白蛋白临床不合理应用及其使用指征_吴国豪
人血白蛋白的临床不合理应用分析
现 就我 院 白蛋 白临床 应用存 在 的不合理 现象 总结如 下 ：
的。
１ 白蛋 白临床应用不合理现象
１ ． １ 白蛋 白作为营养制剂
营养不 良在手 术和 创伤病 人 中非 常普遍 ，此 类病人 往往 伴 有 不 同程 度 的 低 蛋 白血 症 。 目前 ，临 床上 应 用 白蛋 白 的 误 区之 一是 将 白蛋 白作 为 营养 补 品 用 于手 术 后病 人 、营养 不 良患者 、恶 性肿瘤 病人或 危重病 人 中。 事 实上 ，外科 病人术 后处 于高代谢 状态 ，表 现为蛋 白分 解 代 谢加 速 ，合成 代 谢 下 降 ，造 成持 续 的负氮 平 衡 。另 一 方面 ， 外科 手术 创 伤早期 ，机 体存在 全 身性炎 性反 应 ，大量 的炎 性介 质 和 细胞 因子 直接 损 伤 毛 细血 管 内皮 细胞 ，毛 细 血 管 内皮细胞 间 隙增大 ， 通透性 增加 ，产 生全 身 毛细血管 渗 漏 综合 征 ｆ Ｓ Ｃ Ｌ Ｓ ） ， 部分 白蛋 白渗漏 到组 织 问隙 中 ，导 致术 后 早期 的低 蛋 白血症 。 因此 ， 外科 手术 病人 术后早 期 的低蛋 白 血症 并非 全是 营养不 良或蛋 白质分 解 的结果 。 此 时 输 注外 源 性 白蛋 白若 不 能 改善 患 者 本 身 的 营养 状 况 ，其原 因可 能为 ： ①外 源性 蛋 白质 进入 人体后 ，首先水 解 为 氨基 酸 ，然 后 再 被 机体 组 织 细胞 所 利 用 ，合 成所 需 的各 种 蛋 白质 。由于各 种组 织细胞 内蛋 白质 有其特 殊性 ， 是 由组 织 细胞 自身 来 合成 的 ，因此 外 源无 法 提 供 。 白蛋 白 的分 解 产 物 内缺 乏 合 成其 他 蛋 白质 的色 氨 酸 ，故 营养 价 值 低 ；② 从 代谢 的角 度 看 ，以 白蛋 白作 为 营养 补 充并 不 恰 当 ， 白蛋 白的半 衰 期 约 为 ２ １天 ，人 体 仅 能利 用 降 解生 成 的氨 基 酸 ， 而 当 日输 入 的 白蛋 白并 不能 发 挥 营养 作 用 ； ③ 输 注外 源 性 白蛋 白并 不 能从 根 本 上改 善 由于氮 供 应 不足 所 致 的各 个 组 织器 官蛋 白质合成 不足 的 问题 。 血浆 白蛋 白水平 降低 只是一个 现象 ，从 营养角 度看 ，它 的 根本 原 因是 由 于热 卡 和氮 的摄 入 不足 所 致 。 因此 ，要 改 善 外科 病 人 术 后 高分 解 代谢 、负氮 平 衡 和低 蛋 白血症 ，应 该从 根 本 上 解 决 营养 不 良的 问题 ，应该 提 供 合 适 的能 量 和 营养 底 物 。 营养 底 物 中 ，氮 的供 给应 选 择 平 衡 型 的氨 基 酸 制剂 ，而非 白蛋 白 …。
人血白蛋白专项点评
人血白蛋白专项点评前言人血白蛋白(human serum albumin，HSA)作为药物制剂用于临床已有近50年历史。
HSA具有增加循环血容量、维持血浆胶体渗透压、结合与运输血液中的小分子物质等功能。
有规定的HSA适应证包括：①严重感染、创伤所致的低血容量。
②肝硬化、肾病、营养不良所致的低蛋白血症。
③烧伤，一般认为烧伤24 h 以内使用晶体液，24h后可用HAS[1]。
因此，人血白蛋白在临床严重感染、低蛋白血症、烧伤等方面应用广泛，但目前国内外对人血白蛋白的应用标准没有明确的规定，缺乏统一的临床应用指南，目前可供参考的主要是药品说明书及文献，为促进该药临床合理使用，2015年，特对我院人血白蛋白临床应用进行专项点评。
一、资料与方法通过合理用药软件系统随机抽取2015年四个季度各30份使用过人血白蛋白的病例，再利用Excel表填写记录病历号、年龄、性别、临床科室、给药途径、日剂量、疗程等情况，并对上述各指标进行统计分析。
二、标准根据《2012年烧伤患者白蛋白使用专家共识》[2]、《EASL临床实践指南：肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征的处理》[3]及人血白蛋白的药品说明书[4]，评价其临床应用的合理性。
