症瘕(宫颈癌)诊疗方案

癥瘕（宫颈癌）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《肿瘤中医诊疗指南》。

根据临床表现和古代医籍的描述，宫颈癌归属于“崩漏”、“五色带下”、“癥瘕”等范畴。

（1）早期和最多出现的症状主要是阴道流血及白带増多。

（2）压迫症状，多表现为下腹痛、腰痛、尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛、坐骨神经痛等；癌灶压迫或侵犯输尿管，严重时可导致输尿管梗阻、肾盂积水、肾功能损害等，最后导致尿毒症则死亡。

（3）全身症状，晚期病人除继发如尿毒症等全身症状外，往往出现消瘦、贫血、发热、全身衰竭、恶病质等临床表现。

（4）转移症状，除淋巴结转移外，较多见于肺转移、肝转移及骨转移而出现相应的症状。

2.西医诊断标准：参照中华医学会编著《临床诊疗指南:肿瘤分册》（人民卫生出版社 2005-11出版)。

（1）临床症状

宫颈癌早期即原位癌时无临床症状，当病变进一步发展时可出现阴道出血、白带增多、组织浸润及压迫症状等。①阴道出血：是宫颈癌最常见的症状，80%以上的患者有不规则阴道出血。早期量少，多

表现为性交后出血。晚期出血量大，肿瘤菜花形成或侵犯大血管时可大量出血，甚至休克。②白带增多：早期白带量增加，呈黏液或浆液性，也可呈米汤样，混有血液。③晚期因肿瘤坏死及感染，白带混浊或呈脓样，有恶臭。④组织浸润及压迫症状：宫颈癌向前浸润膀胱可引起尿频、尿痛、脓血尿等，甚至形成膀胱阴道瘘；向后压迫大肠可引起便秘；浸润直肠可引起便血，甚至形成直肠阴道瘘；浸润或转移后压迫盆腔内神经可引起下腹部、腰骶部或坐骨神经痛。⑤晚期可出现腹股沟淋巴结肿大和会阴部肿块等。

（2）内窥镜检查

①阴道镜检查

阴道镜可观察宫颈血管及组织的变化。宫颈鳞癌在阴道镜下可见镶嵌、点状血管、白色病变、血管异形等。宫颈腺癌时柱状上皮的中心血管高度扩张，宫颈表面腺口异常增多和/或不规则分布。

②膀胱镜检查

中、晚期宫颈癌伴有泌尿系统症状时应行膀胱镜检查，可正确估计膀胱黏膜和肌层有无受累。必要时可行膀胱壁活检，以确诊及指导分期。

③直肠或结肠镜检查

直肠或结肠镜适于有下消化道症状和疑有直肠、结肠侵犯者。

（3）影像学诊断

①静脉肾盂造影

静脉肾盂造影用于了解输尿管下段有无癌组织压迫或浸润。

②CT和MRI检查

CT和MRI可用于了解宫颈和宫颈癌转移途径相关的部位有无浸润及转移。

（4）病理学诊断

①鳞状细胞癌：可分为角化型、非角化型和小细胞型，是宫颈癌的主要病理分型，占80%~85%。

②腺癌：可分为宫颈管黏液腺癌、内膜样腺癌和透明细胞癌等，约占10%~15%。

③其他少见类型：如腺鳞癌、小细胞癌及未分化癌等。

（5）实验室诊断

①宫颈刮片：是一种无明显损伤且简单易行的检查方法，用于宫颈癌的普查及早期诊断。

②HPV DNA检查：HPV感染是宫颈癌的主要原因，故HPV高危型检测是目前筛查宫颈癌的常用手段。

③宫颈活检及宫颈管刮取术：是明确和早期诊断宫颈癌的主要手段。中、晚期病例能直接取得癌组织。

④肿瘤标记物：血清总唾液酸（TSA）阳性率为90.74%，乳酸脱氢酶（LDH）、鳞状细胞癌抗原（SCC）阳性率为60%，癌胚抗原（CEA）阳性率为39%，肿瘤相关的胰蛋白酶抑制剂（TATI）阳性率为10%。

（二）临床分期

0期（原位癌）癌瘤局限于子宫颈粘膜上皮内或腺体上皮内。

Ⅰ期：临床检查癌瘤没有超过子宫颈的范围，又分四个亚期：

Ia肉眼观察无癌块形成，溃疡面颇似宫颈糜烂，子宫颈管亦未变硬。

Ib已有癌块形成，但癌块的直径不超过1cm。

Ic癌块直径在1~3cm之间。

Id癌块直径已超过3cm或子宫颈的一半者。

Ⅱ期具下列条件之一者，均为Ⅱ期。癌瘤已侵犯阴道，但仍局限于阴道的上2/3；癌瘤已侵犯子宫旁组织（包括主韧带、子宫骶韧带）但尚未到达盆壁者；子宫体已被侵犯者。癌瘤只侵犯阴道壁，或以侵犯阴道壁为主的，称阴道型。癌瘤只侵犯宫旁组织，或以侵犯宫旁组织为主的，称宫旁型。

Ⅱa（Ⅱ期早）①阴道穹窿的侵犯不超过2cm者；②宫旁组织的侵犯局限于内1/3者。

Ⅱb（Ⅱ期中）①阴道的侵犯已超过2cm以上，但仍局限于上1/3以内；②子宫旁组织的侵犯已超过内1/3，但仍局限于内1/2者。

Ⅱc（Ⅱ期晚）①阴道的侵犯局限于阴道壁的中1/3段以上；

②子宫旁组织的侵犯已超过1/2以上，但尚未到达盆壁；③子宫体已受侵犯。

Ⅲ期具备下列条件之一者：①癌瘤已侵犯阴道下1/3段；②子宫旁组织受累达骨盆壁。

Ⅲa（Ⅲ期早）子宫旁组织呈条索状浸润。

Ⅲb（Ⅲ期晚）子宫旁组织呈团块状浸润。

Ⅳ期腹腔、外阴、盆腔其他脏器已有转移，或其他远处转移。

（三）证候诊断

1.肝郁气滞，冲任失调证：症见白带增多，偶带血丝，小腹胀痛，月经失调，情志郁闷，心烦易怒，胸胁胀闷不适，舌苔薄白，脉弦。

2.肝经湿热，毒蕴下焦证：症见白带量多，色如米泔或浊黄，气味秽臭，下腹、腰骶酸胀疼痛，口干口苦，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄或腻，脉滑数。

3.肝肾阴虚，瘀毒内蕴证：症见白带量多，色黄或杂色，有腥臭味，阴道不规则出血，头晕耳鸣，手足心热，颧红盗汗，腰背酸痛，下肢酸软，大便秘结，小便涩痛，舌质红绛，苔少，脉细数。

4.脾肾阳虚，瘀毒下注证：症见白带量多，有腥臭味，崩中漏下，精神疲惫，面色苍白，颜目浮肿，腰酸背痛，四肢不温，纳少乏味，大便溏薄，小便清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细无力。

二、治疗方案

（一）治疗原则

早期（0~Ⅱa期）以手术治疗为主，中晚期（Ⅱb~Ⅳ期）以放射治疗为主，对不宜手术的早期患者可采用放射治疗。化疗及中医药适用于晚期及复发患者的综合或姑息治疗。

中医治疗以调理冲任和清理下焦湿热瘀毒为主。局部用药是中医治疗本病的一大特色，尤其中药锥切疗法效果更佳。

（二）辨证论治

1.肝郁气滞，冲任失调证

治法：疏肝理气，调理冲任。