尽力治疗心力衰竭的心律失常_蒋文平

心动过缓可有心脏自身的因素，慢性一ｔＬ，衰常有窦房结功 能不全，房窒结传导障碍而产牛病窦综合征和房室传导阻 滞，也有药物因素导致的心率减慢，必要时需作起搏治疗。
作者单佗：苏州大学第一医院心内科（江苏苏州２１５００６） 作者简介：蒋文平，男（汉族），Ｉ二海人，内科学教授，博ｆ：生导师，主 任医师，医学博士，《中国心脏起搏与心电生理杂志》名誉主编，专业 特长为心律失常的基础与临床。
（向晋涛编辑）
表观遗传
细胞归入哪一类具体谱系？由不同基因的沉默所控制。后者又取决于像ＤＮＡ甲基化和组蛋白改变等表观过程。胚胎形 成的早期，哺乳动物基因组擦抹干净（ｗｉｐｅｄ ｃｌｅａｎ）使大多数表观修改。它们在胚胎形成过程中又重新建立起来。这样，每一 成熟细胞谱系的表观组都带着它的发育史。以后的发育的轨道和类型亦回应于环境的影响。这种可蝮性亦似有表观遗传学 的基础。表观遗传的标志ｎｆ能通过一代代遗传下来（可能通过减数分裂直接地保存下来，亦可能间接地发生表观遗传改变的 下一代重复）。发育的町塑性演进使机体能够适应其环境，适应町塑性的表型结局和当时环境之间的不相配，增加代谢和心 血管病的危险。这些考虑指出，表观遗传学是为慢性非传染性疾病的发生提供ｒ关键性的机制。哺乳动物发育过程中，环境 的影响造成表观基因组的稳定改变，改变个体对慢性代谢病、心ＩＩＩＬ管病的易患性。
这些观察对公共卫生和临床医学有许多启发，对围受孕期的重要性了解渐多。此时营养不当会造成长久的效应，但出生 体重可能无改变。研究强调围受孕期摄取符合健康的营养的重要性。即使在发达国家，此时的营养亦可能失衡。
意识到生命早期环境可能使表观基因组发生一定量和稳定的改变，这些与日后的疾病易患性相平行，而且可能参与易患 性的形成。造成２种后果：①在预告２犁糖尿病发病中，虽然基凶组并没有加重临床危险因子，表观基冈组标志（如某个具体 的基因的驱动子的甲基化型）有助于识别出成年后易患慢性疾病（由于生命早期环境的不良影响）。②这些人的识别有助于 预防疾病（或通过生活方式改变或是积极的营养或药物干预）。动物模型研究表明，这些是可以预防或逆转的。通过营养干 预（如补充叶酸）或内分泌干预（如给予瘦素）。孕母营养过度叮能造成儿女肥胖的可能性增大。动物试验表明，底物和ｃｏｆａｃ． ｔｏｒ ｏｆ ＤＮＡ甲基化可以消除这种女性的肥胖遗传。一种组蛋白ｄｅａｅｅｔｙｌａｔｉｏｎ抑制剂早期治疗可以逆转官内胰腺生长迟缓所致 的成年后糖尿病。这些工作为日后成年发作的慢性疾病新治疗提供基础。（Ｍｅｐｓｃａｐｅ，Ｊｕｎｅ ２００９．余国膺摘译）
２心衰合并ＡＦ治疗
２．１控制心率左室功能不全，血流动力学不稳定者首推 静脉注射洋地黄（地高辛、西地兰）减慢心率（Ｉ类推荐、证 据级别Ｂ）；心率减慢不满意或遇有预激综合征者推荐静脉 注射胺碘酮（Ｉ类推荐、证据级别Ｂ）；左窒射血分数（ＥＦ）保 留的心衰ＡＦ患者（舒张期心衰），可单用地尔硫卓减慢心 率，或与地高辛联用（Ｉ类推荐、证据级别ｃ），亦能减慢运动 心率；慢性心衰合并慢性ＡＦ常用１３受体阻滞荆和地高辛， 既减慢静息心率，又减慢运动心率（Ｉ类推荐、证据级别Ｂ）； 当各种减慢心率措施尤效时，房室结消融及人工起搏治疗也 可考虑（ＩＩ ａ类推荐、证据级别Ｃ）。 ２．２恢复和维持窦性心律 尚无证据说明心衰ＡＦ患者复 律和维持窦性心律优于心率控制…。但ＡＦ快速心率对药 物反应不佳，尤其ＡＦ引起了心肌缺血（心绞痛）、低血压、肺 水肿，就应电转复（Ｉ类推荐、证据级别Ｃ）。