上门静脉输液协议书
上门静脉输液协议书
上门静脉输液协议书第一篇：上门静脉输液协议书上门静脉输液协议书根据您的要求，我中心为您提供上门静脉输液治疗，鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：1、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
2、家中静脉输液，医务人员不能全程护理病员，故谨请家属协助完成补液的全过程，以确保医疗安全，有利病情好转。
3、静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。
4、因病员极大多数已年迈体弱，看护人员不能随意调节滴速。
（特殊病历医护人员另作口头面告）。
5、若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请家属立即拔除，一旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。
我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者或患者家属签字：年月日第二篇：静脉输液静脉输液1、静脉输液的主要目的1.补充血容量，改善微循环，维持血压。
2.纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。
3.补充营养，供给能量。
4.输入药物，治疗疾病。
2、静脉输液法常用溶液和作用1.晶体溶液主要作用是维持血浆晶体渗透压，纠正体内水、电解质平衡失调。
(1)葡萄糖溶液：用于补充水分和热量，减少蛋白质消耗。
常用溶液有5%和10%葡萄糖溶液。
(2)等渗电解质溶液：用于补充水和电解质，维持体液和渗透压平衡。
常用溶液有0.9%氯化钠溶液、复方氯化钠溶液(林格氏等渗溶液)、5%葡萄糖氯化钠溶液。
(3)碱性溶液：用于调节酸碱平衡失调。
常用碱性液有5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠溶液。
(4)高渗溶液：用于利尿、脱水，可迅速提高血浆渗透压、回收组织水分进入血管，消除水肿。
可降低颅内压，改善中枢神经系统的功能。
静脉输液免责协议书范本
静脉输液免责协议书范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者家属）：____________________鉴于甲方为乙方提供静脉输液服务，乙方对静脉输液的潜在风险有充分了解，并愿意承担相关风险。
为明确双方权利义务，甲乙双方本着平等自愿、协商一致的原则，特订立本协议书，以资共同遵守。
第一条服务内容1.1 甲方为乙方提供静脉输液服务，包括但不限于药物的配制、输液操作及相关护理。
1.2 乙方应如实告知甲方其健康状况、过敏史、既往病史等，以便甲方提供适宜的医疗服务。
第二条风险告知2.1 甲方已向乙方充分说明静脉输液可能存在的风险，包括但不限于过敏反应、感染、药物不良反应等。
2.2 乙方已充分理解并接受上述风险，并对可能产生的后果表示理解。
第三条责任免除3.1 甲方在提供静脉输液服务过程中，如因乙方未如实告知健康状况、过敏史、既往病史等导致不良后果，甲方不承担责任。
3.2 甲方在提供静脉输液服务过程中，如因不可抗力、医疗意外或乙方自身原因导致不良后果，甲方不承担责任。
第四条费用承担4.1 乙方应按照甲方规定的收费标准支付静脉输液服务费用。
4.2 因乙方原因导致静脉输液服务中断或终止，已产生的费用不予退还。
第五条保密条款5.1 甲方对乙方的个人信息负有保密义务，未经乙方同意，不得向第三方披露。
5.2 乙方对甲方提供的医疗服务信息负有保密义务，未经甲方同意，不得向第三方披露。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
6.2 如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第七条其他7.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（医疗机构）：____________________授权代表签字：____________________日期：____________________乙方（患者或患者家属）：____________________ 授权代表签字：____________________日期：____________________（以下无正文）。
签订静脉输液协议书模板
签订静脉输液协议书模板甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者法定代理人）：____________________鉴于甲方为依法设立的医疗机构，具有提供医疗服务的资格；乙方为需要接受静脉输液治疗的患者或其法定代理人，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方接受静脉输液治疗的相关事宜达成如下协议：第一条治疗内容1.1 甲方同意根据乙方的病情需要，为乙方提供静脉输液治疗服务。
1.2 乙方同意接受甲方提供的静脉输液治疗服务，并按照甲方的要求配合治疗。
第二条治疗费用2.1 甲方应根据国家及地方相关医疗服务收费标准，向乙方收取静脉输液治疗费用。
2.2 乙方应在每次治疗前向甲方支付相应的治疗费用。
第三条治疗风险3.1 甲方应向乙方充分说明静脉输液治疗可能存在的风险及并发症，并取得乙方的知情同意。
3.2 乙方已知悉静脉输液治疗可能存在的风险及并发症，并自愿承担由此产生的一切后果。
第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权根据乙方的病情变化调整治疗方案。
4.2 甲方应保证提供的治疗服务符合国家及地方相关医疗质量标准。
4.3 甲方应尊重乙方的隐私权，未经乙方同意，不得泄露乙方的医疗信息。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权了解治疗的详细情况，包括但不限于治疗方案、治疗费用等。
