输液协议书
卫生室输液免责协议书范本
卫生室输液免责协议书范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者法定代理人）：____________________鉴于甲方为依法设立的医疗机构，乙方为自愿接受医疗服务的患者或其法定代理人，现就乙方在甲方卫生室接受输液治疗的相关事宜，经双方协商一致，订立本免责协议书。
第一条定义1.1 输液治疗：指甲方为乙方提供的静脉输液服务。
1.2 免责条款：指甲方在本协议中声明的免责事项。
第二条乙方声明2.1 乙方确认已充分了解输液治疗可能带来的风险和后果，并自愿接受该治疗。
2.2 乙方确认已向甲方提供了准确的个人健康信息，并保证该信息的真实性和完整性。
第三条甲方声明3.1 甲方承诺在提供输液治疗时，将遵守相关法律法规和医疗操作规程。
3.2 甲方承诺在治疗过程中，将尽最大努力确保乙方的安全和健康。
第四条免责条款4.1 甲方对于因乙方自身疾病、体质或其他不可抗力因素导致的治疗结果，不承担任何责任。
4.2 甲方对于乙方在治疗过程中因自身原因导致的任何损害，不承担任何责任。
4.3 甲方对于乙方在治疗过程中因第三方原因导致的任何损害，不承担任何责任。
第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权在治疗前了解治疗的相关信息，并有权要求甲方提供必要的解释和说明。
5.2 乙方有义务如实提供个人健康信息，并在治疗过程中遵守甲方的指导和安排。
第六条甲方的权利和义务6.1 甲方有权要求乙方提供必要的个人健康信息，并有权在必要时进行必要的检查。
6.2 甲方有义务在治疗过程中提供必要的医疗支持，并在必要时提供紧急救治。
第七条争议解决7.1 双方因本协议书的解释或履行发生争议时，应首先通过友好协商解决。
7.2 如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第八条其他8.1 本协议书自双方签字或盖章之日起生效。
8.2 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（医疗机构）：____________________法定代表人或授权代表（签字）：____________________日期：____________________乙方（患者或患者法定代理人）：____________________ 法定代理人（签字）：____________________日期：____________________（以下无正文）。
诊所输液免责协议书范本
诊所输液免责协议书范本甲方（诊所方）： [诊所名称]乙方（患者方）： [患者姓名]鉴于：1. 乙方因 [具体病情] 需要在甲方处接受输液治疗。
2. 甲方为合法注册的医疗机构，具备提供医疗服务的资质。
3. 乙方已充分了解输液治疗可能带来的风险，并自愿接受治疗。
双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，达成如下协议：一、治疗内容：1. 甲方将为乙方提供 [具体治疗药物名称] 的输液治疗。
2. 输液治疗的周期、次数及时间安排由甲方根据乙方病情决定。
二、风险告知：1. 甲方已向乙方详细说明输液治疗可能产生的风险，包括但不限于药物过敏、输液反应等。
2. 乙方已充分理解并接受上述风险。
三、费用承担：1. 乙方应按照甲方规定的标准支付输液治疗的相关费用。
2. 甲方不承担因乙方自身原因导致的额外费用。
四、免责条款：1. 甲方在提供输液治疗过程中，如因乙方隐瞒病史、不遵医嘱等个人原因导致不良后果，甲方不承担责任。
2. 甲方在治疗过程中已尽到告知义务，若乙方因个人体质或其他不可抗力因素出现不良反应，甲方不承担法律责任。
五、保密义务：1. 甲方对乙方的个人信息和医疗资料负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。
六、协议解除：1. 双方均可在治疗过程中提出解除协议，但需提前通知对方。
2. 协议解除后，双方应妥善处理相关事宜，不得影响对方合法权益。
七、争议解决：1. 本协议执行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。
2. 协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
八、其他：1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）： [诊所盖章]乙方（签字）： [患者签字]签订日期： [签订日期]签订地点： [签订地点]注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。
在签订任何医疗协议之前，建议咨询专业法律人士。
医院输液免责协议书范本
医院输液免责协议书范本甲方（患者或患者监护人）：_____________________身份证号码：________________________乙方（医院）：_________________________医疗机构许可证号：_____________________鉴于甲方因健康原因需要在乙方接受输液治疗，为明确双方的权利和义务，保障医疗安全，根据相关法律法规，甲乙双方经协商一致，特订立本免责协议书。
一、甲方同意在乙方接受输液治疗，并已充分了解输液治疗可能带来的风险和后果。
二、乙方保证在提供输液服务时，将遵守医疗规范和操作程序，尽职尽责地为甲方提供医疗服务。
三、甲方确认，乙方已向其充分说明输液治疗的适应症、禁忌症、可能的风险和并发症等相关信息，甲方在完全理解的基础上自愿选择接受输液治疗。
四、甲方理解并同意，即使乙方严格遵守医疗规范和操作程序，输液治疗仍可能存在不可预测的风险和并发症，包括但不限于药物过敏、输液反应等。
对于这些不可预测的风险和并发症，乙方不承担任何责任。
五、甲方承诺，在输液过程中如出现任何不适，将立即告知乙方医护人员，并遵循医护人员的指导和建议。
