收藏！不同类型肺结节的管理与诊治流程
2023肺结节的处理原则(附图)
2023肺结节的处理原则（附图）
肺部CT检查肺结节多发常见，几乎每个科室都可能遇到单纯或合并肺结节的患者！各种肺结节到底如何处理？影像科医生和临床医生怎样去判断？有何依据呢？
肺结节处理原则
建议：关于肺结节的处理，连老师提出了三点建议
总结：
1.40岁以上患者健康体检建议低剂量高分辨CT检查，不推荐X线检查；
2 .发现肺结节不可掉以轻心，需按规律及要求定期复查；
3 .>8mm的结节，需重点观察或手术处理，<8mm,多数可以定期随访观察；
4 .伴有实性成分的混合磨玻璃结节(mGGN)除病灶大小外，其内部实性成分的大小更加重要，实性成分＞5mm或＜5mm要单独分类观察和处理；
5 .个人史询问：吸烟史，胸腔外恶性肿瘤史(＞5年)。
肺结节诊治大致策略：
(1)若考虑恶性肺结节，如影像科医师把握度较大则应及早手术切除，如果把握度不大但倾向恶性，可首先随访3个月z mGGN随访没有变化或增大浓度，均建议手术切除
(2)若考虑良性肺结节，建议3个月后复查；如患者焦虑严重，必要时可在临床医师指导下抗炎治疗1个月后复查。
肺结节临床诊治方案
肺结节临床诊治方案肺结节指的是直径小于3厘米的肺部病变，通常在胸部X射线或CT 扫描中可见。
大部分肺结节是良性的，只有一小部分可能是恶性肿瘤。
因此，在面临肺结节的临床诊治过程中，关键是鉴别良恶性结节，并且制定个体化的治疗方案。
一、诊断1.临床症状和体征：大多数肺结节是无症状的，仅在胸部影像学检查中发现。
少数患者可能有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状。
2.影像学检查：胸部X射线检查是一种常见的筛查工具，但它对于结节的特异性和敏感性较低。
CT扫描是最常用的影像学检查方法，可以提供结节的大小、形状、密度等信息，帮助判断结节的性质。
3.病理学检查：如果CT扫描不能明确结节的性质，或者存在高度恶性可疑的表现，那么需要进行穿刺活检或手术切除结节组织，以明确病理诊断。
4.PET-CT扫描：正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）可用于鉴别结节的恶性潜力。
它可以通过检测肿瘤组织的代谢活性来帮助确定结节的性质。
二、治疗1.良性结节的处理：对于被确定为良性结节的患者，一般无需进行积极治疗。
定期的随访和影像学检查可以观察结节的进展情况。
2.恶性结节的治疗：对于被确定为恶性结节的患者，治疗策略取决于肿瘤的种类、分期和患者的整体情况。
常见的治疗方法包括手术切除、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等。
-手术切除：对于早期肺癌患者，手术切除是主要的治疗方法。
根据肿瘤的位置和患者的手术可行性，可以选择行肺叶切除、肺段切除或楔形切除等手术方式。
-放疗：对于无法手术切除的患者，放疗可以用作主要的治疗方法或辅助治疗方法。
它可以通过杀死肿瘤细胞来减少肿瘤的体积。
-化疗：化疗是一种通过使用化学药物抑制肿瘤细胞增殖和扩散的治疗方法。
它可以通过静脉注射或口服给药的方式进行。
-靶向治疗：对于一些特定类型的肿瘤，可以利用靶向药物抑制肿瘤的生长和扩散。
靶向治疗通常是根据肿瘤的分子特征进行个体化治疗。
-免疫治疗：免疫治疗通过增强机体的免疫应答来抑制肿瘤的生长和扩散。
肺结节诊治指南
靶向治疗与免疫治疗
随着对肺癌发生发展机制的深入研究，未来 可能出现更多针对特定基因突变或免疫通路 的靶向药物和免疫治疗方法。这些药物将有 望为肺结节患者提供更有效、副作用更小的 治疗选择。
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肺结节的分类
