外带药物输液治疗协议书
外出输液治疗协议书
外出输液治疗协议书甲方（患者或患者监护人）：_____________________身份证号码：_____________________________________联系电话：_____________________________________地址：_________________________________________乙方（医疗机构）：_____________________________医疗机构执业许可证编号：_______________________地址：_________________________________________鉴于甲方因疾病需要外出输液治疗，乙方作为具备相应医疗资质的医疗机构，同意为甲方提供外出输液治疗服务。
为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议。
第一条服务内容1.1 乙方根据甲方的病情和治疗需要，为甲方提供外出输液治疗服务。
1.2 乙方负责派遣具备相应资质的医护人员，携带必要的医疗设备和药品，按照约定的时间和地点为甲方提供服务。
第二条服务时间与地点2.1 甲方需提前与乙方协商确定外出输液的具体时间、地点及相关事宜。
2.2 乙方应保证在约定的时间内到达甲方指定的地点进行输液治疗。
第三条费用与支付3.1 甲方应按照乙方规定的标准支付外出输液治疗费用。
3.2 甲方应在每次服务完成后支付相应费用，乙方应提供正规的收费凭证。
第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权要求乙方提供符合医疗规范的输液治疗服务。
4.2 甲方应如实告知乙方自己的病情和治疗需求，配合乙方的治疗工作。
4.3 甲方应按照约定的时间和地点接受治疗，并在治疗过程中遵守乙方的指导和管理。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权按照规定标准收取外出输液治疗费用。
5.2 乙方应保证提供的输液治疗服务符合医疗规范和安全要求。
5.3 乙方应妥善保管甲方的个人信息和医疗记录，不得泄露给第三方。
自带药品输液协议书范本
自带药品输液协议书范本自带药品输液协议书
甲方：___________（患者姓名），身份证号码：
___________
乙方：___________（医院名称），地址：
_________________________
双方经友好协商，达成如下协议：
一、甲方确认已自行购买药品，并根据医生建议，自愿要求乙方提供输液服务。
二、乙方提供输液过程中的必要监护服务，并确保输液过程医疗安全。
三、甲方应如实告知医生个人身体状况，特别是与药品使用相关的过敏史或疾病史，如因个人隐瞒资料导致问题发生，责任自负。
四、甲方需履行负责自带药品的检查和质控，乙方不承担任何药品的质量及效力问题。
五、甲方需根据药品说明书提供使用处方，并且保障药品装备齐全（包括输液器等物品）。
六、甲方应承担因自带药品引起的任何问题和风险，乙方不承担任何责任。
七、如甲方以任何方式违反该协议所载之各项规定、法律法规，导致任何人损失或负面影响，甲方需承担全部责任。
八、协议一式两份，双方各持一份生效，本协议在任何情况下任何一方视为解除的通知均应以书面形式送达。
本协议引起的任何争端，应友好协商解决，如协商不成，可通过法律途径解决。
九、甲方提供的资料和个人信息受到法律保护，不会被泄漏给第三方。
十、本协议适用中国法律法规，并在其适用的范围内具有法律效力。
甲方(患者)签章：_____________ 日期：_____________
乙方(医院)签章：_____________ 日期：_____________。
医院外带药品输液协议书
医院外带药品输液协议书医院外带药品输液协议书甲方（医院）：地址：联系电话：法定代表人：乙方（病患或其家属）：姓名：身份证号码：联系电话：双方经协商，本着自愿、平等、公正、诚实信用的原则，达成以下协议：一、协议目的甲方同意依据乙方的申请，为乙方提供医疗服务，包括输液、药品等，并依据本协议约定的方式进行协商、合作和协作，协同完成此项医疗服务。
二、双方的身份甲方是一家合法注册的医疗机构，具有提供医疗服务的资质和责任。
乙方是甲方的病患或其法定代表人，有医疗服务的需求。
三、权利、义务和履行方式3.1 甲方的权利和义务：（1）根据乙方提供的病历信息，为乙方提供医疗服务；（2）负责为乙方选择适宜的药品，并按照处方配药和配置；（3）提供输液、护理、观察和处理紧急情况等服务；（4）负责保护乙方的隐私和个人信息，遵守法律法规相关规定；（5）定期追踪和处理乙方的病情并向乙方及其家庭成员或法定代表人通报病情和治疗效果；（6）提供食物、饮用水，保证卫生安全；（7）其他法律、法规规定的义务。
3.2 乙方的权利和义务：（1）享有与甲方提供的服务相关的权利；（2）按照医院对药品及输液服务的相关规定缴纳费用；（3）如有疑义，提出质询或异议；（4）保护医院财产，不损坏医疗设备或者药品；（5）按照甲方要求提供真实、准确的个人身份信息及相关证件，以方便甲方为其提供合理的医疗服务；（6）严格遵守医院规章制度，与甲方积极沟通，主动配合甲方工作；（7）监督医院工作，如有疑问或意见，可以及时反映和提供建议；（8）其他法律、法规规定的义务。
3.3 履行方式(1) 甲方和乙方根据医疗需求和治疗计划，商定具体的服务内容和要求，确定药品和输液方式，签署医疗治疗合同或者其他协议。
(2) 输液、观察、护理等服务实行24小时跟踪服务。
(3) 甲方应对所使用药品及器械负责，对患者使用不当、过期及无法使用的药品负有追究责任。
四、期限本协议自甲、乙双方签署之日起生效，至服务完成或协议解除之日止。
外带药品输液免责协议书
甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：__________________鉴于乙方因自身疾病需要接受输液治疗，且乙方愿意自行携带药品进行输液治疗。
