医疗责任保险概述PPT课件
合集下载
医疗保险全部课件第6章医疗保险基金管理
式，由参加医疗保险的企事业单位，机关 团体或个人在事先确定比例下，缴纳规定 数量的医疗保险费汇集而成的一种资金。
2021/9/8
11
第五章 医疗保险基金管理
• 二、医疗保险基金与其他基金的区别
• 1.保险基金与医疗保险基金 • 2.医疗保险基金与养老保险基金 • 3.商业医疗保险基金与社会医疗保险基金
• 狭义：资金是各单位用于生产经营或 管理活动中的经济资源的货币表现。
2021/9/8
9
第五章 医疗保险基金管理
•
基金是具有指定
用途的资金，它是资
金的重要组成部分。
•
基金的显著特征
是专门性。与专门用
途相联系，与指定用
途相联系，与特定用
途相联系。
2021/9/8
10
第五章 医疗保险基金管理
• （二）医疗保险基金的概念 • 医疗保险基金是指通过法律或合同的形
• 特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理； C、供需靠市场调节。
• 优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择度大 ，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、权利与 义务对等；E、国家财政负担轻。
• 缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、社会 公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只可在经济 水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。
2021/9/8
3
第五章 医疗保险基金管理
第1节 医疗保险基金管理概述
• 一、医疗保险基金管理的内涵
• 医疗保险基金管理是根据国家有关政策 和法律、按照医疗保险基金运动的客观规 律，对医疗保险基金的筹集、支付、使用 、投资运营进行计划、组织、协调、控制 和监督等各项工作的总称。
2021/9/8
11
第五章 医疗保险基金管理
• 二、医疗保险基金与其他基金的区别
• 1.保险基金与医疗保险基金 • 2.医疗保险基金与养老保险基金 • 3.商业医疗保险基金与社会医疗保险基金
• 狭义：资金是各单位用于生产经营或 管理活动中的经济资源的货币表现。
2021/9/8
9
第五章 医疗保险基金管理
•
基金是具有指定
用途的资金，它是资
金的重要组成部分。
•
基金的显著特征
是专门性。与专门用
途相联系，与指定用
途相联系，与特定用
途相联系。
2021/9/8
10
第五章 医疗保险基金管理
• （二）医疗保险基金的概念 • 医疗保险基金是指通过法律或合同的形
• 特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理； C、供需靠市场调节。
• 优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择度大 ，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、权利与 义务对等；E、国家财政负担轻。
• 缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、社会 公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只可在经济 水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。
2021/9/8
3
第五章 医疗保险基金管理
第1节 医疗保险基金管理概述
• 一、医疗保险基金管理的内涵
• 医疗保险基金管理是根据国家有关政策 和法律、按照医疗保险基金运动的客观规 律，对医疗保险基金的筹集、支付、使用 、投资运营进行计划、组织、协调、控制 和监督等各项工作的总称。