总结词
良性结节、恶性结节。
详细描述
根据病灶的性质，肺结节可分为良性结节和恶性结节。良性结节包括炎性假瘤、 错构瘤、结核球等；恶性结节即肺癌，包括原发性肺癌和转移性肺癌。不同类型 的肺结节具有不同的影像学表现和临床特点。
肺结节的流行病学特征
总结词
高发年龄、吸烟史、遗传因素。
详细描述
肺结节的发病具有一定的流行病学特征。首先，高发年 龄一般在40岁以上，随着年龄增长，发病率逐渐升高 。其次，吸烟史是肺结节和肺癌发病的重要危险因素之 一，长期吸烟者患肺结节和肺癌的风险明显增加。此外 ，遗传因素也在肺结节和肺癌发病中起一定作用，有家 族史的人群患病风险相对较高。因此，对于具有以上流 行病学特征的人群，应定期进行肺结节筛查，以实现早 期发现和治疗。
刺激。
恶性结节的治疗与管理
手术切除
对于高度怀疑为恶性的结节，应首选手术切除， 通过病理明确诊断，并尽可能保留正常肺组织。
放化疗
根据病理分期和患者具体情况，术后可能需要辅 助放化疗，降低复发和转移风险。
靶向治疗
针对特定基因突变的患者，可使用靶向药物进行 治疗，提高治疗效果。
肺结节患者的随访与观察
定期随访
CHAPTER 03
肺结节的鉴别诊断与评估
良性结节与恶性结节的鉴别诊断
形态学特征
良性结节通常具有规则的 形状，清晰的边界，而恶 性结节可能呈现不规则形 状，边界模糊或分叶状。
肺结节亚洲共识指南推荐
肺结节亚洲共识指南推荐指南推荐：1. 性质未明肺结节1.1 推荐：在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。
1.2 推荐：对于大小在 2 年内变化不明显的性质未明的肺结节，高危患者每年做 CT 筛查时间超过 2 年1.3 推荐：对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性（表1）2. > 8 mm 性质未明的实性结节2.1 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。
这个中心应有 CT/PET，良性病变的诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）2.2 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，根据临床判断其为恶性的可能性。
如果可能，使用一个有适当区域注意事项说明的验证模型做定量评估。
2.3 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，有一下情况应该用 CT 进行监测:▪临床上预测其为恶性的概率很低 (<5%)▪活检阴性，PET 评价病灶非高代谢▪尽管充分了解疾病有进展的风险，患者更愿意这种非侵入性的处理方式2.4 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，需要在 3-6 月，9-12 月，18-24 月进行连续的薄层 CT 的监测，之后，根据临床的判断和患者的意愿每年做一次。
2.5 推荐：对于 > 8 mm，其为恶性的可能性为 5-60%（中度）的性质未明的实性结节，在手术活检或继续做影像学监测前，可以考虑做 PET 进一步明确结节的特征。
注意不能用 PET 进行筛查。
2.6 推荐：对于 > 8 mm，其为恶性的可能性 > 60%（高）的性质未明的实性结节，功能性成像技术对术前进行分期可能比对结节的特征描述更重要。
2.7 推荐：对于 > 8 mm 性质未明的实性结节，在以下情况下进行非手术活检:▪临床上预测其为恶性病变的可能性为中度（5-60%）▪PET 显示结节高代谢▪非手术活检结果为可疑阳性▪患者已充分了解介入性诊断的程序2.8 推荐：如果结节为恶性的可能性大，PET 可以进行术前分期，查找之前没有被发现的转移。
