外带药物输液治疗协议书
自带药品输液协议书范本
自带药品输液协议书范本自带药品输液协议书
甲方：___________（患者姓名），身份证号码：
___________
乙方：___________（医院名称），地址：
_________________________
双方经友好协商，达成如下协议：
一、甲方确认已自行购买药品，并根据医生建议，自愿要求乙方提供输液服务。
二、乙方提供输液过程中的必要监护服务，并确保输液过程医疗安全。
三、甲方应如实告知医生个人身体状况，特别是与药品使用相关的过敏史或疾病史，如因个人隐瞒资料导致问题发生，责任自负。
四、甲方需履行负责自带药品的检查和质控，乙方不承担任何药品的质量及效力问题。
五、甲方需根据药品说明书提供使用处方，并且保障药品装备齐全（包括输液器等物品）。
六、甲方应承担因自带药品引起的任何问题和风险，乙方不承担任何责任。
七、如甲方以任何方式违反该协议所载之各项规定、法律法规，导致任何人损失或负面影响，甲方需承担全部责任。
八、协议一式两份，双方各持一份生效，本协议在任何情况下任何一方视为解除的通知均应以书面形式送达。
本协议引起的任何争端，应友好协商解决，如协商不成，可通过法律途径解决。
九、甲方提供的资料和个人信息受到法律保护，不会被泄漏给第三方。
十、本协议适用中国法律法规，并在其适用的范围内具有法律效力。
甲方(患者)签章：_____________ 日期：_____________
乙方(医院)签章：_____________ 日期：_____________。
医院外带药品输液协议书
医院外带药品输液协议书医院外带药品输液协议书甲方（医院）：地址：联系电话：法定代表人：乙方（病患或其家属）：姓名：身份证号码：联系电话：双方经协商，本着自愿、平等、公正、诚实信用的原则，达成以下协议：一、协议目的甲方同意依据乙方的申请，为乙方提供医疗服务，包括输液、药品等，并依据本协议约定的方式进行协商、合作和协作，协同完成此项医疗服务。
二、双方的身份甲方是一家合法注册的医疗机构，具有提供医疗服务的资质和责任。
乙方是甲方的病患或其法定代表人，有医疗服务的需求。
三、权利、义务和履行方式3.1 甲方的权利和义务：（1）根据乙方提供的病历信息，为乙方提供医疗服务；（2）负责为乙方选择适宜的药品，并按照处方配药和配置；（3）提供输液、护理、观察和处理紧急情况等服务；（4）负责保护乙方的隐私和个人信息，遵守法律法规相关规定；（5）定期追踪和处理乙方的病情并向乙方及其家庭成员或法定代表人通报病情和治疗效果；（6）提供食物、饮用水，保证卫生安全；（7）其他法律、法规规定的义务。
3.2 乙方的权利和义务：（1）享有与甲方提供的服务相关的权利；（2）按照医院对药品及输液服务的相关规定缴纳费用；（3）如有疑义，提出质询或异议；（4）保护医院财产，不损坏医疗设备或者药品；（5）按照甲方要求提供真实、准确的个人身份信息及相关证件，以方便甲方为其提供合理的医疗服务；（6）严格遵守医院规章制度，与甲方积极沟通，主动配合甲方工作；（7）监督医院工作，如有疑问或意见，可以及时反映和提供建议；（8）其他法律、法规规定的义务。
3.3 履行方式(1) 甲方和乙方根据医疗需求和治疗计划，商定具体的服务内容和要求，确定药品和输液方式，签署医疗治疗合同或者其他协议。
(2) 输液、观察、护理等服务实行24小时跟踪服务。
(3) 甲方应对所使用药品及器械负责，对患者使用不当、过期及无法使用的药品负有追究责任。
四、期限本协议自甲、乙双方签署之日起生效，至服务完成或协议解除之日止。
外带药品输液免责协议书
甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：__________________鉴于乙方因自身疾病需要接受输液治疗，且乙方愿意自行携带药品进行输液治疗。
为明确双方的权利义务，保障医疗安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、乙方自愿原则1. 乙方自愿携带自购药品至甲方进行输液治疗，甲方同意按照乙方提供的药品进行输液治疗。
2. 乙方承诺所携带的药品为合法、合规、有效的药品，且已取得合法来源。
二、甲方责任1. 甲方应按照国家相关法律法规和医疗操作规程，对乙方进行输液治疗。
2. 甲方应严格审查乙方提供的药品，确保药品的质量和安全性。
3. 甲方应密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案。
三、乙方责任1. 乙方应如实告知甲方自己的病情、病史及过敏史，以便甲方进行合理的治疗方案制定。
2. 乙方应遵守医疗机构的各项规章制度，积极配合甲方的治疗。
3. 乙方应对所携带的药品负责，确保药品的质量和安全性。
四、免责条款1. 由于乙方携带的药品质量、规格、疗效等原因导致的治疗效果不佳，甲方不承担责任。
2. 由于乙方未如实告知病情、病史及过敏史等原因导致的治疗效果不佳或发生不良反应，甲方不承担责任。
3. 由于乙方自行携带药品，甲方对药品的来源、质量、安全性无法完全掌控，如因药品质量问题导致的不良反应，甲方不承担责任。
4. 由于乙方违反医疗机构的规章制度，导致的不良后果，甲方不承担责任。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：_________________签订日期：__________________本协议为外带药品输液免责协议书，甲乙双方应严格遵守，如有违反，应承担相应的法律责任。
自带药物注射免责协议书
甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患方）：__________________________鉴于甲方为合法医疗机构，乙方因自身疾病需要接受注射治疗，且乙方自愿携带自备药物至甲方进行注射。
