危重病人评估及记录(修改版)
危重病人评估及护理记录
危重病人评估及护理记录患者基本信息：入院诊断：急性心肌梗死主诉：胸痛、气促一、危重病人评估记录：1.生命体征：时间体温(℃) 脉搏(次/分) Resp(次/分) BP(mmHg) SpO2(%)08:0037.29022130/809509:0037.39224120/78962.病情评分：时间GCSHRRRBPSpO2T08:00159022130/809537.209:00159224120/789637.33.自主呼吸评估：时间 Spontaneous Ventilator AssistanceIntubation/ETT FiO2%08:00√××4009:00√××4010:00√××404.神经系统评估：时间意识 Pupil Size Pupil Reaction08:00清醒中等中等09:00清醒中等中等10:00清醒中等中等5.循环系统评估：时间心音心率血压(mmHg) 心律心电图08:00双清音、有波浪音90130/80稳定ST-T改变09:00双清音、有波浪音92120/78稳定ST-T改变6.呼吸系统评估：时间呼吸音RRSpO2FiO2%08:00双侧湿啰音22954009:00双侧湿啰音24964010:00双侧湿啰音2097407.肠道功能评估：时间听诊音腹胀大便情况08:00无肠鸣音有未排便09:00无肠鸣音有未排便10:00无肠鸣音有未排便8.泌尿系统评估：时间尿量(ml) 尿频程度08:003006小时09:003506小时10:003206小时9.皮肤评估：时间皮肤完整性皮肤温度08:00完整湿热09:00完整湿热10:00完整湿热10.疼痛评估：时间疼痛评分疼痛部位08:007分胸部09:006分胸部10:005分胸部11.药物使用：时间药物名称剂量途径08:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注09:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注10:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注12.液体制度：时间输液类型输液量剩余量08:00 收缩扩容剂500ml 800ml09:00 收缩扩容剂500ml 300ml10:00 收缩扩容剂500ml 0ml二、护理措施及观察记录：1.胸痛观察及处理：观察：患者出现胸痛，持续性，疼痛评分7分，部位在胸部。
危重病人的评估标准
危重病人的评估标准标题：危重病人的评估标准引言概述：危重病人的评估是医护人员在急救和治疗过程中必须进行的重要环节，通过科学准确的评估，可以及时发现病情变化，采取有效措施，提高抢救成功率。
本文将详细介绍危重病人的评估标准，匡助医护人员更好地了解和应对危重病人的急救工作。
一、生命体征评估1.1 心率和心律：检查患者的心率和心律，了解心脏功能是否正常。
1.2 呼吸频率和深度：观察患者的呼吸情况，判断呼吸是否通畅。
1.3 血压：测量患者的血压，评估循环系统的功能状态。
二、神经系统评估2.1 意识状态：观察患者的意识水平，包括清醒、嗜睡、昏迷等。
2.2 瞳孔反射：检查患者的瞳孔大小、对光反射等，评估神经系统功能。
2.3 运动功能：观察患者的肢体活动情况，判断是否存在运动障碍。
三、循环系统评估3.1 心音：听诊患者的心音，了解心脏功能是否正常。
3.2 循环状态：观察患者的皮肤颜色、温度、湿度等，判断循环系统是否良好。
3.3 静脉压力：检查患者的颈静脉回流情况，评估心脏负荷情况。
四、呼吸系统评估4.1 呼吸音：听诊患者的呼吸音，判断是否存在异常呼吸音。
4.2 咳嗽和咳痰：观察患者是否有咳嗽和咳痰情况，评估呼吸道通畅情况。
4.3 氧饱和度：测量患者的氧饱和度，了解氧气供应是否充足。
五、其他评估5.1 疼痛评估：问询患者是否有疼痛感，评估疼痛程度。
5.2 输液情况：查看患者的输液情况，评估液体平衡是否良好。
5.3 患者反应：观察患者对治疗的反应，及时调整护理措施。
结语：危重病人的评估是医护工作中不可或者缺的一环，惟独通过科学准确的评估，才干更好地抢救危重病人，提高治疗成功率。
希翼本文介绍的评估标准能够匡助医护人员更好地进行危重病人的急救工作，保障患者的生命安全。
危重病人的识别和评估
危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促
看: 发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参 与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变