三、结果1、一般情况共有120例病例纳入调查，其中男性76例，女性44例。
年龄半小时－90岁（包括3个新生儿科病例，余均为成人病例，年龄在18-90之间），55岁以上人群74人，占61.7%。
2、科室分布共有120例病例纳入调查，其中包括消化内科、呼吸内科、肿瘤科等，详见表1。
表1：120例应用人血白蛋白科室分布统计科室病例数科室病例数消化内科16 急诊科 4血液科15 头颈乳腺 4普外科12 干部科 4ICU 11 肾内科 3感染性疾病科10 新生儿科 3肿瘤科9 胸外科 2呼吸内科 3 内分泌科 2妇产科 5 中医科 2心血管一 5 神经外科 1心血管二 4 神经内科 1骨科 4 烧伤科 1总计121（包括转科）3、不合理用药情况3.1 适应症及疗程抽查120份病例来自消化内科、血液科、普外科等22个科室，多数为低蛋白血症、肿瘤消耗、重症感染疾病患者，主要是用于纠正低蛋白血症、补充低血容量等原因，治疗用为64份，辅助用32份，缺乏严格适应症为4份。
人血白蛋白滥用补出祸
人血白蛋白滥用补出祸来源：广州日报 2009年6月20日●人血白蛋白是处方药，不是营养品●人血白蛋白提高免疫力的功能针对的是危重病人而非普通人●滥用人血白蛋白存在着过敏、感染血液疾病、加重心脏负担等风险文/记者黎蘅通讯员李奕华、伍晓毅医学指导/广州医学院第二附属医院血液内科主任冯莹根据中央电视台的报道，江苏的李女士日前通过一家当地医院的药剂科主任，以黑市高价购买了两瓶人血白蛋白给身患重病的母亲“补身”。
谁知，母亲刚吊完一瓶就出现了呼吸衰竭、心脏骤停等情况，最后抢救无效死亡。
李女士怀疑是自己买的人血白蛋白有问题，致电药瓶上上海厂家的电话，结果被告知“根本没有这个批号”。
最后，李女士又把用剩的一瓶白蛋白拿去药监检验，得出的报告称:产品不含有效成分，足以对人体健康构成危害，属于假药。
目前，当地的药监、卫生和公安部门已介入调查。
记者在采访中发现，人血白蛋白近年来在医药市场上属于“紧俏商品”，医院药房供应不足，而网络上更涌现无数“跪求”人血白蛋白的帖子。
记者发现，近年来不少市民将白蛋白当做补品、保健品、救命药，到处托关系、出高价购买给年迈的父母、重病的亲人使用，高考前夕甚至有考生用来“补脑”。
有关专家指出，人血白蛋白是一种血液制品，滥用的话不仅不会起到强身健体的作用，反而会增加感染各类血液传播疾病的风险。
而对于心衰、肾功能不好的病人来说，滥用人血白蛋白还可能会使病情加重，甚至构成生命危险。
现象：高价购买人血白蛋白给父母“进补”人血白蛋白的“紧俏”情况到底到了什么程度？记者昨日致电市内多家大医院的药房询问，得到的答复都是一个字“紧”。
一家三甲医院的药剂科主任告诉记者，医院里使用人血白蛋白都得由院长亲自审批分配，而且主要供应给重症监护室、肝胆科、血液科和烧伤科，药房一般不对外销售。
而记者在互联网的搜索栏上输入“求购人血白蛋白”，弹出的条目就多达17万，甚至还有不少“千元跪求人血白蛋白”的帖子。
周小姐是广州一家医院的护士，经常接到亲朋好友购买人血白蛋白的求助。
某院人血白蛋白的临床应用误区分析
明， 白蛋 白在多种疾 病 中具有 明确 的疗 效 ，如大面积 烧伤、休克 、脑
梗死等，人血白蛋 白被视为 “ 救命药”，临床应用 日益广泛，同时滥
用 的情况也越 来越严重 。 自２ ０ ０ ５ 年起我 国就 有药学人员 提 出规范人 血 自蛋 白的 临床使 用。现针对我 院住 院患者使用 白蛋白的情况进行调
肌前修 补方法 １ ４ ％，疝环 内修 补方法复 发率 高达４ ８ ％。 由于完全 腹腔
较低 ，值得在 Ｉ 瞄 床上进一步 推广 应用。 参 考 文献 ［ １ １ ］ 中华 外科学 会疝 和腹 壁 外科学 组 腹 股 沟 疝， 股 疝 和腹 壁 疝手术
治疗 方 案（ 草案） 【 Ｊ 】 ． 外科理 论与实践 ， ２ ０ １ ２ ， ７ （ ６ ） ： ４ ９ ２ — ４ ９ ４ ． ［ ２ ２ ］ 鲍鲁 姜 福亭 ， 吴仕 和． 自 体 腹壁 真皮 片修补腹 壁 巨大切 口疝 ［ Ｊ ］ ．
司 的人血 白蛋 白药品说 明书 ，及美 国大学 医院联 合会 （ Ｕ Ｈ Ｃ）制定
