乳腺癌术中保留肋间臂神经的方法及临床意义

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乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的临床意义

（ＣＮ）ＩＢ的保护，得患者出现上臂内侧感觉障碍等相关并使发症［随着手术方式的不断完善，腺癌改良根治术也存向２１。乳着创伤 “ 小化 “ 受益 “ 大化 ” 向发展，术损伤及相关最，最方手
３讨论
随着近些年对乳腺癌研究的深入．识到乳腺癌足一种认全身性疾病。乳腺癌的手术治疗作为治疗的重要手段，在正
向着着手术最下化，益最大化的趋势发展。既往由于重获视保留胸长、胸背运动神经，忽略了感觉神经肋问臂神纤
２２术后感觉功能障碍．
３８例，润性小叶癌ｌ浸３例、黏液腺癌２例。采取乳腺癌改良根治术，终保留肋间臂神经者３最８例，于肿瘤侵犯、术由手
误伤等原因切除肋间臂神经者１５例，按是否保留ＩＢＣＮ分组，组间年龄、两肿瘤分期及病理分型等一般资料比较差异
切除组发生率，异有统计学意义（＜．１。具体见表２差Ｐ００）
表２两组手术后感觉功能障碍情况（ｎ
手术选择全身麻醉，规消毒铺巾。切口选取纵梭形切常口，缘到锁骨与三角肌之间，缘至肋弓上缘。右游离范上下左围为腋中线和胸骨中线。在皮肤与浅筋膜之间分离皮瓣，将胸大肌筋膜分离至腋窝。在进行腋窝清扫时，经腋下静脉下方途径，离喙锁筋膜，全显露腋静脉后，分完清除腋静脉周围的脂肪淋巴组织，照自上往下的顺序清扫游离胸壁。在胸按小肌的外侧缘靠后平第二肋间隙的地方可发现一直径为１－．ｈｍ粗细的横行穿出肋间的条索装神经，就是要注．２ｉ５０这意的ＩＢＣＮ。仔细保护肋间臂神经后，沿神经向两端显露全

乳腺癌根治术保留肋间臂神经及腋静脉分支的临床价值分析

探讨乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫时保留肋间臂神经和腋静脉分支的临床意义。方法１６例行根治术的Ｉ、 Ⅲａ０ Ⅱ、
期乳腺癌随机分为两组：疗组（６例）腋窝清扫术时保留肋间臂神经和腋静脉分支，照组（０例）腋窝清扫术时常规切除治４行对６行肋间臂神经和腋静脉分支，组患者术后按乳腺癌治疗，行严密随访观察。结果治疗组及对照组术后１个月上臂内侧感觉障两进
过程中，了达到治疗目的，要尽可能保留功能器除还
经，紧肋间臂神经，拉能大致看出其走向，着肋间臂循神经，静脉分支的走行，锐性交替分离解剖出肋间腋钝臂神经和腋静脉的４个分支，静脉的胸外侧分支要腋
乳腺癌行保留肋间臂神经及腋静脉分支的腋窝淋巴结清扫术，患者上臂内侧感觉障碍和上肢水肿的发生使率明显下降。现报道如下。
作者简介：文灿（９７一）男，主任医师，要从事乳腺、肠道肿李１６，副主胃瘤的诊断与外科治疗工作。Ｅｍｉｌｅｃｎ９＠ｓｈｏ．ａｌｉｎａ９９ｏｕｔｍ：ｗ
１资料与方法
１１一般资料在我院接受外科治疗的乳腺癌１６．０例，为女性，均平均年龄４（７— ６岁。病变部位：６２７）左侧乳腺癌５１例，侧乳腺癌５右５例。按国际抗癌联盟（ＩＣ）ＵＣ临床分期标准，Ｉ期２ｌ例， Ⅱ期５８例，ＵＩａ期２７例。１６例按随机编号法分为治疗组及对照组，０治疗组３例误切肋间臂神经，３例因与淋巴结粘连而切除肋间臂神经。治疗组中因腋窝淋巴结肿大粘连，只保留腋静脉的肩胛下和胸肩峰分支的患者４例，中其有３例和切除肋间臂神经的患者为重复病例。此７例