为明确双方的权利义务，保障医疗安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议如下：一、乙方自愿原则1. 乙方自愿携带自购药品至甲方进行输液治疗，甲方同意按照乙方提供的药品进行输液治疗。
2. 乙方承诺所携带的药品为合法、合规、有效的药品，且已取得合法来源。
二、甲方责任1. 甲方应按照国家相关法律法规和医疗操作规程，对乙方进行输液治疗。
2. 甲方应严格审查乙方提供的药品，确保药品的质量和安全性。
3. 甲方应密切关注乙方的病情变化，及时调整治疗方案。
三、乙方责任1. 乙方应如实告知甲方自己的病情、病史及过敏史，以便甲方进行合理的治疗方案制定。
2. 乙方应遵守医疗机构的各项规章制度，积极配合甲方的治疗。
3. 乙方应对所携带的药品负责，确保药品的质量和安全性。
四、免责条款1. 由于乙方携带的药品质量、规格、疗效等原因导致的治疗效果不佳，甲方不承担责任。
2. 由于乙方未如实告知病情、病史及过敏史等原因导致的治疗效果不佳或发生不良反应，甲方不承担责任。
3. 由于乙方自行携带药品，甲方对药品的来源、质量、安全性无法完全掌控，如因药品质量问题导致的不良反应，甲方不承担责任。
4. 由于乙方违反医疗机构的规章制度，导致的不良后果，甲方不承担责任。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方（医疗机构）：_________________乙方（患者）：_________________签订日期：__________________本协议为外带药品输液免责协议书，甲乙双方应严格遵守，如有违反，应承担相应的法律责任。
自带药品输液协议书范本
自带药品输液协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方处接受输液治疗，并希望使用自带药品进行输液。
为明确双方权利义务，保障双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方协商一致，订立本协议书。
第一条药品提供1.1 甲方应向乙方提供其自带的药品，包括但不限于药物名称、生产厂家、生产批号、有效期等信息。
1.2 甲方保证所提供的药品来源合法、质量合格，且符合国家药品监督管理部门的规定。
1.3 甲方应提供药品的合法购买凭证及药品说明书。
第二条输液服务2.1 乙方同意为甲方提供输液服务，并按照甲方提供的药品信息进行输液。
2.2 乙方应确保输液过程符合医疗操作规范，保障甲方的医疗安全。
2.3 乙方在输液过程中应详细记录输液情况，包括输液时间、剂量、反应等，并提供给甲方。
第三条风险告知3.1 甲方已充分了解自带药品输液可能存在的风险，并自愿承担由此产生的风险。
3.2 乙方已向甲方充分说明输液过程中可能发生的不良反应及并发症，并取得甲方的同意。
第四条费用承担4.1 甲方同意按照乙方规定的标准支付输液服务费用。
4.2 甲方应自行承担自带药品的费用。
第五条保密条款5.1 双方应对本协议内容及在履行过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私予以保密。
5.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露上述信息。
第六条违约责任6.1 如甲方违反本协议第一条的规定，提供不符合要求的药品，乙方有权拒绝提供输液服务，并要求甲方承担由此产生的一切后果。
6.2 如乙方违反本协议第二条的规定，未能提供符合规范的输液服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
自带药物注射免责协议书
甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患方）：__________________________鉴于甲方为合法医疗机构，乙方因自身疾病需要接受注射治疗，且乙方自愿携带自备药物至甲方进行注射。
为明确双方的权利、义务及责任，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以共同遵守：一、乙方自愿携带自备药物至甲方进行注射治疗，甲方同意为乙方提供注射服务。
二、乙方保证所携带药物为合法、合规、有效，且已取得合法的处方或相关证明文件。
三、乙方承诺，在注射前已向甲方提供以下信息：1. 乙方姓名、性别、年龄、身份证号码；2. 疾病诊断及治疗意见；3. 自备药物名称、规格、剂量、生产厂家、批号等信息；4. 乙方同意甲方对自备药物进行必要的检查。
四、甲方在为乙方进行注射治疗时，应严格按照医疗操作规程进行，确保医疗安全。
五、乙方所携带的自备药物，甲方不承担质量责任。
若因药物质量问题导致乙方出现不良反应，甲方不承担任何法律责任。
六、乙方在注射过程中，若出现不良反应或意外情况，甲方应立即采取必要措施进行处理，并协助乙方就医。
但甲方不承担因乙方自身原因或药物质量问题导致的不良反应或意外情况的责任。
七、乙方同意，若因以下原因导致医疗事故，甲方不承担任何法律责任：1. 乙方所携带的自备药物存在质量问题；2. 乙方未如实告知自身病情或药物过敏史；3. 乙方未按医嘱使用药物；4. 乙方在注射过程中未遵守甲方相关规定。
八、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。
期满后，如双方无异议，可续签本协议。
九、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（医疗机构）：_________________________乙方（患方）：_________________________甲方负责人（签字）：_________________________乙方（签字）：_________________________签订日期：_________________________注：本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。
外出输液免责协议书范本
外出输液免责协议书范本
《外出输液免责协议书》
甲方（患者或监护人）：________________