不需要 白蛋 白来改善 营养 。 虽然应用 白蛋 白制剂能短期内提高患者血清 白蛋白，但要改善患者 的低 蛋 白 症 状 ，应该从根本 上解决营养不 良，提供 合适的能量和 营养 底物 ，氮的供给应选 择平衡型 的氨基酸制剂 。白蛋 白进入人体后要分
用作 营养剂 、免疫增 强剂 、 抢救药， 临床应 用缺乏适 应证 ， 用药 时间 长 ， 多 药联 合使 用 等。结论 人血 白蛋 白临床不合 理应 用现 象仍较 普遍 ， 规 范应 用指 征 ，减 少应 用误 区，有利 于减 少卫 生资 源的 浪 费。 【 关 键词 】人 血 白蛋 白 ；调 查 分析 ；合 理 用药 ；应 用误 区
临床上使用白蛋白的误区(17问)
人血白蛋白的正确认识16问1.白蛋白的使用指征有哪些白蛋白适用于严重低白蛋白血症、重症肝硬化及肝移植等病人。
原则上白蛋白不用于治疗，也不用于营养支持的底物。
2.白蛋白有哪些功能1)提高血浆胶体渗透压，具有扩充血容量及抗休克的作用。
2)补充血浆蛋白量，用于各种导致白蛋白减少的疾病，如慢性肝炎、肝硬化、慢性肾病、肿瘤、营养不良等。
3)作为许多外源性和内源性物质的载体。
4)重要的自由清除剂。
5)稳定水电解质、酸碱平衡。
6)调节凝血与血管通透性。
3.使用白蛋白时需要注意哪几方面1)白蛋白制剂开启后应一次输注完毕，不得分次或输给第二人使用；2)输注过程中若出现不适反应，应立即停止输用；3)有明显脱水者应同时补液。
4.影响白蛋白合成的因素有哪些1）总热量和特殊氨基酸的摄入是决定白蛋白合成率的首要因素。
当用以物摄入不足时，白蛋白合成受到抑制，但短期内经静脉给予用以物对白蛋白合成率不可能有太大的作用。
2) 肝细胞周围的渗透压，当压力下降时，白蛋白合成增加；相反当压力升高时，白蛋白合成受抑。
3）白蛋白合成也受一些细胞因子和激素的一些，在代谢应激期间，因白蛋白合成属于“亚优先级”而有所减少；此时更倾向于产生急性相反应物，入纤维素原、补体等，以应付即时生存之需。
4) 肠外营养的不同输注方式也对白蛋白合成产生不同效果，与连续输注相比较，循环输注能更到程度是那个维持白蛋白基因的转录。
5.白蛋白不适合营养支持的原因1)外源性白蛋白并非理想胶体；2)在血浆扩容量上的效应尚不能可定，特别是在伴有毛细血管壁通透性增加的病理情况下；3）即使给予白蛋白，提高了血清白蛋白水平，也不能明显该杀吧临床后；4) 价格昂贵；5)某些潜在的不良反应。
6.静脉输注白蛋白的不良反应有哪些1）扩容，稀释了各种凝血因子的浓度；2）白蛋白，至少在体外有肝素样特性，对血小板凝集有抑制作用；3）削弱肾脏对钠和水的排泄功能及肾小球滤过率；4）可发生微量元素过载，特别是铝、和铬，尤其多见于那些持续输入白蛋白、原先就存在肾衰诱因的病人。
切勿滥用白蛋白
切勿滥用白蛋白
王俊
【期刊名称】《药物与人》
【年(卷),期】2000(000)010
【摘要】白蛋白是营养药而不是营养品,其制剂属于蛋白类的血浆代用品。
在实际使用中滥用蛋白制剂的现象十分普遍,这是一种极大的浪费。
我们知道,白蛋白的生产需要血浆,而血浆的供应是十分紧张的,有些不需要用白蛋白制剂的人盲目地用了,既增加了社会和家庭的负担,又浪费了来源有限的白蛋白制剂,使真正需要用的病人用不上,这是极不合理的。
白蛋白制剂适用对象应是:出血性休克、外伤性休克、烧伤、肝硬化腹水和水肿、恶性肿瘤及肾病等患者的某些情况,不适用的对象为:用于营养补充、单纯维持血浆白蛋白的浓度以及作为代替全血,与红细胞浓缩液合并使用等。
【总页数】1页(P447-447)
【作者】王俊
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R969.3
【相关文献】
1.切勿滥用物质奖励 [J], 赵金娥
2.便秘，切勿滥用泻药 [J], 张燕生;王金山;王晏美
3.切勿滥用奖赏教育 [J], 吴淼;
4.切勿滥用抗生素 [J], 司恩平
5.每天认真做眼保健操切勿擅自滥用眼药水：用明亮的眼睛看奥运 [J], 李晶因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
人血白蛋白的临床应用及误区