电复律的成功 率取决于ＡＦ持续时间和左房大小（１Ｉ ａ类推荐、证据级别 ｃ），如ＡＦ持续时间已ｔ＞４８ ｈ，或ＡＦ发牛时间不能确定，则 应接受静脉肝素或皮下低分子肝素抗凝后电转复，有条件可 接受经食管超声检查以排除心房血栓（Ｉ类推荐、证据级别 Ｃ）；心衰ＡＦ或左室功能障碍者维持窦性心律的抗心律失常 药物（ＡＡＤ）限于胺碘酮（Ｉ类推荐、证据级别Ｃ）；如病情不 十分紧急，则町在抗凝的条件下采用静脉胺碘酮复律（Ⅱａ 类推荐、证据级别Ａ）；对难治性ＡＦ也可接受导管消融（肺 静脉隔离）（１１ ａ类推荐、证据级别Ｂ），但在心衰中应用尚无 临床试验评价过。 ２．３抗血栓治疗 所有ＡＦ病人都采用抗栓药物预防栓 塞，除非有禁忌证（Ｉ类推荐、证据级别Ａ）；ＡＦ患者高危脑 栓塞，如以前有过栓塞史，如卒中、短暂性脑缺血或体循环栓 塞，则应口服维生素Ｋ拮抗剂（ＶＫＡ）（华发令），使国际正常 化比率维持在２．０～３．０，除非有禁忌证（Ｉ类推荐、证据级 别Ａ）；ＡＦ患者伴１个以上的中危凶素，如年龄＞１７５岁、高血 压、心衰、左室功能受损（ＥＦ≤０．３５）、糖尿病，也应接受抗凝 治疗（Ｉ类推荐、证据级别Ａ）；ＡＦ患者不伴以卜因素，则应 用阿斯匹林（０．１～０．３／ｄ）或华发令作抗栓塞的一级预防 （ＩＩ ａ类推荐、证据级别Ａ）。
心衰时ＶＡ发生率也上升。心衰Ⅱ级心功能死亡者以 猝死居多（６４％），心衰心功能Ⅳ级者以泵衰竭死亡居多 （５６％），而猝死约占１／３。因此心衰者半数可死于ＶＡ，由此 降低ＶＡ是降低心衰死亡率的关键。心衰时ＶＡ高发的原因 也不十分清楚，心衰心肌的Ｉ。、Ｉｋｒ、Ｉｈ、Ｉ¨也多下调，造成ＡＰＤ 延长和复极离散加大，肌浆网自发释放钙，引起Ｎａ＋／ｃａ２＋交 换电流加大，而产生触发活性机率增加；心肌细胞缝隙连接 蛋白也重构，如心衰心室肌的连接蛋白４３明显降低（Ｊ ４３％），造成室内传导延迟；心肌梗死或扩张型一ｔＬ，肌病形成室 内灶性疤痕，是折返的易患因素；心肌梗死受损心肌交感纤 维新生，心衰交感活性增加，也是ＶＡ的诱发因素。
万方数据
３心衰伴ＶＡ治疗
－ｔＬ，衰尤其左室扩大、ＥＦ下降患者，伴ＶＡ很常见，动态 心电图上几乎都能见到窒性早搏，非持续性窒性心动过速也
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很常见。如伴复杂的ＶＡ。预后多很差。心衰伴ＶＡ者尽可能 地消除诱因，并应用最适剂馈的神经体液阻断剂，如１３受体 阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及其受体阻滞剂、醛同酮 拮抗剂（Ｉ类推荐、证据级别Ａ）；心衰患者伴无症状非持续 性ＶＡ，常规不推荐预防性应用ＡＡＤ，心衰者不能应用Ｉｃ类 ＡＡＤ（Ｕｌ类推荐、证据级别Ｂ）；在心衰中由心肌缺血引起的 ＶＡ，应强化抗缺血治疗，对高危者应评估冠状动脉供血和作 血运重建治疗（Ｉ类推荐、证据级别Ｃ）；心窜颤动幸存者或 有过血流动力学不稳定的室性心动过速，或窒性心动过速伴 晕厥，他们的ＥＦ已低于０．４０，但生存可达１年以ｌ：者，应置 人埋藏式心脏转复除颤器（ＩＣＤ）（Ｉ类推荐、证据级别Ａ）； 置入ＩＣＤ和最佳药物治疗后仍有有症状的ＶＡ发生，推荐应 用胺碘酮（Ｉ类推荐、证据级别ｃ），如反复室性心动过速引 起ＩＣＤ频繁放电，应用胺碘酮为ＩＩ ｂ类推荐、证据级别Ｃ，此 种情况推荐消融作为ＩＣＤ的补充治疗（Ｉ类推荐、证据级别 ｃ）；不接受ＩＣＤ，可考虑胺碘酮替代（１Ｉ ｂ类推荐、证据级别 ｃ）；心衰伴有严蕈ＶＡ而难以治疗，可作电生理评估和导管 消融（１１ ｂ类推荐、证据级别Ｃ）。
