自带药品注射协议
病人自带药品输液同意书
病人自带药品输液/注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任。
鉴于您希望在我院使用自带药品进行输液或注射治疗，我们特此向您说明有关事宜，请您认真阅读以下内容，并做出知情同意的决定。
一、药品来源及质量说明1. 您所提供的药品，必须确保来源于正规药店或医疗机构，并提供相应的购药凭证。
2. 药品包装必须完整无损，标签清晰，有效期内，且无受潮、霉变等质量问题。
3. 我院无法对自带药品的质量进行全面检测，因此药品的安全性和有效性由您自行负责。
二、药品使用风险告知1. 自带药品可能存在未知的不良反应、过敏等风险，包括但不限于皮疹、发热、呼吸困难等，严重时可能危及生命。
2. 药品的剂量、用法和禁忌等必须严格遵循医嘱和说明书，否则可能导致治疗无效或不良后果。
三、输液/注射操作流程1. 在使用自带药品前，我院医护人员将进行必要的核对和检查，确保药品与医嘱相符。
2. 输液/注射过程中，医护人员将严格按照操作规程进行，确保操作安全、规范。
四、可能出现的反应在输液/注射过程中，您可能会出现包括但不限于局部红肿、疼痛、瘙痒等不良反应。
若出现任何不适，请及时告知医护人员。
五、病人自主决策声明本人已充分了解上述内容，自愿选择使用自带药品进行输液/注射治疗，并承担由此产生的所有风险和后果。
六、拒绝治疗后果提示若您拒绝使用我院提供的药品或拒绝接受我院医护人员的治疗建议，可能会影响治疗效果或导致病情恶化，相关后果由您自行承担。
七、医疗机构免责说明1. 我院仅提供输液/注射服务，对于自带药品的质量、安全性及有效性不承担任何责任。
2. 在操作过程中，若因患者自身原因（如隐瞒病史、不遵医嘱等）导致的不良后果，我院不承担责任。
请您在仔细阅读上述内容后，签署本知情同意书。
您的签字表示您已充分了解并接受上述内容，自愿选择在我院进行自带药品的输液/注射治疗。
患者签名：____________ 日期：____________家属（如有）签名：____________ 日期：____________医护人员签名：____________ 日期：____________医院盖章：____________注：本知情同意书一式两份，患者和医院各保留一份。
自带药品协议书
第三条权利与义务
3.1患者的权利与义务
（1）患者有权根据自身健康状况选择自带药品。
（2）患者应如实向乙方报告自带药品情况，并按照乙方规定使用自带药品。
（3）患者自行承担自带药品的质量和安全风险。
3.2乙方的权利与义务
（1）乙方有权审查患者自带药品的质量和安全性。
（2）乙方应确保患者自带药品的正确使用，并对患者进行用药指导。
（3）乙方应对患者自带药品的使用情况进行监测，发现异常情况应及时处理。
（4）乙方不得以任何形式向患者收取自带药品的管理费用。
第四条责任与赔偿
4.1如患者因自带药品质量问题或使用不当导致健康损害，乙方不承担法律责任。
6.2本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为患者入住乙方医疗机构期间。
6.3本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
签订日期：____年____月____日
自带药品协议书
自带药品协议书
鉴于甲方（以下简称“患者”）在乙方（以下简称“医疗机构”）接受医疗服务的期间，患者因个人特殊健康状况或治疗需求，需自带特定药品（以下简称“自带药品”），为确保患者用药安全，明确双方权利义务，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书。
第一条自带药品范围
1.1患者自带药品限于以下几类：（1）特殊疾病治疗药品；（2）常用药品，但医疗机构未配备；（3）患者长期服用且效果显著的药品；（4）其他经乙方同意的自带药品。
4.2如乙方在自带药品管理过程中存在过错，导致患者健康损害，乙方应承担相应法律责任。
4.3双方应遵循诚实信用原则，积极履行本协议约定的义务，共同维护患者的合法权益。
自行带药免责协议书范本范本
自行带药免责协议书范本范本甲方（医疗机构）：______________________地址：________________________________乙方（患者）：___________________________身份证号：__________________________鉴于乙方因个人原因需要在甲方处接受医疗服务，且乙方希望自行携带药物进行治疗，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就乙方自行带药事宜达成如下协议：第一条定义1.1 “药物”指乙方自行携带并用于治疗的药品。