听: 喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过 水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失
感觉: 气流减低或消失
• 病例记录和做笔记
– 查阅医疗记录（可能 的话）
– 提出具体诊断或鉴别 诊断
– 对目前病情进行文档 记录
辅助检查
• 血气分析（如果获取动 脉血困难 血样检查 可用静脉血）
• 血糖
• 血样检查 • 放射检查 • 心电图 • 微生物学检查
治疗
• 与上述措施同时进行
– 确保气道通畅和足够 的给氧
– 提供静脉通道—液体 – 评估即刻复苏的反应 – 寻求更有经验的建议
看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参 与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱 和度的改变
听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音， 听诊呼吸音
感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发 音，腹部膨隆
C,循环：障碍的原因
• 原发性——心脏源性: 心肌缺血，心律失常， 瓣膜疾病，心肌病，心包填塞
• 当疾病引起的病理生理反应危及生命时， 首先“对症”迅速控制病情进展、保护器 官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢 得时机、创造条件。
• 先开枪，后瞄准。
危重病患者的初期评估
• 阶段1 • 初级调查 • 初时的接触－最初
的数分钟内 • 主要的生理问题是
什么？
阶段2 次级调查 接下来的审查 根本原因是什么？
• 腹部有触痛时，应确定触痛的范围； • 评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反
危重病人的病情评估
危重病人的病情评估引言概述：危重病人的病情评估是医疗护理中至关重要的一环。
准确评估病情能够帮助医护人员制定合理的治疗方案，提供及时有效的护理。
本文将从五个方面详细阐述危重病人的病情评估，包括生命体征、病史调查、症状观察、实验室检查和辅助检查。
一、生命体征1.1 体温：使用电子温度计或体温计测量患者的体温，正常体温范围为36.5℃-37.5℃。
异常体温可能是感染、炎症或其他病理情况的表现。
1.2 心率：通过触摸患者的脉搏或使用心电图监测心率，正常心率范围为60-100次/分钟。
心率过快或过慢可能是心律失常、心功能不全等问题的指标。
1.3 呼吸频率：观察患者的胸部起伏或使用呼吸监测仪测量呼吸频率，正常呼吸频率为12-20次/分钟。
异常呼吸频率可能是呼吸系统疾病或代谢性酸中毒的表现。
二、病史调查2.1 主诉：询问患者或家属主诉，了解患者当前的症状和不适感。
2.2 病程：了解患者疾病的发展过程，包括起病时间、病情变化等信息。
2.3 既往史：详细了解患者的既往病史、手术史、过敏史等，以便判断病情的原因和可能的并发症。
三、症状观察3.1 疼痛评估：询问患者的疼痛感受，并使用疼痛评分工具进行评估，以便提供有效的疼痛缓解措施。
3.2 意识状态：观察患者的意识状态，包括清醒与否、意识模糊等，以便判断是否存在脑功能障碍。
3.3 精神状态：观察患者的情绪、行为和语言表达，以便判断是否存在精神障碍。
四、实验室检查4.1 血常规：采集患者的血液样本进行血常规检查，包括白细胞计数、血红蛋白水平等，以便评估患者的炎症反应和贫血情况。
4.2 血气分析：采集患者的动脉血样本进行血气分析，包括血氧饱和度、二氧化碳分压等指标，以便评估患者的氧合情况和酸碱平衡。
4.3 肝肾功能：通过检测患者的血清肝功能和肾功能指标，包括肝酶、肌酐等，以便评估患者的肝肾功能是否正常。
五、辅助检查5.1 影像学检查：根据患者的病情需要，进行X线、CT、MRI等影像学检查，以便帮助医护人员观察和评估患者的器官结构和病变情况。
危重症护理评估
–病情危重、复杂，变化快 –护理业务水平低、病情观察不到位 –医疗设备与环境管理不善 –服务态度与沟通不良 –制度不健全或有章不循 –医嘱执行不及时或不准确
风险识别（按风险的种类来识别）
危重病人存在或潜在的风险
意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 脱管 院内感染 并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝
循环和脑灌注的评估---C
脉搏的评估 床边监护仪 血压和体温 皮肤颜色和毛细血管充盈 病人是否清醒？ 病人的反应:如“请将手放至胸前…”