保险学课件 第六章 责任保险
驶员 各种需要雇佣员工的单位 各种提供职业技术服务的单位 城乡居民家庭或个人 各种工程项目的所有者、承包者
个人或企业面临的责任风险分析
源于家庭日常生活的责任风险：如家庭财产或宠物造成他人的 伤害的风险。 源于机动车的责任风险：机动车辆造成他人的人身和财产损失 的风险； 源于职业的责任风险：从事专业技术工作时由于疏忽或过失造 成他人的人身伤亡或财产损失的风险； 源于经营活动的风险：如企业、机关、团体、家庭或个人在固 定场所从事生产、经营等活动中由于疏忽或过失造成他人的人 身或财产遭受损害风险。 源于企业产品的风险：产品的生产者、销售者或修理者因本身 生产、销售或修理产品的缺陷，造成使用者或其他人的人身伤 害或财产损失的风险。
第三节
产品责任保险
（Product Liability Insurance)
一、产品责任与产品责任保险 （一）产品责任
是指有缺陷的产品造成他人人身伤害或财产损 失，制造商、销售商应当承担的经济赔偿责任。 产品责任的推定： 在产品责任的推定方面，目前在西方存在两大体 系： （1） 绝对责任制：客户因使用某种产品造成损害， 即使未能证明厂商有过失，厂商也需负责。 （2） 疏忽责任制：用户在使用产品过程中受到损 害，可向生产者或销售者提出索赔，但是需证 明损失是由于厂商的疏忽所致。 是指以产品生产者、销售者、维修者等的产品责 任为承保风险的一种责任保险。
（二）经济补偿的“替代性”和“保障性” 是责任保险存在的前提。 （三）赔偿限额方式是责任保险业务运作 的计算根据。 各种责任风险及其可能导致的经济赔偿 责任事先无法预料。保险人承担的责任 只能采用赔偿限额的方式进行确定。 （四）司法仲裁或裁决是履行责任保险业 务功能的基本条件。
第一章 保险概述《保险学概论 》PPT课件
1.商业保险 商业保险是通过自愿订立保险合同建立保险关系,由以营利为目的的
保险企业经营的保险形式。 2.社会保险 通常所说的社会保险，它包括养老、医疗、失业、工伤、生育等方面
的保险，是国家强制实行社会政策的保险。 3.政策保险 政策保险是政府为了实现一定的政策目的,在特定领域运用商业保险
第一节 为什么需要保险
二、风险管理与保险 2．风险管理的过程
（1）风险管理目标的确定 （2）风险识别 （3）风险估算 （4）风险处理方式的选择和实施 （5）风险管理的方式
第一节 为什么需要保险
二、风险管理与保险 3．风险管理的方式
（1）控制型
①避免风险：通过放弃活动来回避损失发生的可能性； ②风险预防：采取预防措施和保护措施，以努力减少损失发生
（4）科学性。保险是以概率论和大数法则等数理模型为依据厘定 保险费率的,其科学性还体现在保险是一种科学处理风险的有效措 施。
第二节 什么是保险
二、保险的特性
2 ．保险与类似行为的比较
（1）保险与赌博
相似之处：保险与赌博确有类似之处,即货币的转移都是以不确定
的随机事件为基础的。
不同之处：①目的不同。
二、风险管理与保险 5．可保风险
（1）风险的发生具有偶然性。 （2）风险必须是大量的、同质的风险。 （3）风险的出现必须是意外的。 （4）风险应有发生重大损失的可能性。
第二节 什么是保险
一、保险的定义
1 ．从经济角度看，保险是分摊灾害事故所致损失的一种财 务安排
2 ．从法律角度看，保险是一种合同行为，即通过订立合同 的方式，明确投保人和保险人之间的权利与义务关系
②与风险的关系不同。
③结果不同。
④与随机事件的关系不同。
保险企业经营的保险形式。 2.社会保险 通常所说的社会保险，它包括养老、医疗、失业、工伤、生育等方面
的保险，是国家强制实行社会政策的保险。 3.政策保险 政策保险是政府为了实现一定的政策目的,在特定领域运用商业保险
第一节 为什么需要保险
二、风险管理与保险 2．风险管理的过程
（1）风险管理目标的确定 （2）风险识别 （3）风险估算 （4）风险处理方式的选择和实施 （5）风险管理的方式
第一节 为什么需要保险