43例乳腺癌术中保留肋间壁神经的临床意义

上半月
第ｌ５期
随访两组３个月、月、、６个１年２年感觉障碍情况比较见表２。且两组均无局部复发的病例。
表１两组术后感觉障碍对比
３讨论
者生活质量＿。因此得出两个结论，一在术中保６第
保留组（中无特殊情况保留臂神经）３术和９例切除组（中予以切除臂神经）对两组患者术后感觉障碍和经２内随访感觉状况做对比。结术，年果：术后保留组８１．％）例（８６有感觉障碍状况，除组２切２例（６４有感觉障碍状况；５．％）２年内随访保留组３个月、个月、年、６１２年感觉障碍
以往行乳腺癌手术时，避免术后肢体运动发为生障碍较重视保留胸长神经和胸背神经，于纯感对觉神经的保留未做到足够考虑；然纯感觉神经横虽穿淋巴结腋窝脂肪组织，技术操作上并没有认知但
腺癌术中保留肋问臂神经十分可行且必要。
参考文献
［］ＦｅｍｎＳ１ｒｅａＲ，ＷａｈｎｔＪｒｃａｄＴ，ｅａ．Ｌｎｅｍｒ— ｓｉｇｏＳ，Ｐｉｈｒｎｔｔ１ｏｇｔｅｒ
ｓｌｆａａｄｍｎｅｒｓｅｔｖｔｄｆｐｅｅｖｔｎｏｈｎｕｔｏｒｎｏｉｚｄｐｏｐｃｉｅｓｕｙｏｒｓｒａｉｆｔｅｉｓｏ
尽量对原发基础病进行诊断，除各种肾前肾后性排少尿和无尿，区别是慢性还是急性，以采取不同措

乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义研究

【关键词】乳腺癌；改良根治术；肋间臂神经
［中图分类号ＩＲ７３７．９

［文献标识码１Ａ
【文章编号】１６７２ — ５６５４（２０１３）１０（Ｃ）一０００３ — ０２
Ｍｏｄｉｉｆｅｄ￣ｉｃａｉｍａｓｔｅｃ￣ｎｙｃｌｉｎｉａｌｃｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅｏｆｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｉｎｔｅｒｃｏｓｔｏｂｒａｃｈｉａｌｎｅｒｖｅ
ｅａｃｈｇｒｏｕｐｏｆ２４ｃａｓｅｓ．Ｔｗｏｇｒｏｕｐｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｒａｄｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，ｃｏｍｐａｒｅｄｔｗｏｇｒｏｕｐｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ；ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ；ｆｅｅｌｉｎｇｔｏｔｈｅｉｐｓｉｌａｔｅｒａｌａｒｍａｎｄａｒｍｐｉｔｓｋｉｎａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ＲｅｓｕｌｔｓＯｐｅｒａｔｉｏｎ
ｍｅｄｉａｌｕｐｐｅｒａｒｍａｎｄａｘｉｌｌａｒｙｓｋｉｎｓｅｎｓｏｒｙａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ，ａｎｄ１３ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｈａｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐａｒｅｓｔｈｅｓｉａ，

乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义

病变的前提下，保存肋间臂神经的感觉功能手术过程中应ｆ意手术］。ｉ＿－的主要目的是切除肿瘤、少复发，应单纯追求保留神经而忽视手减不
术的土要目的，若术中发现腋窝淋巴结明显肿人或淋巴结与肋臂神
行乳腺癌改良根治术，清扫腋窝淋巴结时显露腋静脉，清除其周围的淋巴及脂肪组织。于胸小肌外缘后方于第二肋间隙交界处，仔细游离肋间臂神经，并顺其走行自内向外向远端游离至上臂后内侧处，继续清扫腋窝。如术中发现神经粘连或被肿大淋巴结包绕则放弃保留。
较好疗效，报道如下。现
计学意义，提示保留肋间臂神经在乳腺癌根治术中有有住的临味价
值。
肋间臂神经是第２肋间神经的外侧支，前侧胸壁移行处附近自胸于小肌外侧缘后方第２问穿出，肋穿过腋窝，于腋静脉前方进入ｔ臂，再穿过背阔肌上部前缘，分布于上臂后内侧皮肤ｌ保留肋间臂神经的关键３］。
临床
医
学
ＣＩｏＥＮＥＩＬＨＡＲｌＤＡＮＦＧＭＣ
乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义
陈学斌（南省三门峡市第三人民医院普外科河【摘要】目的河南－ｒ峡－］４２０）７５０６例乳腺癌改良根治术中，功保留９成
觉功能正常占（１１）明显高于切除组的３．％，９．％，３３组比较差异有统
乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，改良根治术在已成为乳腺癌的主要术式，过去由于队识不足，对肋间臂神经保护不够，导致术后出现患侧上臂及腋窝皮肤感觉异常，影响患者术后牛活质量，笔者存２０年０２９月至２０年９，９０９月对６例乳腺癌行改良根冶术时保留肋间臂神经，取得

乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的临床意义探讨

离肋间臂神经后按肿瘤临床分期确定淋巴结清扫范围进行
乳腺癌是常见的恶性肿瘤，其发病率在女性恶性肿瘤中居于首位，乳腺癌是近年来外科恶性肿瘤治疗中发展较快的疾病，随综合治疗的进展，但手术范围有逐渐减小的趋势，腋窝淋巴结的清扫及软组织切除范围较前减小，患者术后的生
对照组，留组术后５年肿瘤复发率为１％，除组肿瘤复发率为１％，保２切４两组间无显著差异，除组５年死切亡率为８保留组５年死亡率为９两组间无显著差异。结论：％，％，乳腺癌保留根治术中保留肋间臂神经能
够减少患者术后上臂皮肤感觉异常发生机率，改善患者生活质量，并不增加患者肿瘤复发风险。［关键词］乳腺癌；良根治术；间臂神经；改肋复发；感觉障碍［中图分类号］Ｇ４６４［文献标识码］Ａ［文章编号】１０—７１２１）６０２２０２１０（０１０－１８０
性。
２两组患者书后预后情况，．详细见表２。两组患者术后
５年复发率及死亡率无显著差异（Ｐ＝００４Ｐ＝０１５年肿瘤复发率及死亡率比较
２手术方法。患者术前常规检查，．整体状况评估，手术在全麻下进行，采用包括乳头区域的横行梭状切口，常规游离皮片，内侧至中线，外侧至背阔肌前缘，上方至锁骨，下方至肋缘，电刀沿胸肌筋膜表面剥离乳腺组织，离至胸小肌剥外侧缘时，沿着外侧缘上部脂肪囊处钝性分离，寻找肋间臂