低血压时，袖 套式测量血压 已没有准确性
有创血压检测
袖套
肱动脉
SB P DB P
血压的快速评估
•快速而有效的判读血
压： •桡动脉— SBP﹥80mmHg
《护士条例》——相关要求
——护理人员的权利和义务
第十七条 在执业活动中，发现患者病情 危急，应当立即通知医师；在紧急情况下 为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要 的紧急救护。
《护士条例》——相关要求
——护理人员的权利和义务 护士对住院患者履行的护理职责包括密 切观察患者的生命体征和病情变化，正确 实施治疗、用药和护理。
转科、转院的评估
患者病情、生命体征等 各管路情况 医疗、护理记录完成情况 患者用物、药物携带（出、转院患者是 否退药） 医嘱各项收费 心理状态
入科前评估
情景一
• 急诊科打电话说要向你科转送一位 （如：脑梗塞）患者。 • 请问您接到电话将如何沟通？
入科前评估
1 接到患 者准备 入科的 通知
概念一
• 危重症：是指直接威胁病人生命的急症， 如休克、严重复合伤、有并发症的急性心 肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器 官功能严重损害、以及复杂大手术后处于 调理时期的重症患者等。
危重患者护理质量评价标准
8.1吸氧执行不及时
8.2吸氧执行不正确
8.3雾化执行不及时
8.4雾化执行不正确
8.5鼻饲执行不及时
8.6鼻饲执行不正确
8.7不能自行翻身的患者未定时翻身
8.8翻身记录与病人体位不相符
8.9其他
4.5
项不合格扣0.5分
9.保持患者呼吸道通畅，避免误吸
9.1未及时清除患者口腔分泌物
9.2未及时清除患者鼻腔分泌物
15.1患者病情需要而床旁未配备急救药品和物品
15.2急救物药品和物品未处于完好备用状态
15.3其他
1.5
一项不合格
扣0.5分
16.患者外出检杳根据病情备齐急救药品和物品，并有医护人员护送
16.1患者外出检杳需要备急救药品和物品而未备
16.2患者外出检查无医护人防护送
16.3其他
3
一项不合格扣1分
项目
11.10患者指（趾）甲有污垢
11.11患者皮肤不清洁
IL12患者会阴不清洁
11.13患者卧位不舒适
11.14患者卧位不安全
11.15患者卧位不符合病情需要
IL16患者肢体未处于功能位
11.17其他
9
一项不合格扣0.5分
12.尽早进行肢体功能锻炼，促进血液循环，预防肌肉萎缩、关节僵硬
及足下垂
12.1未指导患者进行肢体功能锻炼
5.1护理记录不及时
5.2护理记录不准确
5.3护理记录不客观
5.4护理记录不规范
5.5护理记录与实际不相符
5.6护理记录未反映病情动态变化
5.7其他
7
一项不合格
扣1分
治疗与护理（44分
）
★6.护士具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能
危重病人的病情评估
危重病人的病情评估标题：危重病人的病情评估引言概述：危重病人的病情评估是医护人员在抢救和治疗过程中至关重要的一环。
通过科学、全面的评估，可以及时发现病情变化，采取有效措施，提高患者的生存率和康复率。
本文将从不同角度详细介绍危重病人的病情评估方法。
一、生命体征评估1.1 体温：监测患者体温的变化，高热可能表明感染或炎症，低温可能表明休克或代谢问题。
1.2 心率：观察患者心率的变化，心率过快或过慢可能表明心律失常或心功能不全。
1.3 呼吸：监测患者呼吸频率和深度，异常呼吸可能表明呼吸系统问题或代谢紊乱。
二、神志评估2.1 意识水平：观察患者的清醒程度和意识状态，意识丧失可能表明脑部问题或中毒。
2.2 瞳孔反射：检查患者的瞳孔大小和对光反射情况，异常瞳孔可能表明颅内压增高或神经系统问题。
2.3 运动功能：评估患者的肢体活动情况，肢体无力或抽搐可能表明神经肌肉问题或代谢紊乱。
三、血液检查评估3.1 血常规：检测患者的血红蛋白、白细胞计数等指标，异常值可能表明感染、贫血或炎症。
3.2 生化指标：监测患者的电解质、肝肾功能等指标，异常值可能表明器官功能损害或代谢紊乱。
3.3 凝血功能：评估患者的凝血指标，异常凝血功能可能表明出血风险增加或凝血障碍。
四、器官功能评估4.1 心脏功能：通过心电图、超声心动图等检查评估患者心脏功能，异常可能表明心脏病变或心功能不全。
4.2 呼吸功能：通过肺功能检查、动脉血气分析等评估患者呼吸功能，异常可能表明呼吸系统疾病或呼吸衰竭。
4.3 肾功能：通过尿常规、血肌酐等指标评估患者肾功能，异常可能表明肾脏病变或肾功能不全。
五、病情动态监测5.1 持续观察：对危重病人的生命体征、神志状态等进行持续监测，及时发现病情变化。
5.2 定期评估：定期进行全面的病情评估，及时调整治疗方案。