二、风险管理与保险 3．风险管理的方式
（1）控制型
①避免风险：通过放弃活动来回避损失发生的可能性； ②风险预防：采取预防措施和保护措施，以努力减少损失发生
（4）科学性。保险是以概率论和大数法则等数理模型为依据厘定 保险费率的,其科学性还体现在保险是一种科学处理风险的有效措 施。
第二节 什么是保险
二、保险的特性
2 ．保险与类似行为的比较
（1）保险与赌博
相似之处：保险与赌博确有类似之处,即货币的转移都是以不确定
的随机事件为基础的。
不同之处：①目的不同。
二、风险管理与保险 5．可保风险
（1）风险的发生具有偶然性。 （2）风险必须是大量的、同质的风险。 （3）风险的出现必须是意外的。 （4）风险应有发生重大损失的可能性。
第二节 什么是保险
一、保险的定义
1 ．从经济角度看，保险是分摊灾害事故所致损失的一种财 务安排
2 ．从法律角度看，保险是一种合同行为，即通过订立合同 的方式，明确投保人和保险人之间的权利与义务关系
②与风险的关系不同。
③结果不同。
④与随机事件的关系不同。
第3章医疗保险
❖ 遵循“危险共同分担”原则
四、社会医疗保险的对象
❖ 1、农村居民 ❖ 2、城镇职工医疗保险制度覆盖范
围以外的城镇居民
❖3、城镇企业职工 ❖ 4、个体和灵活就业人员
五、多层次的医疗保障体系
我国多层次的医疗保障体系，如图所示：
医疗保障体系
1、基本医疗保险 2、医疗福利 3、医疗救助
公共卫生服务 补充医疗保险 职工医疗互助
统筹基金要按照“以收定支、收支平衡”的 原则，根据各地的实际情况和基金的承受能 力，确定起付标准和最高支付限额。
统筹基金支付最高限额为上年度职工平均工 资总额的4倍。
⑥ 医疗服务管理机制 ：
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医
疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施 标准内的医疗费用；
对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店
医疗保障体系： 3、医疗救助
❖ 具有社会救济性质， ❖ 主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾
难性的重症及突发事故的人群， ❖ 其资金来源于财政的转移支付和社会捐
赠。它是非缴费性项目，对于符合享受 资格条件者，实施医疗费用的减免。
医疗保障体系： 4、商业医疗保险
1），保险人是商业保险公司，保险合同是 被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖 保险服务的商业契约。 2），保障范围以治疗性医疗服务为主，一 般不提供预防性医疗服务。 3），纳入承保项目范围的一般是疾病风险 的概率相对容易测算并且往往是人群中风 险概率相对较小的疾病。
二、社会医疗保险的特点
❖ 社会医疗保险的保险事故发生率高、 具有普遍性特征
❖ 社会医疗保险在社会保险体系中属于 关联性最强的险种
❖ 社会医疗保险费用必须专款专用 ❖ 社会医疗保险费用开支额度难以预测
四、社会医疗保险的对象
❖ 1、农村居民 ❖ 2、城镇职工医疗保险制度覆盖范
围以外的城镇居民
❖3、城镇企业职工 ❖ 4、个体和灵活就业人员
五、多层次的医疗保障体系
我国多层次的医疗保障体系，如图所示：
医疗保障体系
1、基本医疗保险 2、医疗福利 3、医疗救助
公共卫生服务 补充医疗保险 职工医疗互助
统筹基金要按照“以收定支、收支平衡”的 原则，根据各地的实际情况和基金的承受能 力，确定起付标准和最高支付限额。
统筹基金支付最高限额为上年度职工平均工 资总额的4倍。
⑥ 医疗服务管理机制 ：
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医
疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施 标准内的医疗费用；
