外带药物输液治疗协议书
自带药品输液协议书范本(3篇)
第1篇甲方：（患者或患者监护人姓名）乙方：（医疗机构名称）鉴于：1. 甲方因（具体疾病名称）等疾病需要接受药物治疗，但由于各种原因，甲方无法在医院进行长期住院治疗，而是选择在乙方的医疗机构进行自带药品输液治疗。
2. 为了保障甲方的医疗安全和治疗效果，双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，特订立本协议。
第一条协议内容1. 甲方责任：1.1 甲方应提供真实、准确的个人信息和疾病诊断证明，确保乙方能够为甲方提供合适的医疗服务。
1.2 甲方应确保自带药品的真实性、合法性和有效性，并承担因药品质量问题引起的所有责任。
1.3 甲方应遵守乙方的规章制度，配合医护人员进行各项检查和治疗。
1.4 甲方应按时支付乙方提供的医疗服务费用。
2. 乙方责任：2.1 乙方应尊重甲方的意愿，为其提供专业的医疗技术和护理服务。
2.2 乙方应对甲方自带药品进行审核，确保药品符合医疗规范和安全性要求。
2.3 乙方应定期对甲方进行病情评估，调整治疗方案，确保治疗效果。
2.4 乙方应保障甲方的隐私权，不得泄露甲方个人信息。
3. 输液治疗：3.1 甲方自带药品的输液治疗由乙方负责实施，乙方应按照甲方提供的药品说明书和医嘱进行操作。
3.2 乙方应确保输液环境整洁、消毒严格，预防感染。
3.3 乙方应配备专业的医护人员，对甲方进行全程护理，及时发现并处理可能出现的问题。
第二条费用及支付1. 甲方自带药品的费用由甲方自行承担，乙方不得收取额外费用。
2. 乙方提供的医疗服务费用按照乙方的收费标准执行，甲方应按时支付。
3. 若甲方自带药品出现短缺或质量问题，乙方有权要求甲方补充或更换，并按实际费用收取。
第三条病情变化及处理1. 若甲方病情出现变化，乙方应及时通知甲方，并调整治疗方案。
2. 若甲方病情恶化，乙方应立即采取紧急措施，并通知甲方家属。
3. 若甲方因病情变化需要转院治疗，乙方应协助甲方办理相关手续。
第四条争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
外带药品输液协议
外带药品输液协议外带药品输液协议甲方（医院）：_______________（单位名称）地址：_______________联系电话：_______________乙方（患者或其代理人）：_______________地址：_______________联系电话：_______________在甲、乙双方自愿、平等、协商一致的基础上，为保障乙方的合法权益，制定本《外带药品输液协议》。
一、双方身份甲方是经过法定程序批准设立的医疗机构，拥有独立法人资格。
乙方是持有有效身份证件的合法患者或其合法代理人。
二、权利和义务甲方的权利和义务：1. 依照《中华人民共和国卫生行政部门及其派出机构管理医疗机构规定》等相关法律法规，为乙方提供输液治疗服务，配备配套设施、医疗器材和专业人员。
2. 对乙方进行初步评估，确认其具备外带药品输液的条件，并对药品输液过程中的相关风险及注意事项进行告知。
3. 根据乙方的病情及体质特点，制定相应的医疗方案，制定输液方案并进行监测和总结，保证输液过程安全和有效性。
4. 对乙方承诺的药品输液服务应按规定履行，不得故意拖延或拒绝提供服务。
5. 对乙方药品输液过程中的异常情况及时采取措施并告知乙方应急处理方法。
6. 报告输液过程中的异常情况，保证乙方的合法权益。
7. 建立和维护乙方妥善使用药品输液设备和器具的秩序，及时处理设备故障。
8. 配合乙方及其家属、代理人进行药品输液过程中的照护工作。
乙方的权利和义务：1. 接受甲方医师的输液治疗方案及提供的药品输液服务，按照规定的时间和方法接受药品输液。
2. 遵守药品输液治疗过程中的相关规定和注意事项，如保持导管畅通、药品输液间隔时间等。
3. 根据甲方医师的指示，如实告知自身病史、过敏史，遵守医嘱，按时进行药品输液，并对药品输液过程中的不适及时告知甲方医师。
4. 配合甲方医师开展药品输液治疗工作，遵循医嘱进行药品使用，不得违法买卖、非法转移、滥用药品。
自带药品输液协议书范本
自带药品输液协议书范本自带药品输液协议书
甲方：___________（患者姓名），身份证号码：
___________
乙方：___________（医院名称），地址：
_________________________
双方经友好协商，达成如下协议：
一、甲方确认已自行购买药品，并根据医生建议，自愿要求乙方提供输液服务。