人体白蛋白的临床应用及正确认识人体白蛋白(ｈｕｍａｎａｌｂｕｍｉｎ,ＨＡ)用于临床已有近50年历史。
这么多年来，我们对它的了解究竟有多少？临床应用的价值究竟有多大？我们是否滥用？下面就这些问题略作阐述。
1．抗休克治疗20多年来,临床上休克患者的复苏采用晶体溶液还是胶体制剂治疗一直存在争议。
Ｃｏｃｈｒａｎｅ等[1～3]认为:白蛋白虽然有提高血浆胶体渗透压及抗凝作用,可以提高组织间隙静水压及毛细血管的通透性,但是液体的快速交换可能引起对机体不利的血流动力学改变，增加患者死亡率，因而建议除临床试验外,不宜使用白蛋白进行抗休克治疗。
但另有研究显示：ＨＡ对急重症患者的心肺功能和肾功能有一定的改善作用,因为ＨＡ比晶体液的扩容速度快,需要量少,容量复苏时间短,能更好地改善心排血量及氧的运输功能[6,7]。
一项研究的系统评价提示：血浆白蛋白每下降 2.5ｇ/Ｌ,死亡危险性增加24%～56%[4]。
血浆白蛋白水平<2.0ｇ/dＬ,患者死亡率几乎是100%[5]。
虽然研究者对白蛋白抗休克治疗各持己见，目前尚无一种适用于各种休克复苏的液体，但在临床中推荐三种液体即：白蛋白、代红细胞及高渗性晶体溶液。
进行抗休克治疗可以肯定的是：白蛋白具有提高血管内容量、降低循环功能衰竭及防止急性肾功能衰竭发生的作用，但就其治疗的时机、使用的剂量及其疗程，目前尚无统一的标准。
大多数人认为在血浆白蛋白水平20ｇ/Ｌ时可以考虑使用。
而烧伤患者24ｈ以内尽量使用晶体液,24ｈ后可用ＨＡ进行治疗。
2．治疗急性缺血性脑卒中Ｂｅｌａｙｅｖ，Ｒｅｍｍｅｒｓ等〔8～9〕指出：HA具有脑保护作用，可以减少梗死面积及脑水肿面积。
国内亦有使用中等剂量HA治疗急性缺血性脑卒中的报道。
但又有试验表明急性缺血性脑卒中的病人输注ＨＡ无科学依据,使用HA虽然可以进行血液稀释,对改善患者存活和功能恢复无明显帮助。
笔者认为在极性期用来减轻脑水肿是可以，而恢复期的治疗目前因循征医学依据不足，且药品来源紧缺，价格昂贵，故不主张使用。
人血白蛋白处方点评标准
人血白蛋白处方点评标准为了规范人血白蛋白的临床使用，我们制定了人血白蛋白临床使用评价标准初稿。
这些标准包括适应证不适宜、用法用量不适宜、遴选的药品不适宜、药品剂型或给药途径不适宜、联合用药不适宜、重复给药、有配伍禁忌或者不良相互作用、以及其他用药不适宜情况。
首先，我们需要注意适应证是否合适。
如果“诊断”栏未注明以下情况一项或一项以上适应证，我们将判定为适应证不适宜。
这些情况包括：严重失血、创伤和烧伤等引起的休克；脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高；新生儿高胆红素血症；中毒性虚脱，重度感染综合症；肝硬化或肾病引起的水肿或腹水。
其次，我们需要注意用法用量是否合适。
如果用法用量不合适，也会被判定为不适宜。
此外，遴选的药品、药品剂型或给药途径、联合用药、重复给药、有配伍禁忌或者不良相互作用，以及其他用药不适宜情况都需要引起我们的注意。
需要注意的是，人血白蛋白不适合作为补充血容量的首选药物，而应该作为治疗特定疾病的药物。
对于出血性休克，应该首选晶体溶液用于扩张血容量。
对于脑水肿的治疗，应该使用高浓度白蛋白（25%）胶体液维持脑灌注压。
此外，白蛋白不能与光疗合用。
我们需要根据具体病情，选择合适的药品和用法用量。
人血白蛋白是一种常用的补充剂，主要用于治疗休克和白蛋白缺乏症。
给药方式包括静脉注射和静脉滴注，需要注意以下几点。
首先，对于5%、10%、20%、25%溶液，可以直接静脉滴注或者稀释后静脉滴注。
建议开始时缓慢输注，给药速度不宜超过2ml/min，20%溶液可以调节在1-5ml/min。
其次，给药剂量需要根据患者情况酌情考虑。
对于严重烧伤或失血等所致休克，建议直接给予5～10g，隔4～6h重复一次；对于肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症，每日给予5～10g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。