1.2 “医疗服务”指甲方为乙方提供的医疗服务。
第二条乙方自行带药2.1 乙方应向甲方提供所携带药物的详细清单，包括但不限于药物名称、规格、生产厂家、批号、有效期、使用说明等。
2.2 乙方应保证所携带药物的合法性、安全性及有效性，并承担因药物问题引起的一切法律责任。
第三条甲方的权利和义务3.1 甲方有权对乙方所提供的药物清单进行审核。
3.2 甲方应为乙方提供医疗服务，并在乙方使用自带药物时提供必要的指导和协助。
3.3 甲方不承担因乙方自行携带药物引起的任何责任。
第四条乙方的权利和义务4.1 乙方有权要求甲方提供符合医疗规范的医疗服务。
4.2 乙方应按照甲方的指导正确使用自带药物。
4.3 乙方应自行承担因自带药物引起的任何风险和责任。
第五条风险告知5.1 甲方已向乙方充分告知了使用自带药物可能存在的风险。
5.2 乙方已充分了解并接受上述风险。
第六条免责条款6.1 甲方不对乙方因使用自带药物引起的任何不良反应、副作用或损害承担责任。
6.2 乙方因使用自带药物引起的任何法律责任由乙方自行承担。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决。
7.2 如协商不成，双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
自带药品注射免责协议书
甲方（患者或患者家属）：___________乙方（医疗机构或医务人员）：___________鉴于甲方因自身疾病需要接受注射治疗，且甲方自行购买并携带药品至乙方医疗机构进行注射治疗。
为明确双方权利义务，保障双方合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、注射药品及治疗方式1. 甲方自愿选择自带药品，并由乙方医疗机构或医务人员进行注射治疗。
2. 甲方所携带药品为合法生产、销售，并持有相关药品购买凭证。
二、免责条款1. 甲方明确了解，注射治疗存在一定风险，包括但不限于感染、过敏反应等。
2. 甲方了解并同意，乙方医疗机构或医务人员在注射过程中，已尽合理注意义务，如因甲方自带药品存在质量问题或注射操作不当导致的不良后果，乙方医疗机构或医务人员不承担法律责任。
3. 甲方了解并同意，因药品质量问题或注射操作不当导致的不良后果，甲方应自行承担相应责任，包括但不限于医疗费用、误工费等。
4. 甲方了解并同意，乙方医疗机构或医务人员在注射过程中，如发现甲方自带药品存在质量问题或注射操作不当时，有权拒绝为甲方进行注射治疗。
三、其他约定1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
3. 如因本协议产生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
四、协议解除1. 本协议在有效期内，如遇以下情况，可由任何一方提出解除：（1）甲方自愿放弃注射治疗；（2）乙方医疗机构或医务人员认为甲方自带药品存在严重质量问题，拒绝为甲方进行注射治疗；（3）法律法规规定应当解除本协议的其他情形。
2. 协议解除后，双方应立即停止注射治疗，并妥善处理相关事宜。
甲方（患者或患者家属）：___________乙方（医疗机构或医务人员）：___________签订日期：___________注：本协议为示范文本，具体内容可根据实际情况进行调整。
自带药品协议书
自带药品协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________________鉴于甲方是一家合法注册并运营的医疗机构，乙方是一名需要医疗服务的患者或其家属，乙方希望在甲方提供的医疗服务中使用自带药品。
为了明确双方的权利和义务，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，签订本自带药品协议书。
一、自带药品的定义自带药品指乙方因个人原因，自行从合法渠道购买并带入甲方医疗机构使用的药品。
二、自带药品的范围乙方自带药品应为乙方在甲方就医过程中，根据医生开具的处方或治疗建议，自行购买的药品。
三、自带药品的使用条件1. 乙方自带药品应符合国家药品管理相关法律法规的规定，不得携带违禁药品。
2. 乙方自带药品应有完整的药品包装和说明书，包括但不限于药品名称、规格、生产批号、有效期、生产企业等信息。
3. 乙方自带药品的使用应经过甲方医生的审核同意，并在甲方医疗机构内使用。
四、甲方的权利和义务1. 甲方有权对乙方自带药品的合法性、安全性进行审核。