乳腺癌手术中保留肋间臂神经的临床意义

ｎｄｓｗａｅｆｒｄｉ０ｐｔｎｓｗｉｔｇｎＩｂｅｓａｃｒｄｒｇＪｎａｙ２０ｏＪｎａｙ２０ｏｅｓｐｒｏｍｅｎ７ａｉｔｔｓａｅＩａｄＩｒａｔｃｎｅｕｎａｕｒ０３ｔａｕｒ０５．ＩＢＮｓｃｍｐｅｅｙｐｅｅｅｎ４ｅｈｉＣｗａｏｌｔｌｒｓｒｄｉ０ｖ
年１月至２００６年１月对７０例Ｉ Ⅱ期乳腺癌施行腋淋巴结清扫术，中完整保留肋间臂神经４、其０例，除肋间臂神经３切０
例。术后对病人进行观察随访。结果保留肋间臂神经４０例中术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常３６例（０９．
０，％）感觉异常为４例（００，１．％）而切除间臂神经的３０例病人中２８例有感觉异常，两者之间差异显著（Ｐ＜．５。术００）后４— ６个月随访未发生肿瘤局部复发。结论Ｉ Ⅱ期乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留肋间臂神经可以减少术后患侧上３、
ｔｐｒｔｎＲｕｔＡｏｇ０ｐｔｎｓｉＢｅｎｒｓｒｅ３ａｉｔ（０）ｈｄｎｒｌｓｉｓｎａｉｆｐｅｄａａｌａｄａ— ｅｏｅａｏ．ｅｌｍｎａｉｔｗｔＩＮｂｉｇｅｅｖｄ，６ｐｔｎｓ９％ｒｉｓｓ４ｅｈＣｐｅａｏｍａｋｎｅｓｔｎｏｐｒｏｕｍｅｉｒｘｌｎｎｉａ，ａｉｔ１％）ｈｄｐｒｓｅｉ；ｈｌｔｅｔ —ｅｇｔｆ０ｐｔｎｓｗｔｉｅｔＢｕｅｅｏａｅｔｅｉ；ｔｅｅｗｓｓｉｃｎｌ４ｐｔｎｓ（０ｌｅａａｔｓｗｉｎｙｉａｉｔｉｄｓｃｅＩＮｓｆｒｄｆｍｐｒｓｓｈｒａｉｆａｔｅｈａｅｗｈｏ３ｅｈｓｄＣｒｈａｎｇｉｄｆｒｃｅｅｎｔｅｅｔｏｇｏｐｉｅｅｅｂｔｅｓｒｕｓ（Ｐ＜００．ＮｃｌｒｃｒｎｅＷｏｎｕｉｅｆｌｗ —ｕｅｏａｇｎｒｍ４ｍｏｔｓｔ３ｎｗｈｗ．５）ｏｌａｅｕｒｃａｆｕｄｄｒｇｔｏｌｏｅｓｎｈｏｐｐｒｄｒｉｇｆｎ６ｉｎｏｈｏ

乳腺癌手术保留肋间臂神经探讨

癌腋窝淋巴结清扫术术中保留肋间臂神经的临床意义和可行性，笔者进行了本研究。方法：择２０选００年９月～０７２０年１１月在本院和中国医学科学院肿瘤医院行乳腺癌手术患者２６例，中有４９其６例行保乳加腋窝淋巴结清扫术，随
［ｙｗｏｄ］ｒａｔａｃｒＡｉａｙｎｄｌａａｃ；ｎｅｃｓｂａｈａｎｒｅＣｍｌａｉｎＫｅｒｓＢｅｓｃｎｅ；ｘｌｒｏｅｃｅｒｎｅＩｔｒｏｔｒｃｉｌｅｖ；ｏｐｉｔｌｏｃｏ
随着肿瘤学的发展乳腺癌的综合治疗越来越受到人们的重视，而手术治疗仍然是整个乳腺癌综合治疗中重要和关键的一环，腺癌的改良根治术和保￣Ｔ腋窝淋巴结清扫是乳Ｌｏｚ目前采用比较多的术式，腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌手术的重要组成部分，接关系到手术的成败和对预后有重要的影直响。标准的术式都十分重视术中对胸长神经和胸背神经的保护，对肋间臂神经认识不足或不予重视，其原因是因为而纠上２个神经的损伤有明确的术后病发症。而对患者术后感觉
ｍｏｉｅａｉａｓｅｔｍｙａｄｂｅｓｏｓｒａｉｅｏｅａｉｎｆｏＳｐｅｅ００ｔｖｍｂｒ２０ｎｏｒｈｓｉｌａｄｄｆｄｒｄｃｌｉｍａｔｃｏｎｒａｔｃｎｅｖｔｐｒｔｒｍｅｔｍｂｒ２０ｏＮｏｅｅ０７ｉｕｏｐｔｎｖｏａｃｎｅｏｐｔｌｆＣｉｅｅＡｃｄｍｙｏｅｉａｃｅｃ，ｉｃｕｅ４ｃｓｓｂｅｓｏｓｒａｉｅｐｒｔｎｐｕｘｌａｙａｃｒｈｓｉａｏｈｎｓａｅｆＭｄｃｌＳｉｎｅｎｌｄ６ａｅｒａｔｃｎｅｖｔｖｏｅａｉｌｓａｉｒｏｌ