另外，应避免在以下特殊人群中使用人血白蛋白：急性肺水肿患者、对白蛋白过敏者、失代偿性心功能不全、严重贫血患者、肾功能不全者、高血压患者、肾性或肾后性无尿、食道静脉曲张患者。
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药物不良反应杂志2008年8月第10卷第4期ADRJ,August,2008,Vol10.N o.4#安全合理用药#白蛋白临床不合理应用及其使用指征吴国豪(复旦大学附属中山医院普外科,上海200032)摘要白蛋白是维持血浆胶体渗透压的主要蛋白,用于烧伤、急性严重的白蛋白丢失及低血容量性休克。
但近年来临床普遍存在白蛋白不合理应用的现象,如:用于补充营养、提高免疫力、促进伤口愈合、作为扩容剂用于常规补液治疗等。
实际上,输注白蛋白虽然可以提高血清白蛋白水平,但并没有改善患者原发病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率或改善临床预后。
有研究报道,使用白蛋白治疗危重患者每100例会增加6例死亡,提示白蛋白可能会增加死亡率;另有研究显示输注白蛋白并不能降低低血容量、烧伤和低蛋白血症患者的病死率。
目前,临床公认的白蛋白输注指征为:大面积烧伤24h后、急性创伤性休克、急性呼吸窘迫综合征、血液置换治疗、肾透析、严重的低蛋白血症伴腹水、急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。
关键词白蛋白;不合理应用;使用指征中图分类号:R977文献标识码:A文章编号:1008-5734(2008)4-0261-03I nappropriate use of albu m i n i n clinical practice and its indicationW u Guohao(D e par t m ent of General Surgery,Zhong shanH osp ital,Fudan University,Shanghai200032,China)AB STRACT A l bu m in,the m a j o r prote i n i nvo lved i n m aintaini ng co llo i d os m o ti c pressure i n t he blood,has been used i n conditi ons such as burns,severe acu te l oss o f a l bum in,and acute hypovo lae m i c s hock.H ow eve r,a var iety of i nappropriate use o f a l bum i n has been w ide l y present i n cli n i ca l practi ce recently,such as suppl y ing nutriti on,enhanc i ng i m m un i ty,promo ti ng w ound hea li ng,and expandi ng or m a i nta i n i ng blood vo l u m e i n the routine treat m ent of fl u i d depleti on.A ct ua lly,desp ite of the inc rease i n seru m a l bum i n leve,l the use o f albu m i n can not i m prove t he t herapeu tic effects for or i g i na l d i sease,reduce the i nc i dence rate o f co m plica ti ons,and i m prove c linical prognosis.O ne study reported tha t the i ncreased dea t hs w ere6cases for each100critica ll y ill pati ents usi ng albu m i n, and it