自带药品治疗协议书
自带药品注射协议
自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书患者及家属同志：按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。
但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：1.任何药物都有一定的副作用。
2.药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
3.注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4.在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
5.输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。
未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。
在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。
自带药品协议书
自带药品协议书
性别： 年龄：住院号：
自带药品名称:
药品批准文号:
数量： 批号： 效期：
本人从自身利益角度要求使用自带药品，但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作规范使用药品情况下难以避免的用药意外及并发症；
1、 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致
休克、心跳、呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。
2、 有关药物的副作用。
3、 其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题等。
4、 自备药品为假药、劣药。
上述情况医师已对我告知，并对我提出问题又作了详细的解答，如咨询购用渠道、索取自备药品发票等。
经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，如发生意外，本人相信医护人员将竭尽全力救治，本人将积极配合医师治疗，并按规定缴纳由此产生的一切费用，由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
患者及监护人签名：
年月日
备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品,经审批后方可使用。
患者姓名: 生产厂家： 规格： 医师签名：。
诊所自带药免责协议书范本
诊所自带药免责协议书范本甲方（诊所方）：_______________________地址：_________________________________联系电话：__________________________乙方（患者方）：_______________________身份证号码：__________________________地址：_________________________________联系电话：__________________________鉴于乙方自愿携带药品至甲方诊所进行诊疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方自带药品使用事宜，经协商一致，达成如下协议：第一条定义1.1 “自带药品”：指乙方自行购买或取得，并携带至甲方诊所用于个人治疗的药品。
第二条自带药品的提供2.1 乙方应确保自带药品来源合法、质量合格，并提供药品的合格证明及使用说明。
第三条自带药品的使用3.1 乙方在甲方诊所使用自带药品，应遵循医嘱，并在甲方医务人员的监督下进行。
3.2 甲方医务人员有权根据乙方的健康状况和药品特性，决定是否同意使用自带药品。
第四条免责条款4.1 甲方对乙方自带药品的质量和安全性不承担任何责任。
4.2 乙方使用自带药品所产生的任何后果，包括但不限于过敏反应、副作用、药物相互作用等，甲方不承担任何责任。
4.3 乙方应自行承担使用自带药品可能产生的一切风险和后果。
第五条保密条款5.1 甲方应对乙方的个人信息及诊疗情况予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。
第六条争议解决6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第七条协议的变更和解除7.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
第八条其他8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档
患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出：1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。
2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。
虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。
3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后呈现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并发起到医院住院输液治疗观察，患者仍保持请求在我室输液治疗者，如呈现任何后果本室可有条件地免责。
4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。
否则后果自负！患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊重的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。
鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
自带药品协议书
自带药品协议书甲方（患者）：_______________________乙方（医疗机构）：_______________________鉴于甲方希望在乙方医疗机构接受医疗服务时，使用甲方自行提供的药品，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方自带药品使用事宜达成如下协议：1. 甲方声明：甲方提供的药品为合法渠道购买，且符合国家药品管理相关法律法规的要求。
2. 甲方保证：甲方提供的药品质量合格，且在有效期内，未被污染或变质。
3. 乙方权利：乙方有权对甲方提供的药品进行必要的检查，以确保药品的安全性和有效性。
4. 乙方责任：乙方应提供必要的医疗设备和专业人员，以确保甲方自带药品的正确使用。
5. 风险告知：甲方已充分了解使用自带药品可能存在的风险，并同意自行承担由此产生的一切后果。
6. 紧急情况：如在使用甲方自带药品过程中出现任何不良反应或紧急情况，乙方应采取紧急措施进行处理，并及时通知甲方。
7. 记录保存：乙方应妥善保存甲方自带药品的使用记录，包括药品名称、剂量、使用时间等信息。
8. 法律适用：本协议的订立、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。
9. 争议解决：双方因履行本协议所发生的一切争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