六、甲方同意，对于因自身疾病、体质或其他非乙方原因导致的输液治疗风险和后果，乙方不承担责任。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。
八、本协议未尽事宜，甲乙双方应本着公平、诚信的原则协商解决。
甲方签字（或盖章）：_____________________日期：____年____月____日乙方签字（或盖章）：_____________________日期：____年____月____日（注：本协议书仅为范本，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整。
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卫生室输液风险协议书模板
【甲方】（患者或患者家属）【乙方】（卫生室名称）鉴于甲方因疾病需要接受乙方提供的静脉输液治疗，为了保障甲乙双方的合法权益，明确双方在输液过程中的责任和义务，特制定本协议如下：一、输液治疗的基本情况1. 甲方向乙方提出静脉输液治疗申请，乙方经评估后同意为甲方提供静脉输液治疗服务。
2. 输液治疗所使用的药品、器械等由乙方负责提供，并确保其质量符合国家相关标准和规定。
二、知情同意1. 甲方已知悉静脉输液治疗可能存在的风险，包括但不限于药物不良反应、感染、过敏反应等。
2. 甲方在充分了解上述风险后，自愿接受乙方提供的静脉输液治疗服务。
三、乙方责任和义务1. 乙方应严格按照国家相关医疗操作规程进行输液治疗，确保治疗过程安全、规范。
2. 乙方应向甲方提供详细的治疗方案，并告知治疗过程中可能出现的风险及应对措施。
3. 乙方应确保所用药品、器械的质量，防止因药品或器械质量问题导致的治疗风险。
4. 乙方应定期对甲方进行随访，了解治疗情况，并根据病情变化调整治疗方案。
四、甲方责任和义务1. 甲方应如实向乙方提供自己的病情信息，以便乙方制定合理的治疗方案。
2. 甲方应遵守乙方规定的治疗流程，配合乙方进行各项检查和治疗。
3. 甲方应按照医嘱使用药物，不得擅自更改剂量或停药。
4. 甲方在治疗过程中如有不适，应及时告知乙方，以便乙方采取相应措施。
五、风险承担1. 输液治疗过程中可能出现的风险，包括但不限于药物不良反应、感染、过敏反应等，由甲乙双方共同承担。
2. 如因乙方责任导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任和经济赔偿责任。
3. 如因甲方自身原因导致损害，乙方不承担法律责任和经济赔偿责任。
六、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议，甲乙双方应友好协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
诊所老人输液免责协议书
诊所老人输液免责协议书兹经甲方（以下简称“患者”）自愿接受乙方（以下简称“诊所”）提供的输液治疗服务，双方经协商一致，达成如下协议：
一、患者身体状况
患者确认自己为满足输液条件的合格人员，无过敏史、疾病史等情况，能够承受输液治疗带来的一切风险。
二、治疗过程
患者在接受输液治疗过程中，应按照医生的指导配合治疗，如有异常情况应及时告知医生。
三、治疗风险
患者明白输液治疗可能存在的风险，包括但不限于局部疼痛、感染、过敏反应等，患者愿意承担这些风险。
四、免责条款
1. 诊所将严格按照医疗规范和操作流程为患者提供输液治疗服务，但不对输液治疗的效果作出任何保证。
2. 在治疗过程中，如因患者个人原因导致治疗效果不佳或出现不良反应，诊所不承担责任。
3. 患者在接受输液治疗前应如实告知医生自身病史、过敏史等情况，若因隐瞒信息导致治疗效果不佳或出现不良反应，患者自行承担责任。
4. 若因不可抗力因素导致输液治疗无法继续进行，诊所不承担责任。
五、其他约定
1. 本协议自双方签字生效，有效期为输液治疗结束之日。
2. 患者在签署本协议前已充分了解输液治疗的风险和可能的不良反应，并自愿接受该治疗。
3. 本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。
患者签字：__________ 日期：__________
诊所代表签字：__________ 日期：__________。
代输液免责协议书
代输液免责协议书甲方（代输液方）：_______________________地址：__________________________________联系电话：_____________________________乙方（委托方）：_______________________地址：__________________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方同意为乙方提供代输液服务，乙方同意接受甲方提供的服务，双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议，以资共同遵守。
第一条服务内容1.1 甲方同意根据乙方的要求，为乙方提供代输液服务。
1.2 代输液服务包括但不限于：药物的购买、输液的准备、输液过程的监控等。
1.3 甲方应确保代输液服务符合国家相关医疗标准和规定。
第二条服务费用2.1 乙方应按照双方约定的标准向甲方支付代输液服务费用。
2.2 服务费用的具体金额、支付方式和支付时间由双方另行协商确定。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权按照约定收取服务费用。
3.2 甲方应保证代输液服务的专业性、安全性，并采取必要措施确保乙方的合法权益不受侵害。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权要求甲方提供符合约定的代输液服务。
4.2 乙方应按照约定支付服务费用，并配合甲方完成代输液服务。
第五条免责条款5.1 甲方在提供代输液服务过程中，如因乙方隐瞒病情、不配合治疗等原因导致的后果，甲方不承担任何责任。