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乳腺癌术中保留肋间臂神经的方法及临床意义【摘要】肋间臂神经(intercostobrachial never,icbn)是第二肋间神经的外侧皮支，肋间臂神经的保留与否在很大程度上影响着乳腺癌患者的术后生活质量。

近年来，乳腺癌外科手术范围渐趋缩小，且临床医师更加注重患者的生存质量，保留肋间臂神经可以改善乳腺癌腋淋巴结清扫术后患者上肢感觉功能，提高患者术后生活质量。

【关键词】乳腺癌；肋间臂神经;解剖;临床
【中图分类号】r524【文献标识码】b【文章编号】
1005-0515(2011)03-0299-01
目前，治疗乳腺癌仍遵循以外科切除为主的综合治疗模式，随着对乳腺癌生物学特性的深入认识，乳腺癌的手术切除范围趋于缩小，改良根治术及保乳手术目前已成为乳腺癌手术的最主要方式。

缩小手术范围旨在减少其术后并发症，提高生存质量，但这并不意味着手术越来越简单，而是越来越精细。

各型乳腺癌根治术均行腋淋巴结清扫，保留胸长、胸背神经尽量保全功能和美容效果，已成共识，但对司感觉的icbn的保护未给予足够的重视，术后常因icbn 受损而致患侧上臂、侧胸壁等部位麻木、烧灼感、疼痛等感觉障碍，在一定程度上影响了患者的生存质量及心理健康。

1 肋间臂神经的解剖
肋间臂神经源于第二胸神经腹支，属纯感觉神经，直径约2mm，
于前、侧胸壁的移行处，与胸长神经相垂直、约为胸长神经前内方2~3cm处胸小肌外侧缘后方的第2肋间穿出肋间肌和前据肌，作为外侧皮神经出现于胸壁。

在保持原来的粗细的情况下，穿行于腋静脉下方的脂肪组织内，在胸背动静脉浅层穿含有第一站淋巴结的腋脂肪垫，横跨腋窝，继而越过背阔肌上部前缘，与背阔肌前方呈横行交叉关系，主干与腋静脉基本平行，于腋静脉下方进入上臂后内侧。

icbn行程中与来自臂丛的臂内侧皮神经形成吻合襻，也可有第三肋间神经的外侧皮支加入，其主要支配的皮肤感觉区域是整个上臂内侧、腋底区及侧上胸壁，在腋窝它支配腋底及腋后皱襞，在上臂，它位于皮下，至少支配一半的上臂。

范围有个体差异，有三分之一的icbn可延伸到肘关节，也可有一向下的细小分支分布到乳腺皮肤（术中不能保留），其中以第二肋间神经的外侧皮支较粗大且更具有临床意义。

在腋区的神经中，icbn居于中心位置，其上、下分别为臂内侧皮神经和第三肋间神经外侧皮支，肋间臂神经解剖上的变异较多，分支均为上下关系，其主干比较恒定。

2 保留icbn的方法
无论是经典根治术、改良根治术还是保乳根治术，术中保留icbn 的关键是找到该神经，并循其走行追踪。

寻找icbn的途径有三种：①起始部途径：第二胸神经腹支穿出前锯肌的位置恒定于胸小肌后外与第二肋间的交界部位，在行胸小肌后解剖或行levelⅱ腋窝清扫时，易找到其起始部位，然后向远端追踪。

