。
）通知医生后，应有后续处理与观察记录。
六、神经系统：每小时记录1次1、神志：分为清、不清GCS评分、镇静Ramsay评分，三项只填写其中1项。
记录时与管床医生沟通，保持一致。
⑴意识清的，每小时直接打钩。
a)神志清的在“清”一列打钩。
b)神志清镇静的在镇静评分列打钩。
c)神志不清或因不清烦躁而镇静的进行GCS评分。
d)原本清醒因手术进行全麻的病人开始在护理病情记录栏记录全麻未醒，清醒时记“清”，如未醒透又开始镇静进行镇静评分。
e)脑外伤病人全麻术后转入无法判断意识的在护理病情记录栏填写全麻未醒，术后6小时如未清醒或因烦躁镇静的患者进行GCS评分。
2、瞳孔：每小时评估一次大小：即记录瞳孔的直径，左右分开记录，如有瞳孔不规则应记录于护理病情记录栏内并通知医生，反映出病情变化及观察处理。
反射：即记录瞳孔的对光反射，记录“灵敏或迟钝”，左右反射不一样时应分别记录。
七、循环系统：1、脉搏：遇有心率与脉搏不一致时记录脉搏，每小时一次，如房颤时。
2、心率/心律：每小时记录一次，遇有变化时及时通知医生处理，并记录处理经过及后续观察、处理。
窦性心率记作/s，房颤心律记作/Af，其余心律不齐时，只在护理病情记录栏记录，并通知医生，有观察处理记录。
ICU危重患者特护记录单书写要求
ICU危重患者特护记录单书写要求
（1）详细记录出入量:①每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲量准确记录。
②出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流，除记录具体量外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。
（2）上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名。
（3）记录患者24h病情变化情况，采取的护理措施及采取措施后的效果如何。
（4）一般转人护理记录:转入时的病情及治疗护理措施，效果评价。
（5）手术后转人护理记录:手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。
（6）护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线并签名。
（7）护士长不上班时，主管班要检查所有患者护理记录并签名。
（8）危重患者护理记录应体现专科特点，简明扼要。
（9）吸痰不频繁者，每次记录吸痰量及性质;频繁吸痰者至少2h记录一次，如“2h吸痰次数，量×mL，为××样痰”，并写明如何进行气道湿化的。
（10）首次护理记录:患者入院后第一次护理记录。
内容要求:主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取
护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，入院宣教内容，效果评价。
一份完整icu护理记录单范文
一份完整icu护理记录单范文英文回答：ICU Nursing Record.Date: [Date]Time: [Time]Patient Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Diagnosis: [Diagnosis]Chief Complaint: The patient was admitted to the ICU with complaints of severe chest pain and difficulty breathing.Present Illness: The patient has a history of coronary artery disease and was brought to the emergency department with an acute myocardial infarction. The patient underwent emergency percutaneous coronary intervention and was subsequently transferred to the ICU for close monitoring and management.Physical Assessment:Vital Signs: Blood pressure: [BP], Heart rate: [HR], Respiratory rate: [RR], Temperature: [Temp]General Appearance: The patient appears in distress, with labored breathing and diaphoresis.Cardiovascular: Regular heart rhythm, no murmurs or abnormal sounds.Respiratory: Decreased breath sounds on the left lung, crackles heard on auscultation.Neurological: Alert and oriented, no focal deficits.Gastrointestinal: Abdomen soft and non-tender.Renal: Urine output within normal limits.Interventions:Oxygen therapy: Administered via nasal cannula at 2 liters per minute to maintain oxygen saturation above 95%.Medications: Administered aspirin, nitroglycerin, and morphine sulfate as ordered for pain management and to improve cardiac perfusion.Continuous cardiac monitoring: Monitored for any arrhythmias or changes in heart rate and rhythm.Fluid management: Maintained intravenous access and administered fluids as ordered to maintain adequate hydration.Laboratory and Diagnostic Tests:ECG: Showed ST-segment elevation indicative of myocardial