m i ght be linked to i ncreased m orta lity.In add iti on,there w as no evidence tha t a l bu m i n ad m i nistrati on reduces m orta lity i n critica ll y ill patien ts w ith hypovo laem i a,burns,or hypopro te i nem i a.A t present,the genera ll y acknow l edged i nd i ca tions of a l bum in i n cli n i ca l practi ce are as f o ll ows:24hours afte r large area burns,acute trau m atic shock,acu te resp ira tory d i stress syndrom e,blood replace m ent therapy,rena l dialysis,severe hypopro te i ne m i a and ascites,acu te li ve r fa il ure w ith hepa ti c co m a.K EY W ORDS a l bum in;i nappropriate use;ind i cation自1940年开始应用白蛋白制剂以来,有关白蛋白应用的争论一直没有停止过,直到20世纪90年代初,人们逐渐统一了对白蛋白应用的认识,随后世界各国逐渐规范白蛋白的使用指征。
但我国目前在白蛋白应用上存在许多误区,临床上滥用白蛋白制剂的现象相当普遍,今年以来还出现严重的白蛋白短缺现象。
因此,规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性,值得大家思考和讨论。
1白蛋白的生理功效白蛋白是由585个氨基酸依靠17个二硫键链接而成的环状结构,其相对分子质量为69000。
肝脏是血浆白蛋白合成的主要场所,其合成速度与血管内胶体渗透压和血管外容积渗透压有关。
白蛋白合成后进入血流,分布于血管的内、外空间,其中60%~70%的白蛋白分布于血管外,30%~40%分布于血管内,是人体体液的重要组成成分。
白蛋白的半衰期约14~23d,每日约代谢其总量的6%~ 10%,白蛋白的主要代谢部位是肠道和血管内皮。
影响血浆白蛋白浓度的因素主要包括:(1)白蛋白的合成速度;(2)白蛋白的容量及分布空间的大小;(3)白蛋白分解代谢的速率;(4)是否存在大量白蛋白丢失;(5)是否出现明显的体液分布状态改变等。
白蛋白在血浆中的主要生理功能之一是结合和参与多种小分子物质的运输:如脂肪酸、胆红素、色氨酸等多种代谢物;T3、T4、性激素、乙酰胆碱等神经递质;Ca2+、Zn2+等多种金属离子;维生素B6(磷酸吡哆醛)及磺胺类、青霉素类等药物。
白蛋白另一重要的生理功能就是维持血浆胶体渗透压的正常和稳定,由#261#药物不良反应杂志2008年8月第10卷第4期 ADRJ,August ,2008,Vol10.N o .4于白蛋白在血浆蛋白质中的浓度最高、分子数最多,所以对维持血浆胶体渗透浓度的作用也最大,约占80%。
2 白蛋白与营养支持治疗由于白蛋白具有重要的生理功能,随着现代输血理论和技术的发展,白蛋白制剂也就成为一种临床用量最大的蛋白制剂。
但目前白蛋白在临床应用上存在许多误区,不合理应用白蛋白制剂可能会给患者带来危害。
2.1 白蛋白无助于改善营养不良和低蛋白血症营养不良在手术和创伤患者中普遍存在,此类患者往往伴有不同程度的低蛋白血症。
目前,临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后患者、营养不良患者、恶性肿瘤患者或危重患者。
许多患者及家属认为输注白蛋白可补充营养、提高机体免疫力或抵抗力,而且这种观念可谓/根深蒂固0,这导致了临床上大量的白蛋白被用作/营养制剂0。
事实上,外科患者术后处于高代谢状态,表现为蛋白分解代谢加速,合成代谢下降,造成持续的负氮平衡。