对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店
医疗保障体系： 3、医疗救助
❖ 具有社会救济性质， ❖ 主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾
难性的重症及突发事故的人群， ❖ 其资金来源于财政的转移支付和社会捐
赠。它是非缴费性项目，对于符合享受 资格条件者，实施医疗费用的减免。
医疗保障体系： 4、商业医疗保险
1），保险人是商业保险公司，保险合同是 被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖 保险服务的商业契约。 2），保障范围以治疗性医疗服务为主，一 般不提供预防性医疗服务。 3），纳入承保项目范围的一般是疾病风险 的概率相对容易测算并且往往是人群中风 险概率相对较小的疾病。
二、社会医疗保险的特点
❖ 社会医疗保险的保险事故发生率高、 具有普遍性特征
❖ 社会医疗保险在社会保险体系中属于 关联性最强的险种
❖ 社会医疗保险费用必须专款专用 ❖ 社会医疗保险费用开支额度难以预测
第六章健康保险(ppt课件)
1、定额给付型保险：
是指保险人在被保险人发生合同约定的保险事件时，按照合同 约定的保险金额和方法一次或分次给付保险金的保险金。
2、实报实销型保险：
是指保险人对被保险人因患疾病或发生意外伤害实际支出的 医疗费用，按照保险合同的约定补偿其经济损失。
3、津贴给付型保险：
是指保险人按照被保险人的实际住院天数和合同约定的每天住院补 贴的一定标准额度给付保险金。
（五）按照组织性质划分为：
1、商业健康保险：
是指投保人与保险人双方遵循自愿原则，以双方所达成的保 险合同为基础，在被保险人出现合同中约定的保险事故时，由保 险人给付保险金的一种保险。
2、社会健康保险：
是指国家通过立法形式，采取强制的方式对劳动者因患病、生 育、伤残等原因所支出的费用和收入损失进行物质帮助而实施的 一种制度。
保险利益 被保险人不幸因意外伤害或疾病在“定点医院”住院治疗 所产生的合理医疗费用，在扣除免赔额300元后，剩余部分按80% 报销； 被保险人在“定点医院”以外的医院住院治疗所产生的合理医 疗费用，在扣除免赔额300元后，剩余部分按60%报销； 累计报销金额最高为本合同的保险金额。 。
v 举例说明例:王先生今年30周岁，投保《泰康住院费用 补偿型医疗保险（A款）》； 保险金额10000元，年缴保险费459元。王先生可享 有如下利益: 无论意外或疾病在“定点医院”住院，每次免赔 300元，合理医疗费用报销80%；在“定点医院”以外的 医院住院，每次免赔300元，合理医疗费用报销60%，每 年累计报销金额最多10000元。 假设王先生因病住院治疗，在定点医院实际发生的 医疗费用15600元（以出院的发票载明的总金额为准）。 其中，属于合同规定范围内的医疗费用12000元；合同 医疗费用范围外的医疗费用3000元；其它费用（空调费、 膳食费等非医疗费用）600元； 按保险合同应报销金额：（12000-300）×80% = 9360 元
是指保险人在被保险人发生合同约定的保险事件时，按照合同 约定的保险金额和方法一次或分次给付保险金的保险金。
2、实报实销型保险：
是指保险人对被保险人因患疾病或发生意外伤害实际支出的 医疗费用，按照保险合同的约定补偿其经济损失。
3、津贴给付型保险：
是指保险人按照被保险人的实际住院天数和合同约定的每天住院补 贴的一定标准额度给付保险金。
（五）按照组织性质划分为：
1、商业健康保险：
是指投保人与保险人双方遵循自愿原则，以双方所达成的保 险合同为基础，在被保险人出现合同中约定的保险事故时，由保 险人给付保险金的一种保险。
2、社会健康保险：
是指国家通过立法形式，采取强制的方式对劳动者因患病、生 育、伤残等原因所支出的费用和收入损失进行物质帮助而实施的 一种制度。