2. 甲方应为乙方提供药品使用的指导和监督，确保药品使用安全。
3. 甲方应妥善保管乙方自带药品，并在乙方离院时归还。
五、乙方的权利和义务1. 乙方应保证自带药品的合法来源，并承担因自带药品引起的一切法律责任。
2. 乙方应向甲方提供自带药品的详细信息，并接受甲方的审核。
3. 乙方应遵守甲方关于药品使用的相关规定，不得擅自使用自带药品。
六、免责声明1. 甲方不承担因乙方自带药品质量、使用不当等原因造成的任何损失或损害。
2. 乙方在使用自带药品过程中，如发生不良反应或副作用，甲方应及时采取救治措施，但不对由此产生的任何后果承担法律责任。
七、争议解决本协议在执行过程中，如发生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
自带药品输液协议书模板
编号：【编号】甲方（村卫生站）：【村卫生站名称】乙方（患者或家属）：【患者姓名】（或家属姓名）签订日期：【年】年【月】月【日】鉴于乙方因自身病情需要接受注射或静脉输液治疗，并愿意使用自带药品进行相关治疗，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：一、治疗药品1. 乙方自带药品名称：【药品名称】，规格：【药品规格】，批号：【药品批号】，生产厂家：【生产厂家】。
2. 乙方承诺所提供的药品真实有效，并已取得合法的购买凭证。
二、治疗方式1. 甲方向乙方提供注射或静脉输液治疗服务。
2. 治疗过程中，甲方将严格按照国家卫生部和相关医疗操作规程执行。
三、知情同意1. 乙方了解注射或静脉输液治疗具有一定的风险性，包括但不限于感染、过敏反应等。
2. 乙方了解药品可能存在的副作用，并愿意承担相关风险。
3. 乙方同意甲方在治疗过程中，如发现药品存在问题或患者病情变化，有权暂停或终止治疗。
四、责任划分1. 乙方对自带药品的质量、有效性及适用性负责。
2. 甲方向乙方提供医疗技术服务，对治疗过程中发生的医疗事故承担相应责任。
3. 乙方在使用自带药品进行注射或静脉输液治疗过程中，如出现不良反应，应及时通知甲方，并配合甲方采取相应措施。
五、保密条款1. 双方对本协议内容及患者病情信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。
2. 本保密条款自本协议签订之日起生效，至双方履行完毕本协议止。
六、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
甲方（盖章）：________________乙方（签字）：________________签订日期：【年】年【月】日。
自带药品免责协议书
甲方：（患者或家属）乙方：（医疗机构或个人）鉴于甲方因自身健康需求，携带自备药品至乙方处进行治疗或诊断，双方本着平等、自愿、公平的原则，就甲方自带药品事宜达成如下协议：一、协议依据1. 《中华人民共和国药品管理法》2. 《医疗机构管理条例》3. 《医疗事故处理条例》二、药品基本情况1. 甲方自带药品名称：__________2. 甲方自带药品规格：__________3. 甲方自带药品生产厂家：__________4. 甲方自带药品批号：__________5. 甲方自带药品有效期：__________三、免责条款1. 甲方承诺自带药品系合法购买，且在有效期内，不存在质量问题。
2. 甲方明确知晓，自带药品的使用过程中，如因药品质量或使用不当导致的不良后果，乙方不负有任何责任。
3. 甲方自愿承担因自带药品使用过程中产生的一切风险，包括但不限于医疗事故、药品不良反应等。
4. 甲方在使用自带药品过程中，应严格遵守药品说明书，如出现任何不适症状，应及时告知乙方，并按照乙方建议采取相应措施。
5. 甲方同意，如因自带药品使用过程中发生医疗纠纷，双方应通过友好协商解决；协商不成的，可依法向有关部门申请仲裁或提起诉讼。
四、双方责任1. 乙方应尊重甲方自带药品的使用，不得随意更换或更改药品。
2. 乙方应关注甲方自带药品的使用情况，如有疑问，应及时与甲方沟通，确保药品使用安全。
3. 乙方应保障甲方在治疗或诊断过程中的合法权益，如因乙方责任导致甲方遭受损失，乙方应承担相应责任。
五、协议生效及终止1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。
2. 如因特殊情况需要终止协议，双方应提前__________日书面通知对方，并协商解决相关事宜。
六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。