10. 协议生效：本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：______________________ 日期：____年____月____日乙方签字：______________________ 日期：____年____月____日（注：本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规要求进行调整。
）。
患者自带药品放射治疗知情同意协议书
患者自带药品放射治疗知情同意协议书一、患者自带药品放射治疗（以下简称“治疗”）是指患者按照医生的要求，自行携带和使用药品进行放射治疗的行为。
本协议的目的是明确患者在自带药品进行治疗时的权利和责任，以及医院在治疗过程中的管理规定。
二、患者在进行自带药品放射治疗前，应详细了解自带药品属性、使用方法、可能的风险和治疗效果，并具备完全的知情能力。
在明确了解并做出决策后，愿意接受治疗并签署本协议。
三、患者自带药品放射治疗的具体流程如下：1. 患者应在治疗前与医生进行面对面咨询，详细了解治疗的目的、方法、时间和效果等相关情况，并由医生与患者共同确认治疗的可行性和安全性。
2. 患者应提供自带药品的清单和详细的使用说明，包括药品的名称、剂量、途径、频次和治疗周期等信息。
医生将根据患者提供的资料评估治疗的可行性，并与患者共同确定治疗方案。
3. 患者应按照医生的要求合理使用药品，并密切配合医生的治疗方案。
患者需严格按照药品的使用说明进行自我管理和监测，及时记录治疗过程中的症状和反应，并定期与医生进行沟通和复诊。
4. 患者在治疗过程中如发生药品使用不当、剂量错误或药物过敏等问题，应立即停止使用药品并及时告知医生。
医生将根据实际情况决定是否继续治疗或调整治疗方案。
5. 患者在自带药品放射治疗期间，医院将进行定期的治疗效果评估和病情观察，并根据患者的反馈和病情变化，及时调整治疗方案。
四、在进行患者自带药品放射治疗过程中，患者应承担以下责任：1. 提供真实、完整的自带药品信息，并按照医生的要求合理使用药品。
2. 自我管理和监测药品使用过程中的症状和反应，并及时报告医生。
3. 定期与医生进行沟通和复诊，配合医生的治疗方案。
4. 遵守医院的管理规定和相关法律法规，维护医院的正常秩序和治疗环境。
五、医院在进行患者自带药品放射治疗过程中，应承担以下责任：1. 评估患者自带药品的可行性，制定合理的治疗方案，并确保治疗过程的安全性。
2. 提供必要的治疗指导和支持，定期评估治疗效果和病情变化，并及时调整治疗方案。
自带药品输液协议书范本
自带药品输液协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方处接受输液治疗，并希望使用自带药品进行输液。
为明确双方权利义务，保障双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方协商一致，订立本协议书。
第一条药品提供1.1 甲方应向乙方提供其自带的药品，包括但不限于药物名称、生产厂家、生产批号、有效期等信息。
1.2 甲方保证所提供的药品来源合法、质量合格，且符合国家药品监督管理部门的规定。
1.3 甲方应提供药品的合法购买凭证及药品说明书。
第二条输液服务2.1 乙方同意为甲方提供输液服务，并按照甲方提供的药品信息进行输液。
2.2 乙方应确保输液过程符合医疗操作规范，保障甲方的医疗安全。
2.3 乙方在输液过程中应详细记录输液情况，包括输液时间、剂量、反应等，并提供给甲方。
第三条风险告知3.1 甲方已充分了解自带药品输液可能存在的风险，并自愿承担由此产生的风险。
3.2 乙方已向甲方充分说明输液过程中可能发生的不良反应及并发症，并取得甲方的同意。
第四条费用承担4.1 甲方同意按照乙方规定的标准支付输液服务费用。
4.2 甲方应自行承担自带药品的费用。
第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容及在履行过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密。
5.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露上述信息。
第六条违约责任6.1 如甲方违反本协议第一条的规定，提供不符合要求的药品，乙方有权拒绝提供输液服务，并要求甲方承担由此产生的一切后果。
6.2 如乙方违反本协议第二条的规定，未能提供符合规范的输液服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
自带药品治疗协议书
自带药品治疗协议书第一篇：自带药品治疗协议书自带药品治疗协议书尊敬的患者您好：根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。
鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。
2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品在输液的过程中、过程后、几天后虽已做皮试（—）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。
再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
对于我提出的问题，护士、大夫已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。
患者请复写以上一句话患者或家属签字年月日第二篇：自带药品输液协议书自带药品输液协议书尊敬的患者您好：根据您的请求，我院门诊根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。
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自带药品治疗协议书
尊敬的患者您好：
根据您的请求，我院拟根据非本院的自购药品为您进行静脉输液治疗。
鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，非因本单位药品所以无法承偌完全避免，但护士已严格遵守操作规程，将上述风险降到最低程度，如出现上述问题患者负全部责任与本单位无关。
2、患者自购的药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等（1）在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品（4）医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽然患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等），所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢类药品在输液的过程中、过程后、几天后虽已做皮试（—）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议住院输液进行观察，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。
再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
对于我提出的问题，护士、大夫已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿意承担可能发生的各种风险。
患者请复写以上一句话
患者或家属签字
年月日。