肺结节lungrads分类标准
肺结节lungrads分类标准
肺结节的lungrads分类标准是根据结节的形状、大小、密度和边缘特征来进行分级。
该分类系统共分为5个等级，分别是：
1. 低危结节（lungrads 1）：结节直径小于6毫米，形状规则，边缘光滑且均匀，密度低，没有特殊影像学特征。
2. 低度可疑结节（lungrads 2）：结节直径6-8毫米，形状规则或不规则，边缘模糊或边缘轻度毛糙，密度不均匀，有一些不典型特征。
3. 中度可疑结节（lungrads 3）：结节直径8-20毫米，形状不
规则，边缘毛糙或锯齿状，密度不均匀，有较多的不典型特征。
4. 高度可疑结节（lungrads 4）：结节直径大于20毫米，形状
不规则，边缘非常毛糙或锯齿状，密度非常不均匀，有明显的不典型特征。
5. 恶性结节（lungrads 5）：具有明显的肿瘤特征，包括结节
直径变化、形状不规则、边缘毛糙、密度不均匀以及可能的肺内淋巴结转移等特征。
这种分类方法可以帮助医生评估肺结节的良恶性，并决定是否需要进一步的观察或治疗。
但需要注意的是，这只是一种评估方式，最终的诊断还需要结合临床检查和其他影像学表现进行综合判断。
临床肺结节定义、分类、常规检查、个体化评估及孤实性肺结节和多发性肺结节评估与处理
临床肺结节定义、分类、常规检查、个体化评估及孤实性肺结节和多发性肺结节评估与处理肺结节定义、分类新视角定义肺结节是指影像学表现为最大径≤ 3 cm 的局灶性、类圆形、较肺实质密度增高的实性或亚实性阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
分类1. 数量分类：单个病灶定义为孤立性，2 个及以上的病灶定义为多发性；2. 病灶大小分类：肺结节中最大径≤ 5 mm 者定义为微小结节、最大径5～10 mm 定义为小结节；3. 密度分类：可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节（pGGN）和部分实性结节（mGGN）。
【推荐意见1】「难定性肺结节」是指无法通过非手术活检明确诊断，且高度怀疑早期肺癌的肺结节。
该类肺结节的诊断和处理推荐采用多学科团队（MDT）工作模式和医患共同决策（Ⅲ类推荐）。
肺结节发现新途径：精准筛查，早期干预肺癌高危人群定义和常规影像学筛查【推荐意见2】将我国肺癌高危人群定义为年龄≥ 40 岁（Ⅱ类推荐），且具有下述任一危险因素者：（1）吸烟指数≥ 400 年支（或20 包年）（ⅠA 类推荐）；（2）环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）（ⅠB 类推荐）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或曾患肺结核者（ⅠB 类推荐）；（4）曾患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史（ⅠB 类推荐）。
推荐每年采用胸部低剂量CT（LDCT）对肺癌高危人群进行筛查（ⅠA 类推荐）。
因症状发现大多数肺结节无症状，只有恶性结节侵犯周围和其他组织器官时才产生相关的症状和体征，如渐进性咳嗽、痰血、胸痛、声音嘶哑，以及呼吸困难等，取决于疾病进程和部位。
机会发现因其他疾病做胸部CT 检查时被发现，如结核、病毒感染等其他呼吸系统疾病，心脏疾病检查等。
如一些感染性疾病胸部CT 检查发现肺结节，一定要参考既往及治疗前后胸部CT 影像，动态随访以确认肺结节是否与感染有关。