5.2 因不可抗力导致甲方无法履行或完全履行代输液服务的，甲方不承担违约责任。
5.3 乙方应自行承担因代输液可能产生的任何风险和后果。
第六条协议的变更和解除6.1 双方可以协商一致，对本协议的内容进行变更或补充。
6.2 任何一方需解除本协议，应提前____日书面通知对方。
第七条争议解决7.1 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。
输液委托协议书
输液委托协议书甲方（委托方）：_____________________乙方（受托方）：_____________________鉴于甲方因健康原因需要进行输液治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构或个人，愿意接受甲方的委托提供输液服务。
为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议。
第一条委托内容1.1 甲方委托乙方提供输液服务，具体包括但不限于药物的配置、输液的实施、输液过程中的监护等。
1.2 乙方应根据甲方的病情和医嘱，选择合适的输液方式和药物。
第二条委托期限2.1 本协议自____年____月____日起至____年____月____日止有效。
2.2 如甲方病情需要延长输液时间，双方应提前协商并签订补充协议。
第三条费用及支付方式3.1 甲方应按照乙方提供的收费标准支付输液服务费用。
3.2 甲方应在每次输液服务完成后____天内支付相应费用。
第四条双方的权利和义务4.1 甲方的权利和义务：4.1.1 甲方有权要求乙方按照医嘱提供输液服务。
4.1.2 甲方应如实告知乙方自己的健康状况和过敏史。
4.1.3 甲方应按时支付输液服务费用。
4.2 乙方的权利和义务：4.2.1 乙方有权根据甲方的病情和医嘱提供输液服务。
4.2.2 乙方应保证输液服务的专业性和安全性。
4.2.3 乙方应保护甲方的隐私和个人信息。
第五条违约责任5.1 如甲方未按时支付输液服务费用，应按日支付未付款项的____%作为滞纳金。
5.2 如乙方未按协议提供输液服务或服务质量不符合约定，应承担相应的违约责任。
第六条争议解决6.1 本协议在执行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
6.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第七条其他7.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日乙方（签字）：_________________ 日期：____年____月____日。
家庭输液免责协议书
家庭输液免责协议书
甲方（患者或患者家属）：
乙方（医疗机构或医务人员）：
鉴于甲方因病情需要，自愿选择在家庭环境中接受输液治疗，并了解到家庭输液治疗存在一定的风险和不确定性，为确保双方权益，经甲乙双方充分协商，达成如下免责协议：
一、甲方自愿选择家庭输液治疗，并充分了解输液治疗的目的、方法、可能存在的风险及注意事项。
甲方承诺遵守医嘱，按时服药，积极配合治疗。
二、乙方应按照医疗规范和操作程序为甲方提供家庭输液服务，但不对甲方输液治疗的结果承担责任。
但因家庭环境限制，乙方无法完全保证输液过程中的无菌操作和及时应对突发状况。
三、甲方应确保在家中进行输液治疗的安全环境，提供必要的输液设备和条件，并遵守医嘱进行治疗。
同时，甲方应指定专人负责照看患者，及时发现并处理输液过程中可能出现的问题。
四、甲方同意在家输液过程中如有任何意外或并发症，应及时与乙方联系，并按照乙方的指导进行处理。
五、如因乙方在提供输液服务过程中存在过错或疏忽，导致甲方受到损害，乙方将承担相应的法律责任。
但乙方不承担因甲方自身原因或不可抗力因素导致的损害。
六、双方同意本协议具有法律效力，一旦发生争议，应友好协商解决；
协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（患者或患者家属）：
乙方（医疗机构或医务人员）：
签订日期：_______年_______月_______日。
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自带药品输液协议书
尊敬的患者：
您好！根据您的请求，我中心根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。
鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。
2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我中心治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。
4、对本中心提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上 1、2、3 条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。
5、本中心现场确认所带药品数量及批号如下：以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关。
6、医患双方已现场确认患者所要求诊疗方案, 诊疗方案（处方）系患者自备提供，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。
7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。
8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。
患者再次确认：以上情况，医护人员已向我讲明，我也仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿全部承担可能发生的各种风险后果。
患者或家属签字：年月日
医务人员签字年月日。