保险利益 被保险人不幸因意外伤害或疾病在“定点医院”住院治疗 所产生的合理医疗费用，在扣除免赔额300元后，剩余部分按80% 报销； 被保险人在“定点医院”以外的医院住院治疗所产生的合理医 疗费用，在扣除免赔额300元后，剩余部分按60%报销； 累计报销金额最高为本合同的保险金额。 。
v 举例说明例:王先生今年30周岁，投保《泰康住院费用 补偿型医疗保险（A款）》； 保险金额10000元，年缴保险费459元。王先生可享 有如下利益: 无论意外或疾病在“定点医院”住院，每次免赔 300元，合理医疗费用报销80%；在“定点医院”以外的 医院住院，每次免赔300元，合理医疗费用报销60%，每 年累计报销金额最多10000元。 假设王先生因病住院治疗，在定点医院实际发生的 医疗费用15600元（以出院的发票载明的总金额为准）。 其中，属于合同规定范围内的医疗费用12000元；合同 医疗费用范围外的医疗费用3000元；其它费用（空调费、 膳食费等非医疗费用）600元； 按保险合同应报销金额：（12000-300）×80% = 9360 元
健康保险PPT课件34页PPT
第三节 疾病保险
2 疾病保险的承保内容
– 疾病保险的承保条件：可保疾病
• 构成可保疾病必须具备的三个条件
– 内部原因疾病：即使基本源于外界各种因素，也必然 要在身体内部经过一段时间的酝酿才会发作、形成
– 非先天性疾病：一些潜伏性疾病如果在保险效力有效 期间发作，应当视作与普通疾病一样，可保
• 高龄健康保险：身体健康，60岁以上 • 次健体健康保险：提高保费，重新定承保范
围 • 特殊疾病健康保险：特定费率
一、健康保险概述
3、健康保险的分类
– 按组织性质分类
• 商业健康保险：双方自愿 • 管理式医疗：美国健康保险主要采用的形式 • 社会健康保险：国家立法强制实施 • 自保计划：雇主为雇员提供
第二节 医疗保险
1 医疗保险的概念
– 医疗保险的特征：
• 出险频率高，保险费率高 • 赔付不稳定且不易预测 • 保险费率厘定困难，误差大 • 医疗保险具有补偿性
第二节 医疗保险
2 医疗保险的分类
– 按投保人数分
• 个人医疗保险、团体医疗保险
– 按保障范围分
• 普通医疗保险、住院医疗费用保险、手术保 险、门诊医疗费用保险、综合医疗保险、高 额医疗费用保险等
一、健康保险概述
2、健康保险的特征
健康保险的经营内容具有复杂性
• 承保标准复杂 • 确定保费的要素复杂 • 责任准备金的性质复杂 • 保险金给付基础的多样性 • 医疗费用保险：补偿性原则、费用分摊原则
一、健康保险概述
健康保险的保险合同具有特殊性
• 健康保险具有补偿的特殊性 • 健康保险一般不指定受益人，只有保险中有
死亡赔付责任的才需要指定受益人 • 健康保险合同多为短期合同 • 条款设计上还往往有核保的考虑：既存状况
《保险学》13省公开课金奖全国赛课一等奖微课获奖PPT课件
饮食中毒-《食品卫生法》、《食品安全法》
法律法规越完善，对于某种行为以法律形式确认为应负经济 上赔偿责任可能性越大，转嫁这种赔偿责任需求越大，责任 保险越必要。
2024/2/29
Page 4 4/43
（一）责任保险与财产保险关系 保险标：民事损害赔偿责任 vs 实物资产
因为保险标不是实体财产，所以无法预计其价值，其保 险金额由当事人约定。 保险事故：受害第三人请求被保险人赔偿 vs 财产损失 首先：被保险人需依法对第三人负担赔偿责任 另首先：受害第三人向被保险人请求赔偿 保险目标：直接保障被保险人，间接保障第三人
Page 16 16/43
1、综合公共责任保险 协议责任；产品责任；业主及工程承包人预防责任；完工责任；
个人伤害责任 2、场所责任保险 3、承包人责任保险 4、承运人责任保险 5、个人责任保险
2024/2/29
Page 17 17/43
案例13.2：免责申明有效性
某商场投保了某商场责任保险，要求在该商场购物者购物期 间发生意外事故产生该商场损失赔偿，将依据保险协议代为 赔付。
结论：
依据以上分析，前面案例中吴某已在商场要求停车场停车，并 交纳了停车费，那么，停车场与吴某之间协议关系成立，停 车场申明无效，应负完全赔偿责任。