身份证号：________________
乙方（医疗机构）：________________
营业执照号：________________
鉴于甲方因疾病需要接受输液治疗，乙方同意在甲方外出情况下提供输液服务。
为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书，共同遵守。
一、甲乙双方同意，甲方在外出期间，由乙方派专业医护人员为甲方提供输液服务。
二、甲方承诺，在乙方提供输液服务期间，如有任何不适，应立即告知乙方医护人员。
如甲方隐瞒病情或不符合输液条件，导致不良后果，甲方自行承担责任。
三、乙方承诺，在提供输液服务过程中，严格按照医疗规范操作，确保甲方安全。
如因乙方原因导致甲方病情加重或产生其他不良后果，乙方愿意承担相应责任。
四、甲乙双方同意，本协议自签订之日起生效，有效期为____年。
如双方在有效期内解除合作关系，本协议自行终止。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
如有争议，双方可友好协商解决；协商无果的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方（患者或监护人）：________________
签字/盖章日期：________________
乙方（医疗机构）：________________
签字/盖章日期：________________
注：本协议书仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。
在签订协议前，请务必咨询专业律师意见。
外带药品输液协议书(2篇)
外带药品输液协议书甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者/患者家属）：____________________根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、诚实守信的原则，就乙方外带药品输液事宜达成以下协议：一、协议内容1. 甲方同意乙方在以下条件下外带药品进行输液：（1）乙方因特殊原因需要在院外进行输液治疗；（2）乙方提供的药品为甲方医疗机构合法采购的药品；（3）乙方按照甲方规定的输液操作规程进行操作；（4）乙方在输液过程中如有不良反应，及时与甲方联系。
2. 乙方承诺：（1）严格遵守甲方的输液操作规程，确保输液安全；（2）在输液过程中，如发生不良反应或其他紧急情况，立即与甲方联系，并按照甲方指导进行处理；（3）在输液结束后，将药品空瓶及输液器材送回甲方，以便甲方进行回收和处理；（4）在输液过程中，如因乙方原因造成药品浪费或损失，乙方愿意承担相应责任。
二、协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方完成输液治疗之日终止。
三、责任与义务1. 甲方责任：（1）为乙方提供合格的药品和输液器材；（2）对乙方进行输液操作培训，确保乙方掌握正确的操作方法；（3）在协议期限内，对乙方进行输液治疗期间的咨询和指导。
2. 乙方责任：（1）按照甲方要求提供相关证明材料，确保药品来源合法；（2）按照甲方规定的操作规程进行输液，确保安全；（3）遵守国家法律法规，不得将药品用于非法用途；（4）在协议期限内，及时与甲方沟通，反馈输液过程中的问题。
四、违约责任1. 如甲方违反本协议，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任；2. 如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
五、争议解决如本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
六、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份；2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
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峡江县人民医院关于外带药物在本院治疗的医患协议
书
尊敬的患者（或家属）：您好！您口头申请要求我院为您进行外带药物治疗。
鉴于用药治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
第一条任何药物都有一定的副作用。
由于本院无法查清药物的来源和质量，原则上不予用药。
鉴于您的强烈要求，自愿承担药物带来的一切后果。
故我院严格按照用药的原则（三查八对一注意）、无菌操作等进行用药。
第二条药物治疗具有较大的风险，常见的不良反应包括：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等等，严重时可危及生命。
护士将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
第三条如果您在用药过程中出现心慌、憋气、寒战、搔痒、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即告知护士或医生，或立即转送医院。
（费用患者自己承担）第四条在用药过程中，请您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
第五条遇到药物的一切反应与本院无关，但是本院会尽最大努力处理抢救，但需支付抢救费（包括抢救时采用的医疗、检查、药品、氧气等）。
患者再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义，愿意承担其各项责任。
对于我提出的问题，医生护士已经进行了详细的解
答。
我申请并同意医院为我进行外带用药治疗，愿承担可能发生的各种风险。
签字即生效。
用药时间：年月日时分
患者(或代理人)签字：医生/护士签字：
年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。