中国心脏起搏与，厶电生理杂志２００９年第２３卷第６期
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尽力治疗心力衰竭的心律失常
蒋平
中图分类号Ｒ５４１．６＋１ Ｒ５４１．７ Ｒ９７２．＋２
文献标识码Ａ 文章编号１００７－２６５９（２００９）０６—０４７１—０２
心力衰竭（简称心衰）已是各种心脏疾患心脏功能代偿 到最后阶段的综合表现，各种心律失常发生率很高，而且是 构成，ｔＬ，衰的主要死亡原冈之一。因此要降低心衰死亡率，除 采用抗心衰最佳的治疗外，正确地预防和治疗心律失常，也 是降低心衰死亡率的重要措施。
可见心衰患者无论心房肌或心室肌都已发生心电和解 剖卜的重构，ＡＦ和ＶＡ的发生率都很高，加重心衰或构成心 脏猝死。因此心衰中心律失常防治特别莺要，文中提出的一 些要点，来自心衰治疗指南旧１，以期正确应用，减少心衰心律 失常的死亡。
参考文献
１ Ｍａｒｃｕｓ ｃ弘，Ｋｅｕｎｇ Ｅ。Ｓｃｈｅｉｎｍａｎ ＭＭ．Ｔｈｅ ｙｅａｒ ｉｎ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｃｌｉｎｉ— ｃａｌ ｃａｒｄｉａｃ ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ［Ｊ］．ＪＡＣＣ，２００９，５４：７７７
１心衰中心律失常高发的电生理机制
心衰巾高发又需要治疗的，ｔＬ，律失常有心房颤动（ＡＦ）、 快速室性心律失常（ＶＡ）和心动过缓。ＡＦ的发生率随心功 能恶化而增加，心功能Ⅳ级（ＮＹＨＡ）者，ＡＦ发生率几近半 数。其高发原因较复杂，在左室负荷基础上发生的ＡＦ，缓慢 延迟整流钾电流（Ｉｈ，Ｊ ３０％）、Ｌ犁钙电流（Ｉ。札，Ｊ ３０％）、 瞬时外向钾电流（Ｉ。，ｉ ５０％）等离子流下调，Ｎａ＋／Ｃａ２＋内向 交换电流加大，超快速激活钾电流（Ｉｈ）、内向整流钾电流 （Ｉ。。）、Ｔ型钙电流变化不大，这些综合地影响动作电位时程 （ＡＰＤ）延长。因此ＡＦ发作可能与房间、房内复极离散和早 期后除极加大有关。但如在快速房率基础上发生的ＡＦ，Ｉｈ 加大，ＡＰＤ缩短，由此心房波长缩短而易发生ＡＦ。心衰中 ＡＦ不仪有电重构的问题，『ｆＩｉ且心衰时心房多扩大，心房肌退 行性变、纤维增牛，此导致结构重构。因此ＡＦ是心衰常见 的心律失常，ＡＦ加蕾心功能恶化。
为代谢及心血管病奠定基础的外观遗传机制：生命早期的事件引起了外观基因组的改变，伴随着疾病易患性的增加。流 行病学和实验证据反映，生命早期决定日后对肥胖、２型糖尿病和心血管功能不良等非传染性慢性病的易患性中起关键性作 用，现已开始发表深入探讨它们分子机制的资料。
发育中的机体对表观遗传改变易患性似有着宽大的窗口。围受孕期特别蕈要，在此期间，表观基因组重新排序。随后妊 娠期间营养不足和／或出生后使婴儿生长迅速的营养过度和孕母营养过度均造成日后的代谢功能不良。已有研究报告反映 与这些情况相贴切的表观基因改变。
２ Ｄｉｃｋｓｔｅｉｎ Ｋ，Ｃｏｈｅｎ—Ｓｏｌａｌ Ａ，Ｆｉｌｉｐｐａｔｏｓ Ｇ，ｅｔ ａ１．ＥＳＣ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ２００８［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｈｅａｒｔ Ｊ。２００８，２９：２ ３８８ （２００９—０９—２２收稿）
４心衰伴心动过缓治疗
心衰的起搏治疗与通常的起搏治疗指征是一致的，但值