肺结节常规检查影像学检查与胸部X 线相比，胸部CT 扫描可提供更多信息，如肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等。
中国专家共识肺结节的手术治疗指南
中国专家共识肺结节的手术治疗指南肺结节是指肺部影像学上检测到的直径小于3厘米的圆形或椭圆形影像结节。
肺结节可以是良性的，也可能是恶性的，因此对于肺结节的处理十分重要。
随着医疗技术的发展，手术治疗成为一种有效的肺结节治疗方式。
中国专家经过研究和实践，达到了共识，并制定了相应的肺结节手术治疗指南。
一、概述肺结节的手术治疗指南旨在规范肺结节手术治疗的标准和原则，提高手术治疗的安全性和效果。
该指南基于中国专家的临床经验和最新的研究成果，经过反复讨论和修订而成。
二、适应症1. 直径超过3厘米的肺结节，无论其性质如何，均需考虑手术治疗。
2. 直径小于3厘米的肺结节，根据结节的形态、生物学特性和患者的整体情况进行综合评估，决定是否进行手术治疗。
三、术前准备1. 综合评估患者的年龄、性别、病史、临床表现、影像学特征等，制定个体化治疗方案。
2. 术前评估患者的肺功能、心功能等，并进行相应的准备工作。
3. 定位浸润性肺结节的位置和范围，明确手术方式和术后处理方案。
四、手术治疗方式根据肺结节的性质和患者的整体情况，选择合适的手术治疗方式。
目前常用的手术治疗方式包括：1. 肺楔形切除术：适用于直径小于3厘米、表面光滑或部分凹陷的良性肺结节。
2. 胸腔镜手术：适用于直径小于5厘米且位置适中的肺结节。
3. 开胸手术：适用于复杂肺结节、恶性肺结节或胸腔镜手术无法完成的情况。
五、术后处理1. 对于良性肺结节，根据术后病理分析确定患者的后续治疗方案，包括随访观察、药物治疗等。
2. 对于恶性肺结节，根据术后病理分析确定患者的综合治疗方案，包括化疗、放疗、靶向治疗等。
六、并发症及处理手术治疗过程中可能出现的并发症包括出血、感染、肺不张等。
应加强术中观察，严密监测患者的生命体征和肺功能。
一旦发现异常情况，应及时采取相应的处理措施。
七、随访观察对于手术治疗后的患者，应进行定期随访观察，评估患者的生活质量和疗效。
随访内容包括体格检查、影像学检查、症状评估等。
肺结节诊治中国专家共识发布全面解读肺结节的诊断与治疗方法
肺结节诊治中国专家共识发布全面解读肺结节的诊断与治疗方法肺结节是指在肺部内部或肺组织中发现的直径小于3厘米的结节病变。
肺结节的发现在临床中非常常见，但其性质有很大的差异性，有些是良性的，而有些可能是恶性的。
因此，正确的诊断和治疗对于患者的健康至关重要。
近日，中国专家在肺结节诊治领域达成共识，并发布了肺结节的诊断与治疗方法。
本文对这一专家共识进行全面解读。
一、肺结节的分类肺结节可以根据其性质分为四类：恶性结节、恶性概率高的结节、恶性概率低的结节和良性结节。
专家共识明确了不同类型的肺结节的特征和处理方式，以帮助医生做出正确的诊断和治疗决策。
1. 恶性结节：这类结节在临床中占比较小，但有较高的恶性概率，需要尽早排除肺癌的可能性。
对于这类结节，一般会进行进一步的检查，如肺活检、细胞学检查等。
2. 恶性概率高的结节：这类结节的恶性概率相对较高，但也存在一定的良性可能性。
对于这类结节，通常会结合患者的临床情况进行评估，如果患者年龄较大或合并有其他疾病，会倾向于选择手术治疗。
3. 恶性概率低的结节：这类结节的恶性概率较低，但仍需严密观察。
一般会建议定期复查，如半年或一年进行一次CT检查，并通过观察结节的生长速度、形态等变化来判断其恶性概率。
4. 良性结节：这类结节恶性概率极低，无需进行治疗。
一般会提供一些建议，如戒烟、做好预防措施等。
二、肺结节的诊断方法1. 影像学检查：目前常用的肺结节检查方法是CT影像学检查，可以清晰地观察到结节的大小、形态、密度等信息。