5.2 乙方应如实向甲方提供病情信息，不得隐瞒或提供虚假信息。
5.3 乙方应按照甲方的要求，按时接受治疗，并配合甲方的治疗安排。
第六条违约责任6.1 如甲方未按照协议约定提供治疗服务，或提供的服务不符合国家及地方相关医疗质量标准，甲方应承担相应的违约责任。
6.2 如乙方未按照协议约定支付治疗费用，或未配合甲方的治疗安排，乙方应承担相应的违约责任。
第七条争议解决7.1 甲乙双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
在家输液协议书模板
一、协议双方甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者家属）：[患者姓名]家属身份证号码：[家属身份证号码]联系电话：[家属联系电话]二、协议内容1. 甲方同意根据乙方的要求，在乙方家中为[患者姓名]进行静脉输液治疗。
2. 乙方承诺，将严格按照以下要求配合甲方的治疗工作：（1）家中静脉补液，医务人员不能全程护理病员，故乙方必须确保有完全民事行为能力的家属或指定的看护人员陪伴病人，看护人员需密切观察滴速、是否阻塞，并需自行换接与滴完拔除。
（2）看护人员需根据病情，密切观察病人输液过程中的反应，如出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请立即拔除并随即与甲方联系重新注射。
（3）若病人出现畏寒、发抖、气促等病情突变症状，看护人员应立即送病人至上级医院急诊。
（4）乙方需遵守甲方的医嘱，不得擅自调整滴速、药物剂量等。
3. 甲方在治疗过程中，将严格遵守国家相关法律法规，确保医疗安全。
乙方应积极配合甲方的治疗工作，不得因个人原因影响治疗进程。
4. 甲方承诺，在治疗过程中，如遇特殊情况，将及时与乙方沟通，并采取必要措施确保病员安全。
5. 本协议签订后，甲乙双方应共同遵守以下事项：（1）乙方应按时支付治疗费用，费用标准以甲方收费标准为准。
（2）甲乙双方应妥善保管本协议，如有丢失，可向对方申请补发。
（3）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]。
三、违约责任1. 乙方违反本协议第二条约定，导致病员病情恶化或出现意外，乙方应承担相应责任。
2. 甲方违反本协议第三条约定，导致病员病情恶化或出现意外，甲方应承担相应责任。
3. 因不可抗力导致本协议无法履行，双方互不承担责任。
四、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。
家庭输液协议书（精选多篇）
家庭输液协议书（精选多篇）第一篇：家庭输液协议书家庭输液协议书各位同行，下面是一篇“家庭输液协议书”，看看对我们有帮助吗？尊敬的患者您好！根据您的请求，我院拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、过敏性休克大都猝然发生；约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。
过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。
二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。
通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。
列述如下：（一）皮肤粘膜表现往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。
（二）呼吸道阻塞症状是本症最多见的表现，也是最主要的死因。
由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。
（三）循环衰竭表现病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。
少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。
（四）意识方面的改变往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发五笔型抽搐、肢体强直等。
（五）其他症状比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。
2024年静脉输液免责协议书范文
2024年静脉输液免责协议书范文甲方（医疗机构）：______________________乙方（患者或患者家属）：______________________鉴于甲方为医疗机构，乙方为需要接受静脉输液治疗的患者或患者家属，双方本着平等自愿的原则，就乙方接受甲方提供的静脉输液治疗服务相关事宜，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供静脉输液治疗服务，包括但不限于药物配置、静脉穿刺、输液监控等。
1.2 乙方同意接受甲方提供的上述服务，并同意按照甲方的要求配合治疗。
第二条双方权利与义务2.1 甲方权利与义务：2.1.1 甲方有权根据乙方的病情和治疗需要，决定输液的种类、剂量和时间。
2.1.2 甲方应确保所提供的服务符合国家相关医疗标准和规定。
2.1.3 甲方应保证操作人员具备相应的资质，并按照医疗操作规程进行操作。
2.2 乙方权利与义务：2.2.1 乙方有权了解输液治疗的相关信息，包括但不限于药物名称、剂量、副作用等。
2.2.2 乙方应如实向甲方提供个人健康状况和过敏史等信息。
2.2.3 乙方应按照甲方的要求，配合完成治疗过程中的各项检查和治疗。
第三条风险告知3.1 甲方已向乙方充分告知静脉输液治疗可能存在的风险和副作用，包括但不限于感染、药物不良反应等。
3.2 乙方已充分理解并接受上述风险，同意接受静脉输液治疗。
第四条免责条款4.1 因乙方未如实提供健康状况、过敏史等信息，导致治疗过程中发生不良反应或并发症的，甲方不承担任何责任。
4.2 因不可抗力因素导致治疗中断或无法完成的，甲方不承担任何责任。