为明确双方的权利、义务及责任，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以共同遵守：一、乙方自愿携带自备药物至甲方进行注射治疗，甲方同意为乙方提供注射服务。
二、乙方保证所携带药物为合法、合规、有效，且已取得合法的处方或相关证明文件。
三、乙方承诺，在注射前已向甲方提供以下信息：1. 乙方姓名、性别、年龄、身份证号码；2. 疾病诊断及治疗意见；3. 自备药物名称、规格、剂量、生产厂家、批号等信息；4. 乙方同意甲方对自备药物进行必要的检查。
四、甲方在为乙方进行注射治疗时，应严格按照医疗操作规程进行，确保医疗安全。
五、乙方所携带的自备药物，甲方不承担质量责任。
若因药物质量问题导致乙方出现不良反应，甲方不承担任何法律责任。
六、乙方在注射过程中，若出现不良反应或意外情况，甲方应立即采取必要措施进行处理，并协助乙方就医。
但甲方不承担因乙方自身原因或药物质量问题导致的不良反应或意外情况的责任。
七、乙方同意，若因以下原因导致医疗事故，甲方不承担任何法律责任：1. 乙方所携带的自备药物存在质量问题；2. 乙方未如实告知自身病情或药物过敏史；3. 乙方未按医嘱使用药物；4. 乙方在注射过程中未遵守甲方相关规定。
八、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。
期满后，如双方无异议，可续签本协议。
九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患方）：_________________________甲方负责人（签字）：_________________________乙方（签字）：_________________________签订日期：_________________________注：本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。
外出输液免责协议书范本
外出输液免责协议书范本
《外出输液免责协议书》
甲方（患者或监护人）：________________
身份证号：________________
乙方（医疗机构）：________________
营业执照号：________________
鉴于甲方因疾病需要接受输液治疗，乙方同意在甲方外出情况下提供输液服务。
为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书，共同遵守。
一、甲乙双方同意，甲方在外出期间，由乙方派专业医护人员为甲方提供输液服务。
二、甲方承诺，在乙方提供输液服务期间，如有任何不适，应立即告知乙方医护人员。
如甲方隐瞒病情或不符合输液条件，导致不良后果，甲方自行承担责任。
三、乙方承诺，在提供输液服务过程中，严格按照医疗规范操作，确保甲方安全。
如因乙方原因导致甲方病情加重或产生其他不良后果，乙方愿意承担相应责任。
四、甲乙双方同意，本协议自签订之日起生效，有效期为____年。
如双方在有效期内解除合作关系，本协议自行终止。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
如有争议，双方可友好协商解决；协商无果的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方（患者或监护人）：________________
签字/盖章日期：________________
乙方（医疗机构）：________________
签字/盖章日期：________________
注：本协议书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
在签订协议前，请务必咨询专业律师意见。
外带药品输液协议书(2篇)
外带药品输液协议书甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者/患者家属）：____________________根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、诚实守信的原则，就乙方外带药品输液事宜达成以下协议：一、协议内容1. 甲方同意乙方在以下条件下外带药品进行输液：（1）乙方因特殊原因需要在院外进行输液治疗；（2）乙方提供的药品为甲方医疗机构合法采购的药品；（3）乙方按照甲方规定的输液操作规程进行操作；（4）乙方在输液过程中如有不良反应，及时与甲方联系。
2. 乙方承诺：（1）严格遵守甲方的输液操作规程，确保输液安全；（2）在输液过程中，如发生不良反应或其他紧急情况，立即与甲方联系，并按照甲方指导进行处理；（3）在输液结束后，将药品空瓶及输液器材送回甲方，以便甲方进行回收和处理；（4）在输液过程中，如因乙方原因造成药品浪费或损失，乙方愿意承担相应责任。
二、协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方完成输液治疗之日终止。
三、责任与义务1. 甲方责任：（1）为乙方提供合格的药品和输液器材；（2）对乙方进行输液操作培训，确保乙方掌握正确的操作方法；（3）在协议期限内，对乙方进行输液治疗期间的咨询和指导。
2. 乙方责任：（1）按照甲方要求提供相关证明材料，确保药品来源合法；（2）按照甲方规定的操作规程进行输液，确保安全；（3）遵守国家法律法规，不得将药品用于非法用途；（4）在协议期限内，及时与甲方沟通，反馈输液过程中的问题。
四、违约责任1. 如甲方违反本协议，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任；2. 如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
五、争议解决如本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份；2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