②腋静脉下途径：清
扫常于腋静脉前方腋窝时常于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带，在于腋静脉下方将脂肪、淋巴组织向下剥离，在显示胸背神经、血管和胸长神经后常可触及横行的索状物，即为肋间臂神经，选择薄弱处切开脂肪囊，显示其存在，顺其向近端可找到该神经起始部，远端可达神经入上臂处。

③背阔肌途径：icbn 远端从背阔肌上部前方呈横行交叉越过进入上臂内侧，可循背阔肌由下往上找到该神经。

前两种方法寻找icbn更方便、更安全、保留icbn的成功率更高。

分支型icbn解剖困难时，可将其下支或下干切断只保留上支或上干。

若发现腋窝淋巴结明显肿大、多发或与之有粘连，应放弃保留该神经。

保乳根治术行乳腔镜腋窝淋巴结时，保留icbn的关键是：在腋窝注射脂肪溶解液时，一定要保证溶解液的比例配置、注射溶解液的量及脂肪溶解液在腋窝浸泡的时间，这样有助于脂肪的溶解。

用负压吸引管将腋窝腔内的脂肪溶解液及脂肪颗粒，当液体全部被吸出时，腋窝腔内即可清楚显示包括icbn的神经、血管、淋巴管及悬吊其中的淋巴结，用薄剪将淋巴结及腋窝下段的淋巴管全部清除，这样即可完整保留icbn及胸长、胸背神经及血管。

3 保留icbn的临床意义
腋淋巴结清扫术仍是各种乳腺癌手术的重要组成部分之一，公认术中需保留运动神经，已达术后良好的美容效果及功能效果。

但对保留纯感觉的icbn常被忽略。

以往认为icbn不支配胸肌，而且穿过富含淋巴结的腋窝脂肪组织中，保留icbn不利于清除腋淋巴
结，加之操作繁琐和部分学者认为保留该神经临床意义不大，因而允许术中切断或切除该神经。

近年来，由于乳腺癌手术缩小的趋势及患者对术后生活质量要求的提高，国内医生越来越多的医生已认识到乳腺癌根治术中保留icbn的重要性。

对保留icbn的50例乳腺癌进行术后3~5年随访发现保留icbn的患者未发现局部复发，此研究证明，保留icbn并不增加患者的局部复发率。

保留和不保留icbn对乳腺癌腋淋巴结清扫术患者预后影响的随机对照研究，结果表明保留icbn可显著减少术后上肢感觉缺陷的发生。

icbn离断的患者几乎都存在腋窝的麻木和上臂后外侧的感觉减退，而保留者出现上述情况的比例明显减少，改善了患者上肢的感觉功能，提高了患者的生存质量。

尽管各型乳腺癌手术均未将保留icbn作为规范性手术要求，随着对乳腺癌患者术后生活质量要求认识的提高，保留icbn的经典乳腺癌根治术、改良根治术、保乳根治术或乳腔镜保乳根治术将越来越多的被应用于临床，在乳腺癌腋淋巴结清扫中完成icbn的游离，只要熟悉神经的解剖途径，手术操作并不复杂，并不会增加手术的难度，整个游离过程仅需要10分钟左右，无增加肿瘤复发的风险性，但却可以减轻患者术后患肢功能的障碍，提高患者术后生活质量。

因此我们建议除非因肿瘤或淋巴结累及icbn而放弃保留外，所有乳腺癌患者手术过程中均应尽量保留icbn以提高患者生存质量。

随着患者对术后生活质量要求不断提高和医学朝着精细治
疗的发展，保留icbn将越来越受到重视，
参考文献
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乳腺癌不同手术方式对患者术后生存质量的影响。

中华乳腺病杂志（电子版）,2007,1；162-164
作者单位：063000 唐山市协和医院 1
063000 河北联合大学附属医院 2。