4.3 乙方在治疗过程中，因个人原因擅自中断治疗或不配合治疗，导致不良后果的，甲方不承担任何责任。
第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容及治疗过程中获取的对方信息保密，未经对方书面同意，不得向第三方泄露。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
上门输液协议书
上门输液协议书一、协议的目的和范围本协议旨在明确上门输液服务的相关事项，确保双方的权益和责任得到充分保障。
协议内容包括但不限于：上门输液的服务对象、服务标准、安全措施、费用及支付方式、双方的权益和责任、协议的有效期等。
二、服务对象上门输液服务对象为有特殊需要的患者，包括以下情况： 1. 具有医生处方并需要输液治疗的患者； 2. 老年人或行动不便的患者； 3. 有特殊情况需要上门输液的患者。
三、服务标准1.提供专业的护理人员为患者进行上门输液服务；2.根据患者的具体病情和医嘱，按照规定的时间和剂量完成输液操作；3.在输液过程中，护理人员需做好相应记录，并及时与医生沟通，确保输液效果和患者的安全；4.完成输液后，护理人员将相关医疗废弃物进行正确的处理。
四、安全措施1.护理人员在上门服务前需提前准备所需的药品和器械，并确保其完好无损；2.护理人员在进行输液前，需洗手并穿戴好相应的防护用品，确保操作无菌；3.应用消毒剂对输液部位进行消毒，确保患者免受感染；4.在输液过程中，护理人员需保持专注，密切观察患者的情况以及输液设备的状况，如出现异常情况应立即采取相应措施并及时与医生沟通。
五、费用及支付方式1.上门输液的费用按照当地相关政策和市场行情进行收费，费用包括护理人员的服务费用和输液所需的药品费用；2.费用可以通过线上支付或线下支付的方式进行结算，具体支付方式由双方协商确定。
六、权益和责任1.患者有权获得专业、安全和合理的上门输液服务；2.护理人员有责任按照标准程序和要求为患者提供上门输液服务；3.在输液过程中，如因护理人员操作不当或设备故障等原因导致患者受伤或损失，护理人员将承担相应责任；4.患者在接受上门输液服务后，需根据医生建议进行必要的饮食和休息，以促进康复；5.双方有义务对本协议的履行进行监督，并在协议履行过程中保持良好的沟通和合作。
七、协议的有效期本协议自签订之日起生效，并一直有效直至协议双方一方提前解除。
上门输液免责协议书模板
协议编号：【协议编号】甲方（医疗机构）：【医疗机构名称】地址：【医疗机构地址】联系电话：【医疗机构联系电话】乙方（患者）：【患者姓名】身份证号码：【患者身份证号码】联系电话：【患者联系电话】鉴于甲方为医疗机构，具有合法的执业资格，乙方因疾病需要接受输液治疗。
为了明确双方在上门输液过程中的权利、义务和责任，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、上门输液服务1. 甲方同意根据乙方的病情，为其提供上门输液服务。
2. 乙方应如实向甲方提供病情信息，甲方根据乙方病情制定相应的治疗方案。
3. 甲方在上门服务过程中，应严格遵守医疗规范，确保医疗安全。
二、免责条款1. 乙方在治疗过程中出现的不良反应或并发症，甲方将尽力救治，但若出现无法预料或无法避免的意外情况，甲方不承担法律责任。
2. 乙方在治疗过程中，若因个人原因导致病情加重或出现意外，甲方不承担法律责任。
3. 乙方在治疗过程中，若因自身疾病发展导致病情恶化，甲方不承担法律责任。
4. 乙方在治疗过程中，若因家庭环境、生活习惯等因素导致治疗效果不佳，甲方不承担法律责任。
5. 乙方在治疗过程中，若因个人原因未按时接受治疗，甲方不承担法律责任。
6. 乙方在治疗过程中，若因他人行为导致意外伤害，甲方不承担法律责任。
三、保密条款1. 甲方对乙方提供的个人信息和病历资料负有保密义务，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 乙方同意甲方在必要时，将乙方病情信息告知乙方家属或授权人。
四、其他条款1. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【协议有效期】。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
3. 本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。
甲方（医疗机构）签字（或盖章）：________________乙方（患者）签字（或盖章）：________________签订日期：【签订日期】注：本模板仅供参考，具体协议内容请根据实际情况进行修改。
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上门静脉输液协议书
根据您的要求，我中心为您提供上门静脉输液治疗，鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：
1、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、
升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
2、家中静脉输液，医务人员不能全程护理病员，故谨请家属协助完成补液的全
过程，以确保医疗安全，有利病情好转。
3、静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员
陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。
4、因病员极大多数已年迈体弱，看护人员不能随意调节滴速。
（特殊病历医护
人员另作口头面告）。
5、若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请家属立即拔除，一
旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。
我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者或患者家属签字：
年月日。