甲方（签字或盖章）：__________乙方（签字或盖章）：__________签订日期：__________注意事项：1. 本协议仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。
自带药输液签免责协议
甲方（患者或家属）：____________________乙方（医疗机构或医护人员）：____________________鉴于甲方因病情需要，在乙方提供的医疗场所进行输液治疗，甲方自愿选择自带药物进行输液，为明确双方的权利义务，特制定本协议如下：一、协议依据1. 《中华人民共和国合同法》2. 《中华人民共和国医疗事故处理条例》3. 《医疗机构管理条例》4. 《医疗机构输液治疗管理规定》二、协议内容1. 甲方自愿选择自带药物进行输液，乙方应确保医疗场所的环境安全、卫生，为甲方提供必要的输液设施和设备。
2. 甲方承诺所提供的药物为合法、合规、有效的药品，且已取得相关药品批准证明文件。
3. 甲方应向乙方提供所自带药物的名称、规格、批号、生产厂家等信息，并保证药物的质量。
4. 乙方在接收到甲方提供的药物后，应进行必要的检查，确认药物符合输液治疗的要求。
5. 乙方应严格按照药物说明书和临床用药指南进行输液治疗，不得擅自更改药物剂量、给药途径等。
6. 甲方在输液过程中，应积极配合乙方进行病情观察和护理，如有不适，应及时告知乙方。
7. 乙方在输液过程中，如发现药物存在质量问题或使用不当，应立即停止输液，并采取相应措施。
8. 如因甲方自带药物导致的不良反应或医疗事故，乙方应按照国家相关法律法规和医疗事故处理条例承担相应的责任。
9. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。
三、免责条款1. 因甲方自带药物导致的任何不良反应或医疗事故，乙方不承担法律责任。
2. 甲方应自行承担因药物质量引起的任何风险，包括但不限于药物副作用、过敏反应等。
3. 乙方在履行本协议过程中，如因不可抗力因素导致无法履行义务，不承担法律责任。
4. 乙方在履行本协议过程中，如因甲方违反协议约定导致乙方遭受损失，甲方应承担相应的赔偿责任。
四、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
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自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书
患者及家属同志：
按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，我院善意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。
但根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下：
1.任何药物都有一定的副作用。
2.药品是特殊商品。
有着严格的生产、转运、储存、使用规定。
患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2）患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果。
3.注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免，但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。
4.在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
5.输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。
未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。
在此请确认:我已仔细阅读上文(或由家属/医护人员向我宣读)并理解其含义,能够达到其各项要求。
对于本人及家属提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。
本人申请并同意该单位医护人员为本人进行自带药品注射、输液治疗,出了任何后果一律由本人及本人所有家属解决并愿承担可能发生的任何风险后果及承担产生的附带费用，与治疗单位及相关医护人员无关。
特殊说明：
患者/患者家属请复写：同意，愿承担可能发生的一切风险后果。
复写：
患者/家属签
字: 年月日时分
医生/护士签
字：年月日时分
本协议一式两份，医院患者各执一份。