二、乙方提供输液过程中的必要监护服务，并确保输液过程医疗安全。
三、甲方应如实告知医生个人身体状况，特别是与药品使用相关的过敏史或疾病史，如因个人隐瞒资料导致问题发生，责任自负。
四、甲方需履行负责自带药品的检查和质控，乙方不承担任何药品的质量及效力问题。
五、甲方需根据药品说明书提供使用处方，并且保障药品装备齐全（包括输液器等物品）。
六、甲方应承担因自带药品引起的任何问题和风险，乙方不承担任何责任。
七、如甲方以任何方式违反该协议所载之各项规定、法律法规，导致任何人损失或负面影响，甲方需承担全部责任。
八、协议一式两份，双方各持一份生效，本协议在任何情况下任何一方视为解除的通知均应以书面形式送达。
本协议引起的任何争端，应友好协商解决，如协商不成，可通过法律途径解决。
九、甲方提供的资料和个人信息受到法律保护，不会被泄漏给第三方。
十、本协议适用中国法律法规，并在其适用的范围内具有法律效力。
甲方(患者)签章：_____________ 日期：_____________
乙方(医院)签章：_____________ 日期：_____________。
医院外带药品输液协议书
医院外带药品输液协议书医院外带药品输液协议书甲方（医院）：地址：联系电话：法定代表人：乙方（病患或其家属）：姓名：身份证号码：联系电话：双方经协商，本着自愿、平等、公正、诚实信用的原则，达成以下协议：一、协议目的甲方同意依据乙方的申请，为乙方提供医疗服务，包括输液、药品等，并依据本协议约定的方式进行协商、合作和协作，协同完成此项医疗服务。
二、双方的身份甲方是一家合法注册的医疗机构，具有提供医疗服务的资质和责任。
乙方是甲方的病患或其法定代表人，有医疗服务的需求。
三、权利、义务和履行方式3.1 甲方的权利和义务：（1）根据乙方提供的病历信息，为乙方提供医疗服务；（2）负责为乙方选择适宜的药品，并按照处方配药和配置；（3）提供输液、护理、观察和处理紧急情况等服务；（4）负责保护乙方的隐私和个人信息，遵守法律法规相关规定；（5）定期追踪和处理乙方的病情并向乙方及其家庭成员或法定代表人通报病情和治疗效果；（6）提供食物、饮用水，保证卫生安全；（7）其他法律、法规规定的义务。
3.2 乙方的权利和义务：（1）享有与甲方提供的服务相关的权利；（2）按照医院对药品及输液服务的相关规定缴纳费用；（3）如有疑义，提出质询或异议；（4）保护医院财产，不损坏医疗设备或者药品；（5）按照甲方要求提供真实、准确的个人身份信息及相关证件，以方便甲方为其提供合理的医疗服务；（6）严格遵守医院规章制度，与甲方积极沟通，主动配合甲方工作；（7）监督医院工作，如有疑问或意见，可以及时反映和提供建议；（8）其他法律、法规规定的义务。
3.3 履行方式(1) 甲方和乙方根据医疗需求和治疗计划，商定具体的服务内容和要求，确定药品和输液方式，签署医疗治疗合同或者其他协议。
(2) 输液、观察、护理等服务实行24小时跟踪服务。
(3) 甲方应对所使用药品及器械负责，对患者使用不当、过期及无法使用的药品负有追究责任。
四、期限本协议自甲、乙双方签署之日起生效，至服务完成或协议解除之日止。
外带药品输液免责协议书
甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：__________________鉴于乙方因自身疾病需要接受输液治疗，且乙方愿意自行携带药品进行输液治疗。
为明确双方的权利义务，保障医疗安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、乙方自愿原则1. 乙方自愿携带自购药品至甲方进行输液治疗，甲方同意按照乙方提供的药品进行输液治疗。
2. 乙方承诺所携带的药品为合法、合规、有效的药品，且已取得合法来源。
二、甲方责任1. 甲方应按照国家相关法律法规和医疗操作规程，对乙方进行输液治疗。
2. 甲方应严格审查乙方提供的药品，确保药品的质量和安全性。
3. 甲方应密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案。
三、乙方责任1. 乙方应如实告知甲方自己的病情、病史及过敏史，以便甲方进行合理的治疗方案制定。
2. 乙方应遵守医疗机构的各项规章制度，积极配合甲方的治疗。
3. 乙方应对所携带的药品负责，确保药品的质量和安全性。
四、免责条款1. 由于乙方携带的药品质量、规格、疗效等原因导致的治疗效果不佳，甲方不承担责任。
2. 由于乙方未如实告知病情、病史及过敏史等原因导致的治疗效果不佳或发生不良反应，甲方不承担责任。