患者自带药品外用治疗知情同意协议书
患者自带药品外用治疗知情同意协议书引言本《患者自带药品外用治疗知情同意协议书》（以下简称“协议书”）是根据相关法律法规和医疗伦理要求，由患者自愿参与药品外用治疗所需药品自带的行为制定。
为保障患者知情权和自主选择权，确保医疗安全，并明确双方的权利和义务，特制定此协议。
协议内容1.患者愿意自行携带药品用于外用治疗，请遵守医生或医疗机构的建议和规定，并配合提供药品的准确信息。
2.医生或医疗机构有权审核患者所自带药品的真实性和合法性，并根据患者的具体情况，判断是否适合使用自带药品进行外用治疗。
3.患者应在医生或医疗机构的指导下正确使用自带药品进行外用治疗，并遵循医生或医疗机构的使用要求和注意事项。
4.患者在治疗过程中如出现异常情况或不良反应，应及时告知医生或医疗机构，并接受相应的处理和调整治疗方案。
5.医生或医疗机构有权在治疗过程中进行必要的监测和评估，包括但不限于患者的治疗效果和安全性情况，并可根据实际情况调整治疗方案。
6.患者理解并自愿承担使用自带药品进行外用治疗所可能存在的风险，包括但不限于患者自身过敏反应、药物相互作用等，因此，患者在使用前需详细告知医生或医疗机构自带药品的成分、剂量和使用史等相关信息。
7.协议有效期为自签署之日起至治疗结束，除非双方一致同意提前解除。
其他约定1.本协议未尽事宜，可由双方协商解决。
2.双方如发生争议，可通过友好协商解决，协商不成的，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
为确保双方权益，请患者仔细阅读并在确认无疑问后签署本协议。
患者（签名）：____________________日期：____________________医生/医疗机构代表（签名）：____________________日期：____________________。
外带药注射协议书
外带药注射协议书甲方（医疗机构）：_____________________地址：_________________________________法定代表人：_________________________联系电话：_____________________________乙方（患者或患者家属）：______________身份证号码/护照号码：_______________联系电话：_____________________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方为需要接受外带药注射的患者或其合法授权的家属，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方在外带药注射过程中的事宜达成如下协议：第一条外带药品的提供1.1 甲方根据乙方的医疗需求，提供符合国家药品管理法规的外带药品。
1.2 甲方应确保所提供药品的质量、规格、批号等信息准确无误，并提供相应的药品说明书。
第二条注射服务的提供2.1 甲方负责为乙方提供注射服务，包括但不限于注射操作、注射部位的选择、注射技巧的指导等。
2.2 乙方应按照甲方的指导，配合完成注射服务。
第三条风险告知与同意3.1 甲方应向乙方充分告知注射药品可能带来的风险及副作用，并取得乙方的明确同意。
3.2 乙方在完全了解注射药品的风险后，自愿选择接受注射服务，并承诺对注射过程中可能出现的风险自行承担。
第四条费用支付4.1 乙方应按照甲方规定的标准支付注射服务费用。
4.2 乙方应在注射服务完成后及时支付相关费用，逾期支付的，甲方有权按照约定收取滞纳金。
第五条保密条款5.1 甲方应对乙方的个人信息及医疗信息保密，不得泄露给任何第三方。
5.2 乙方亦应保守甲方提供的所有信息，不得用于任何非法目的。
第六条违约责任6.1 如甲方未按约定提供注射服务或提供服务不符合约定标准，应承担相应的违约责任。
6.2 如乙方未按时支付注射服务费用，应按照约定支付滞纳金，并承担由此产生的一切法律责任。
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外带药物输液治疗协议书
尊敬的患者:
您好!口头申请河溪卫生院为您进行输液治疗。
鉴于静脉输液治疗具有很大的风险,因此现将有关事项向您说明如下,请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到详细的解答。
第一条任何药物都有一定的副作用。
由于本卫生院无法查清药物的来源,原则上不予输液。
鉴于患者强烈要求,愿意承担输液带来的一切严重后果。
故按照输液的原则(三查七对)无菌操作等给予输液。
第二条静脉输液治疗具有较大的风险,常见的不良反应包括但不限于输液反应(含迟缓反应)、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等,严重时可危及生命。
护士将严格遵守操作规程,将上述风险降至最低程度,但无法承诺完全避免。
因此,再次建议您在医院内接受输液治疗。
第三条如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况,请您及家属立即告知护士或医生,或立即转送医院。
(费用患者自己承担)。
第四条在输液过程中,您不要自行调整输液速度(滴数),以防止因输液速度
过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
第五条遇到药物的一切反应与卫生院无关,但是本卫生院会尽最大努力抢救。
再次确认:我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义,能够承担其各项责任。
对于我提出的问题,护士已经进行了详细的解答。
您外带药品( )
批号( )
厂家( )。
我申请并同意河溪卫生院为我进行输液治疗,愿承担可能发生的各种风险。
签字即生效。
患者(或代理人)签字:
医生/护士签字：
时间:。