5.3 团队协作：医护人员之间要密切配合，共同进行病情评估和护理，确保患者得到最佳的治疗效果。
结论：危重病人的病情评估是医护工作中至关重要的环节，通过科学、全面的评估可以及时发现病情变化，采取有效措施，提高患者的生存率和康复率。
危重病人的发现和评价资料
危重病人的发现和评价资料一、患者背景信息：-患者姓名：-年龄：-性别：-入院时间：-病史：-既往疾病：二、患者主诉和症状：-主诉：-症状：-疼痛程度：-是否伴有其他不适症状：三、生命体征评价：-血压：-心率：-呼吸频率：-体温：-血氧饱和度：-瞳孔是否等大和对光反应情况：四、身体系统评估：-呼吸系统：-呼吸音：-咳嗽情况：-痰液性质：-心血管系统：-心音：-心律：-杂音：-消化系统：-腹部触诊：-肠鸣音：-腹痛情况：-神经系统：-神志状态：-运动协调情况：-神经系统缺损表现：-泌尿系统：-尿量和颜色：-是否有尿潴留现象：-皮肤：-颜色：-温度：-湿度：五、实验室检查结果：-血液检查：-尿液检查：-X光片或CT扫描：-心电图：-其他特殊检查：六、治疗措施和药物使用情况：-治疗措施：-输液种类和速度：-饮食情况：-药物使用情况：-有无使用呼吸机或其他辅助呼吸设备：七、护理措施和观察特殊注意事项：-制定护理计划：-特殊注意事项：-监测指标：-病情观察内容：-护理措施和相关教育：以上是一份关于危重病人的发现和评价资料的样本，医护人员在实际操作时需要根据病患的具体情况和病情变化进行相应的记录和评估。
这份资料可以帮助医疗团队更好地了解患者的病情，并制定出合理的治疗计划和护理措施，以期最大程度地提高患者的治疗效果和生存率。
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或血压时高时低
A
13
快速评估——SpO2第5生命体征
原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定
末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 。
正常值：94-100%。
SpO2监测的影响因素:
1、体温因素:低体温致SpO2降低。
2、低血压肢端末梢循环不良。
3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。
酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）
A
15
系统评估：呼吸评估
1 方法：床旁观察、仪器分析 2 床旁观测内容：呼吸运动频率等
A
16
异常呼吸评估
• 异常呼吸的观察－节律异常
• 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上 下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。
4
转科、转院、出院的评估
A
11
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔
血糖HCG
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
征 循 ➢尿量减少
环
不要忘记隐蔽性
出血的评估
A
28
系统评估：N功能评估
1
瞳孔
2
意识清醒程度
A
29
神经功能评估-瞳孔
⑴正常瞳孔
A
7
护理评估的 内容
心理
生命体征
病情
环境、安全
护理评估
专科护理
管道
对症处理
治疗效果
注意轻重缓急
A
8
护理评估的方法
护理 评估
直
间
接
接
评
评
估
估
A
9
护理评估的方法
直接评估法
视 触 叩 听 嗅 问
间接评估法
监护仪
治疗仪器
实验室检查
影像学资料
A
10
危重病人的护理评估
1
入科时评估
2
入科后整体评估
3
外出检查的评估
4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。
5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。
A
14
快速评估——血糖
正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时 血糖<7.8mmol/L
警惕三种危象：
低血糖危象
血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）
高血糖危象
A
12
观察 T P R BP
快速评估——生命体征
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上
脉 搏 ＜ 60 次 /min 或 ＞ 140 次
/min