3. 由于乙方自行携带药品，甲方对药品的来源、质量、安全性无法完全掌控，如因药品质量问题导致的不良反应，甲方不承担责任。
4. 由于乙方违反医疗机构的规章制度，导致的不良后果，甲方不承担责任。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：_________________签订日期：__________________本协议为外带药品输液免责协议书，甲乙双方应严格遵守，如有违反，应承担相应的法律责任。
自带药品输液协议书范本
自带药品输液协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方处接受输液治疗，并希望使用自带药品进行输液。
为明确双方权利义务，保障双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方协商一致，订立本协议书。
第一条药品提供1.1 甲方应向乙方提供其自带的药品，包括但不限于药物名称、生产厂家、生产批号、有效期等信息。
1.2 甲方保证所提供的药品来源合法、质量合格，且符合国家药品监督管理部门的规定。
1.3 甲方应提供药品的合法购买凭证及药品说明书。
第二条输液服务2.1 乙方同意为甲方提供输液服务，并按照甲方提供的药品信息进行输液。
2.2 乙方应确保输液过程符合医疗操作规范，保障甲方的医疗安全。
2.3 乙方在输液过程中应详细记录输液情况，包括输液时间、剂量、反应等，并提供给甲方。
第三条风险告知3.1 甲方已充分了解自带药品输液可能存在的风险，并自愿承担由此产生的风险。
3.2 乙方已向甲方充分说明输液过程中可能发生的不良反应及并发症，并取得甲方的同意。
第四条费用承担4.1 甲方同意按照乙方规定的标准支付输液服务费用。
4.2 甲方应自行承担自带药品的费用。
第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容及在履行过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密。
5.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露上述信息。
第六条违约责任6.1 如甲方违反本协议第一条的规定，提供不符合要求的药品，乙方有权拒绝提供输液服务，并要求甲方承担由此产生的一切后果。
6.2 如乙方违反本协议第二条的规定，未能提供符合规范的输液服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
自带药物注射免责协议书
甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患方）：__________________________鉴于甲方为合法医疗机构，乙方因自身疾病需要接受注射治疗，且乙方自愿携带自备药物至甲方进行注射。
为明确双方的权利、义务及责任，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以共同遵守：一、乙方自愿携带自备药物至甲方进行注射治疗，甲方同意为乙方提供注射服务。
二、乙方保证所携带药物为合法、合规、有效，且已取得合法的处方或相关证明文件。
三、乙方承诺，在注射前已向甲方提供以下信息：1. 乙方姓名、性别、年龄、身份证号码；2. 疾病诊断及治疗意见；3. 自备药物名称、规格、剂量、生产厂家、批号等信息；4. 乙方同意甲方对自备药物进行必要的检查。
四、甲方在为乙方进行注射治疗时，应严格按照医疗操作规程进行，确保医疗安全。
五、乙方所携带的自备药物，甲方不承担质量责任。
若因药物质量问题导致乙方出现不良反应，甲方不承担任何法律责任。
六、乙方在注射过程中，若出现不良反应或意外情况，甲方应立即采取必要措施进行处理，并协助乙方就医。
但甲方不承担因乙方自身原因或药物质量问题导致的不良反应或意外情况的责任。
七、乙方同意，若因以下原因导致医疗事故，甲方不承担任何法律责任：1. 乙方所携带的自备药物存在质量问题；2. 乙方未如实告知自身病情或药物过敏史；3. 乙方未按医嘱使用药物；4. 乙方在注射过程中未遵守甲方相关规定。
八、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。
期满后，如双方无异议，可续签本协议。