此外，还可以结合PET-CT、MRI等检查手段，以提高诊断的准确性。
2. 肺功能检查：肺功能检查可以评估患者的肺功能状态和肺部疾病的程度，辅助诊断和治疗方案的选择。
3. 细胞学检查：对于恶性概率较高的结节，细胞学检查是一个重要的手段。
通过活检或穿刺抽吸获得肿瘤细胞样本，进一步明确病变的性质，以指导治疗。
三、肺结节的治疗方法肺结节的治疗方法主要取决于结节的性质和患者的临床情况。
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收藏！不同类型肺结节的管理与诊治流程
肺癌是导致中国人癌症死亡的首要原因。
肺癌筛查是实现肺癌“早诊、早治”，提升肺癌患者生存、降低肺癌患者病死率的重要措施。
由中华医学会呼吸分会肺癌学组牵头，中国县域肺癌筛查共识专家组在总结县域肺癌筛查、肺结节管理经验，广泛听取多学科专家的意见，参考国内外已有的指南共识后，特制定《中国县域肺癌筛查共识（2020年）》。
共识更新定义了我国肺癌风险人群，强调了不同分类下肺结节的管理流程，以及肺癌筛查多学科合作重点与分工等，以期为提高我国县域医院医生肺癌筛查与肺结节管理能力提供参考。
一、肺癌筛查人群和筛查方法
（一）肺癌筛查人群
1. 肺癌高危人群：年龄40~80岁且具有以下任一危险因素者：
（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），且戒烟时间<15年；
（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；
（3）合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；
（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
对于肺癌高危人群，优先推荐进行肺癌筛查。
2. 肺癌中危人群：年龄40~80岁且具有以下任一危险因素者：
（1）被动吸烟≥20年；
（2）接触烹饪油烟≥20年。
对于肺癌中危人群，推荐进行肺癌筛查。
3. 肺癌低危人群：年龄<40岁或>80岁，或年龄40~80岁但不具有任何一项危险因素。
对于肺癌低危人群，不推荐进行肺癌筛查。
（二）肺癌筛查方法
肺癌评估手段包括影像学技术、肿瘤标志物、痰脱落细胞学检查、呼吸内镜技术等。
目前，国内外指南共识推荐的常规肺癌筛查方法为胸部低剂量螺旋CT（LDCT）检查，与胸部X线片相比，胸部LDCT 扫描可显著提高肺癌的早期检出率、生存率，降低肺癌的病死率。
另外，支气管镜检查是重要的肺癌评估手段，新型呼吸内镜技术如自荧光支气管镜（AFB）、窄谱光成像支气管镜（NBI）、荧光共聚焦显微镜（FCFM）、光学相干断层成像（OCT）、细胞内镜（ECS）等是近年来发展起来的肺癌早期诊断新方法。
AFB灵敏度高，特异性好，可显著提高气管支气管黏膜癌前病变、原位癌的检出率；对于早期中央型肺癌，特别是CT难以显示的支气管腔内小病灶优势明显。
NBI、FCFM特异性和敏感性足以发现早期肺癌，可以识别异常增生、原位癌和浸润癌。
二、肺结节概述
（一）肺结节定义
影像学表现为长径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
（二）肺结节分类
1. 按结节大小分类：肺结节中长径≤5 mm者为微小结节，5 mm<长径≤10 mm者为小结节，10 mm<长径≤30 mm 定义为结节。
2. 按结节密度分类：分为实性肺结节和亚实性肺结节。
亚实性肺结节又包含磨玻璃病灶内不含有实性成分的纯磨玻璃结节（pGGN，又称非实性结节），以及磨玻璃病灶内含有实性成分的混杂磨玻璃结节（mGGN，又称部分实性结节）。