出出现现间 点歇 头脉 样呼、吸脉或搏叹短息绌样等呼吸
成血人压＞持续40＞次1/m60in/9或0＜m8m次H/gm以in上
或血压持续＜90/60mmHg 以下
•
（2）SaO2 953%
• 2. PaCO235 ～ 45mmHg
• 3.PH 7.35 ～7.45
• 4.HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L
• 5.BE 0 3mmol/L
➢PaO2 60mmHg为 缺氧的治疗点；
➢PaCO2>45mmHg为 通气不足，CO2潴 留；
➢PaCO2<35mmHg为
提示周围 循环差
A
25
出血部位及失血量估计
肋骨骨折（每根） 100ml
骨盆骨折3000ml
股骨闭合性骨折 1000-3000ml
手腕大小伤口 500ml
胫骨闭合性骨折 500ml
A
26
隐蔽的出血部位
胸腔可隐蔽 2000ml
腹腔至少可隐蔽 2000ml
腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml
A
27
• 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。
• 异常呼吸的观察－声音异常
• 蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现 高调的哮鸣音。
• 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深 大带鼾声
A
17
系统评估——呼吸评估
• 血气监测指标
• 1. （1）PaO2 80～100mmHg
危重病人的评估观察与记录
ICU护理之家
A
1
什么是危重症？
A
2
重症监护护士需要哪些素质？
有效获取知识的能力
敏锐精细的观察力
突出的应变能 力
非语言交流能 力
情绪的调节与自控能力
扎实的操作动手能力
结合日常工作随时观察
通过经常巡视主动观察
对重点对象重点观察
A
3
主要内容：
护理评估概念 护理评估内容 护理评估方法
通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%
A
19
系统评估：循环功能评估
1
血压
2
CVP
3
周围循环评估
4
失血量评估
A
20
血压的测量
•快速而有效的判读血压： •桡动脉—SBP﹥80mmHg
•股动脉—SBP﹥70mmHg
•颈动脉—SBP﹥60mmHg
A
21
中心静脉压CVP
危重病人评估（个案） 危重病人观察记录
A
4
护理评 估
A
5
概念：
细致的观察
系统的检查
护士用自己的感官或传统工具
找出患者正常或异常征象提出问题
A
6
重要性：
危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患 者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。
病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理 观察。
出血的综合判断
• 判断有无活动性出血
• 温度——引流管内液体温热
引 流 液
• 性质——P鲜、红色B、P血➢监性面测颊—、—口首唇先、P甲上床升由，红BP润开转
• •
•
生命量伤口—敷—料每始差小—末时—或小﹥有有 于1无00渗为 ➢m轻2l血手0渗苍微m液足白的m发—上H凉灰升g、提白，四示—再肢休紫下浅克绀降表，静脉脉压变 体 CV梢P监细测、—毛—细CV血P管低充，盈血时容间量延不长足
目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标
A
22
中心静脉压 CVP
A
23
中心静脉压(central venous pressure,CVP)
A
24
周围循环评估
• 毛细血管再充盈（﹥2-3s） • 末梢温度（指端发冷） • 末梢颜色（苍白、青紫） • 尿量（﹤17ml/h即为少尿）
通气过度，CO2排
出过多；
A
18
机械通气患者的呼吸评估
• 观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 • 检查呼吸音 • 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 • 检查呼吸机参数设定是否适当
潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg
呼吸频率（frequency f ）:14-20
吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5