九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患方）：_________________________甲方负责人（签字）：_________________________乙方（签字）：_________________________签订日期：_________________________注：本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。
外带药品注射协议书范本
外带药品注射协议书范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者或患者家属）：____________________鉴于甲方是一家合法注册的医疗机构，具备提供医疗服务的资质；乙方是患者或患者家属，因特定医疗需求，需外带药品进行注射治疗。
甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方外带药品注射事宜达成如下协议：第一条定义1.1 “药品”指乙方因治疗需要，由甲方提供并允许乙方外带的注射用药品。
1.2 “注射”指乙方或乙方指定的第三方在甲方指导下，按照医疗规范对乙方进行的药品注射行为。
第二条药品提供2.1 甲方负责提供符合国家药品管理法规要求的合格药品，并确保药品在有效期内。
2.2 甲方应向乙方提供药品使用说明书，并详细说明药品的使用方法、剂量、可能的副作用及注意事项。
第三条药品注射3.1 乙方应按照甲方的指导，正确使用药品进行注射。
3.2 乙方应确保注射环境符合卫生要求，注射器具应经过严格消毒。
3.3 乙方应定期向甲方报告注射情况，包括但不限于注射时间、剂量、反应等。
第四条风险告知4.1 甲方应向乙方充分告知药品可能产生的副作用和风险。
4.2 乙方应充分理解并接受药品注射可能带来的风险。
第五条责任与义务5.1 甲方负责提供符合医疗标准的药品和注射指导。
5.2 乙方负责按照甲方的指导正确使用药品，并承担因使用不当造成的一切后果。
5.3 甲方不承担因乙方未按指导使用药品或未及时报告注射情况而产生的任何责任。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密等信息予以保密。
6.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露上述信息。
第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的一切损失。
第八条争议解决8.1 双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。
8.2 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
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外带药物输液治疗协议书
外带药物静脉输液治疗协议书
尊敬的患者:
您好！口头申请（）诊所为您进行输液治疗。
鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
第一条任何药物都有一定的副作用。
由于本诊所无法查清药物的来源，原则上不予输液。
鉴于患者强烈要求，愿意承担输液带来的一切严重后果。
故按照输液的原则（三查七对）无菌操作等给予输液。
第二条静脉输液治疗具有较大的风险，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
护士将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
第三条如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即告知护士或医生，或立即转送医院。
（费用患者自己承担）
第四条在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
第五条遇到药物的一切反应与本诊所无关，但是本诊所会尽最大努力抢救，但需支付抢救费180元（包括抢救的时用的药品氧气等）
在次确认:我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义,能够承担其各项责任。
对于我提出的问题,护士已经进行了详细的解答.
您外带药品（）
批号（）
厂家（）。
我申请并同意（）诊所为我进行输液治疗,愿承担可能发生的各种风险。
签字即生效。
静脉穿刺时间：
患者(或代理人)签字: 医生/护士签字
时间:。