所以，保险企业需要代停车场赔付吴某损失。
2024/2/29
Page 22 22/43
（二）产品责任保险
承保产品制造者、销售者因产品缺点而致他人人身伤害或财产 损失，而依法应由其负担经济赔偿责任。
第二，违反了“任何公民都享受法律要求权利，同时必须推行 法律要求义务”标准。
这么做法必定造成协议双方权利与义务不对等，增加了一方权 利同时缩减了其义务。这种不合理免责条款，实际上排除了 一方当事人应负基本义务，显然是不公平。
法律法规越完善，对于某种行为以法律形式确认为应负经济 上赔偿责任可能性越大，转嫁这种赔偿责任需求越大，责任 保险越必要。
2024/2/29
Page 4 4/43
（一）责任保险与财产保险关系 保险标：民事损害赔偿责任 vs 实物资产
因为保险标不是实体财产，所以无法预计其价值，其保 险金额由当事人约定。 保险事故：受害第三人请求被保险人赔偿 vs 财产损失 首先：被保险人需依法对第三人负担赔偿责任 另首先：受害第三人向被保险人请求赔偿 保险目标：直接保障被保险人，间接保障第三人
Page 16 16/43
1、综合公共责任保险 协议责任；产品责任；业主及工程承包人预防责任；完工责任；
个人伤害责任 2、场所责任保险 3、承包人责任保险 4、承运人责任保险 5、个人责任保险
2024/2/29
Page 17 17/43
案例13.2：免责申明有效性
某商场投保了某商场责任保险，要求在该商场购物者购物期 间发生意外事故产生该商场损失赔偿，将依据保险协议代为 赔付。
结论：
依据以上分析，前面案例中吴某已在商场要求停车场停车，并 交纳了停车费，那么，停车场与吴某之间协议关系成立，停 车场申明无效，应负完全赔偿责任。
所以，保险企业需要代停车场赔付吴某损失。
2024/2/29
Page 22 22/43
（二）产品责任保险
承保产品制造者、销售者因产品缺点而致他人人身伤害或财产 损失，而依法应由其负担经济赔偿责任。
第二，违反了“任何公民都享受法律要求权利，同时必须推行 法律要求义务”标准。
这么做法必定造成协议双方权利与义务不对等，增加了一方权 利同时缩减了其义务。这种不合理免责条款，实际上排除了 一方当事人应负基本义务，显然是不公平。
责任保险案例PPT课件
.
4
• 案例5：某年7月15日，5岁的豆豆随妈妈到某商场四楼儿童用品部一冷 饮销售处买饮料喝，在喝完后，豆豆独自跑到位于电梯旁边的果皮箱扔 饮料盒，不慎摔下了电梯。豆豆被迅速送往该市人民医院急救，但因原 发性脑干损伤，豆豆抢救无效死亡。因该商场投保了顾客团体意外伤害 险，在事故发生后，保险公司按合同规定赔付给豆豆的父母3万元人民币。 但保险公司赔付后，豆豆父母又向商场进行索赔，该商场认为，商场投 保了团体意外险，目的就是为维护消费者的利益，也减少自身风险。保 险公司赔付保险金就是商场对顾客承担的责任。因此，不同意在保险公 司赔偿之后再承担任何赔偿责任。
因为该孕妇患有“杜氏进行性肌营养不良症”家族病，其特点是生女
为阴性带菌不发病，生男为阳性此，由于鉴定错误给李某及家人带来
巨大痛苦。院方对此应承担损害赔偿责任。
•
医院认为，李某接受检验时可能怀的是双胎，另一胎为女性已被
男性胎儿吸收，故导致诊断出错。因此，不承认是医疗责任事故，而
责任保险案例
案例1：某市政公司于1999年5月向保险公司投保了公众责任保险，保险责任 是其施工过程中的过失造成他人的人身伤害或财产损失的赔偿责任，赔偿限 额为每起事故10000元。同年10月2日，该公司一队工人在维修路边窑井时因 下大雨跑回施工棚，忘记在井边设立标志，也未盖好窑井盖子。傍晚时分， 雨还在下，一行人骑自行车经过此地时跌入井中受伤，并受感染而致死。受 害人家属向该市人民法院起诉要求市政公司承担损害赔偿责任。法院判决被 告方应向死者家属支付16756元。你认为保险公司是否应承担赔偿责任？赔 偿多少？
• 你认为商场的观点是否正确？为什么？
.
5
• 案例6：某医院投保了医疗责任险，保险合同规定每起事故赔偿限额