另一方面,外科手术创伤早期,机体存在全身性炎性反应,大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增大,通透性增加,产生全身毛细血管渗漏综合征(SCLS),部分白蛋白渗漏到组织间隙中,导致术后早期的低蛋白血症[1,2]。
因此,外科手术患者术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。
此时,输注外源性白蛋白并不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:(1)外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。
由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。
白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的重要氨基酸之一的色氨酸,故营养价值低。
(2)从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的半衰期约为21d ,人体仅能利用降解而成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。
(3)输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。
血浆白蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看,它的根本原因是由于热能和氮的摄入不足所致。
因此,要改善外科患者术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症,应从根本上解决营养不良的问题,应该提供合适的能量和营养底物。
营养底物中,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂,而非白蛋白。
2.2 白蛋白并非可促进伤口愈合传统观点认为,对手术后患者进行肠外营养支持时,静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压,减少术后组织水肿,促进伤口特别是吻合口的愈合。
受上述观点影响,目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白,这是造成术后应用白蛋白制剂相当普遍的另一原因。
事实上,循证医学研究表明,尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并没有改善患者原发病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率,或改善临床预后[3-5]。
由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经分离和灭菌处理后配置而成,当前我国血源紧张,所以白蛋白价格昂贵,术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担,也增加了社会的负担。
因此,术后常规应用白蛋白制剂是不值得推荐的。
2.3 白蛋白不能提高机体免疫力临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为/强身剂0,用于提高机体免疫抵抗力,这种用法显然不正确。
因为白蛋白不但不能提高机体免疫力,而且其中的某些成分(如制剂中的微量a -1酸性糖蛋白)反而可使机体免疫力下降。
此外,给白蛋白含量正常的患者输注外源性白蛋白,还可抑制机体自身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解,并有加重循环负荷、增高血钠等不良反应。
3 白蛋白与体液治疗体液治疗是外科基本疗法,特别是在手术后早期或外科危重患者,其目的是维持血流动力学稳定,维持充足的体循环和微循环,保证良好的组织灌注和氧气供应,维持水、电解质和酸碱平衡。