3. 按结节分布分类：分为孤立性肺结节、多发性肺结节。
单个病灶定义为孤立性，≥2个的病灶定义为多发性。
弥漫性肺结节一般不属于肺癌筛查管理的范畴。
（三）早筛肺结节的特征
肺癌筛查中发现的肺结节绝大多数为亚厘米结节（长径≤10 mm），呈孤立性或多发性。
在早筛肺结节中，亚实性结节较实性结节肺癌风险率更高，随访新发肺结节较基线肺结节肺癌风险率更高。
此外，早筛肺结节的自然病程也与既往有症状的肺结节自然病程存在不同。
三、实性肺结节的管理与诊治
1. 长径≤10 mm的实性肺结节管理
2. 长径>10 mm的实性肺结节管理与诊治
3. 亚实性肺结节管理与诊治（磨玻璃结节，包括pGGN和mGGN），pGGN为纯磨玻璃结节，又称非实性结节；mGGN为混杂磨玻璃结节，又称部分实性结节；
4. 新发肺结节管理与诊治
6. 多发性肺结节管理与诊治原则
（1）多发性肺结节建议单独评估每个结节，并筛选出优势结节（优势结节为最可疑的结节，其不一定是最大的结节）；多发性肺结节的处理，原则上应根据优势结节的情况采取相应临床策略。
（2）对于多发性实性肺结节，应考虑肺转移瘤、感染性肉芽肿（如结核、真菌）、非感染性肉芽肿等。
PET-CT 有助于判断转移性结节及其原发灶，对多发性肺结节诊疗有一定价值；且在绝大多数情况下，转移灶3个月内可以明显观察到增大。
（3）对于多发性亚实性肺结节，应考虑多原发肺癌、感染性炎症、非感染性炎症等。
如病灶在3个月首次随访CT 后无明显减小、变淡或吸收，应考虑多原发肺癌的可能性；但PET-CT 对于多发性亚实性肺结节的判断有局限性。
（4）对于多发性肺结节进行分类和采取最佳治疗存在困难时，建议MDT 。
多发性肺结节影像表现及病理特征
疾病 胸部CT 主要表现 病理特征
多原发肺癌 含气支气管征、明显分叶、空泡征、胸膜凹陷征等恶性结节表现，结节内存在实性成分
原位癌，微浸润腺癌 肺转移瘤 双肺随机分布结节，纵隔淋巴结肿大及胸腔积液
与原发肿瘤病理相关 肺结核 双上肺尖后段、双下肺背段小叶中心结节，伴树芽征 表现为肺泡充血 、水肿，炎性细胞及浆液纤维素渗出，之后可发展为结核
结
疾病 胸部CT 主要表现
病理特征
节 、干酪样坏死 、空洞及纤维化
肺隐球菌病 双下肺孤立或多发结节状阴影，偶有空洞形成 早期表现为肉眼可见的黄白色或粉红色
胶状半透明物质，晚期则为大小不等的肉芽肿，病灶内可见坏死与空洞，但不
形成钙化，周围无明显包膜
非特异性感染性疾病 叶段分布的结节、斑片状渗出影，可见树芽征，实变、磨玻璃影及胸腔积液常见
肺泡充血、水肿，炎性细胞浸润，以中性粒细胞及淋巴细胞为主 呼吸性细支气管炎 小叶中心性微小结节、磨玻璃影、支气管血管束增厚，小叶中心型肺气肿，肺组织灌注减低，肺纤维化
呼吸性细支气管腔及邻近肺泡内巨噬细胞浸润，黏膜下及细支气管旁淋巴细胞浸润 亚急性过敏性肺炎 两肺散在边缘模糊的小叶中心性小结节或网状结节影，斑片状磨玻璃密度影，区域性肺灌注减低及网格状影
细胞性细支气管炎、非干酪样肉芽肿形；间质性细支气管炎，淋巴细胞浸润为主 肺朗格汉斯细胞增生症
微小磨玻璃结节和结节，结节伴空洞、囊变、网格影 终末呼吸性细支气管朗格汉斯细胞增生、浸润，细支气管肉芽组织形成，呼吸性细支气管炎 结节病 纵隔淋巴结肿大，中上肺为主支气管血管束增厚、不规则，伴有淋巴管周围分布为主的小结节 以上皮样细胞为主结节形成，结节内有小血管，可见多核巨细胞，巨细胞内偶见肖曼小体 引用本文：中国县域医院肺癌筛查共识编写专家组, 中华医学会呼吸分会肺癌学组. 中国县域肺癌筛查共识（2020年） [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(14) : 979-988. DOI: 10.3760/112137-20201130-03227.。