infarction.Troponin levels: Elevated, confirming myocardial damage.Chest X-ray: Showed consolidation in the left lung, suggestive of pneumonia.Plan:Continue close monitoring of vital signs, respiratory status, and cardiac rhythm.Administer medications as ordered for pain management and to improve cardiac function.Initiate antibiotic therapy for suspected pneumonia.Collaborate with the respiratory therapy team for nebulizer treatments and chest physiotherapy to improvelung function.Educate the patient and family on the importance of adherence to medications, lifestyle modifications, and follow-up appointments.中文回答：ICU护理记录单。
重症监护护理记录单(二)
部位
通畅情况
通畅情况
通畅情况
护士签名
三、其他监护及护理项目
项目时间
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
0
1
2
3
4
5
6
7
吸氧
流量L/min□鼻导管□面罩□小导管
流量L/min□鼻导管□面罩□小导管
流量L/min□鼻导管□面罩□小导管
护
理
吸
痰
颜色/性状
次数
体位
饮
食
项目/途径
量ml
出
量
胃内
容物
胃残留量ml
颜色、性状
量ml
尿量
量ml/颜色、性状
大便
量ml/颜色、性状
引流
量ml/颜色、性状
量ml/颜色、性状
其
他
CVP(cmH2O)
腹围cm/腹压mmHg
出入量小结
A班：h输液量ml饮食ml尿量ml
p班：h输液量ml饮食ml尿量ml
N班：h输液量ml饮食ml尿量ml
大便次g
大便次g
回血情况更换敷料
刻度cm输入情况
回血情况更换敷料
刻度cm输入情况
回血情况更换敷料
□静脉置管
□动脉置管
部位日期
部位日期
回血情况更换敷料
回血情况更换敷料
回血情况更换敷料
回血情况更换敷料
回血情况更换敷料
回血情况更换敷料
□置留尿管
日期
通畅情况
通畅情况
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快：一步到位，反应快，病情变化时随时记录；
宽：视野开阔，知识面广，记录完整； 活：简明扼要，重点突出，思维灵活。
熟：书写熟练，内容清晰，应变能力强，知识面广；
书写格式------正面
姓名
性别、年龄 诊断
2、出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物，水样便、
咯（呕）血物等
呼吸机 设定
监测 参数
吸氧 流量
呼吸 系统
支持治疗监测
CVP 血糖
管道 情况
特殊护 理记录
Title
其
他
页码
楣栏
住院号
病区
床号
书写格式------正面(记录栏内容)
1. 常规监测 2.神经系统 3. 呼吸支持治疗监测 4. 出入量 5. 其 他
书写格式------反面
基础护理
引流液性质
管道护理
反面内容
皮肤情况
特殊记录
填写说明
护理记录样板常规监测体温脉搏呼吸血压意
识 神经系统
瞳孔直径 对光反射
意识判断
清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保
持正常反应；
嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确、
简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激停止 后又很快入睡；
昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患
者不能自动觉醒，但在强烈刺激（压迫上眶神经 、摇动身体等）下能睁眼、呻吟、躲避，可作简 短而模糊的回答或答非所问，但反应时间持续很 短，很快又进入昏睡状态
意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，
无法遵嘱睁眼或伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在 躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思 维活动缺失。
谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉
与幻觉
出入量统计的内容
1、入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、
红细胞、血小板、各种液体及口服（包括经口服、经鼻 胃管、经鼻肠管喂养液等）的各种食物和饮料
此表反映患者在ICU内的病情、监测、治疗及护理的全
过程。可随时了解和反映出病情的动态变化，为下一 步治疗及护理提供重要的依据。
危重症护理记录书写的重要性
危重患者护理记录单是法律 依据，可为医疗、护理、教学 科研,提供宝贵资料。
危重症监护书写特点---突出六个字
稳 准 快 宽 熟 活
危重症监护书写特点---突出六个字
浅昏迷：无意识、无自主活动，对光、声刺激
无反应，生理反射存在；疼痛刺激（压迫上眶神 经）有痛苦表情及躲避反应（肢体退缩）；瞳孔 对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳 嗽反射等可存在；呼吸、心跳、血压无明显变化 ，可有大小便失禁或潴留；
深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，
全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消 失，偶有深反射亢进及病理性反射出现；机体仅 能维持循环与呼吸的基本功能，呼吸不规则，血 压可下降，大小便失禁或潴留；
危重症专科护理文书表达
常平医院 ICU
1
危重症护理记录书写的重要性 危重症护理记录书写特点 危重症护理记录书写格式
2
3
4 5
书写内容
护理记录样板
概 述
危重病监护记录单,是护士根据医嘱和病情对危重患者
在入住ICU期间对护理过程进行连续、动态观察的一种 客观记录,是以表格、文字书写形式的护理记录单。