ACCFAHA首部肥厚型心肌病诊治指南
肥厚型心肌病的猝死风险评估及治疗
肥厚型心肌病的猝死风险评估及治疗肥厚型心肌病(HCM)是一种以心肌肥厚为主要特征的常染色体显性遗传病,其在全球范围内构成了沉重的疾病负担。
心源性猝死是HCM患者的首位死亡原因,也是其最严重的并发症之一。
目前,安装植入式心脏转复除颤起搏器被认为是预防心源性猝死最有效的措施。
近年来,随着医学研究的深入和临床诊疗技术的进步,对HCM的认识日益加深,如何优化该病猝死风险的评估与管理仍是临床实践中的重要课题。
肥厚型心肌病(HCM)是一种常见的遗传性心脏病,主要由编码肌小节蛋白或肌小节相关结构蛋白的基因变异所引起,呈常染色体显性遗传。
临床表现以心肌肥厚为主要特征,其中左心室壁受累最为常见,需排除其他心脏疾病、全身性或代谢性疾病导致的心室壁增厚。
HCM是一种全球性的疾病,文献报道其患病率在0.2%～0.5%左右[1],并常导致多种不良事件的发生,其中心源性猝死(SCD)是其首位死亡原因,也是最严重的并发症之一,构成了沉重的疾病负担。
近年来,随着医学研究的深入和临床诊疗技术的进步,对HCM的认识日益加深,如何优化该病猝死风险的评估与管理仍是临床实践中的重要课题。
一、HCM的猝死风险据研究显示,HCM患者心血管死亡的年发生率为1%～2%,其中SCD、心力衰竭和血栓栓塞是其主要死亡原因[2],而SCD则占据首位,也是其最严重的并发症之一。
部分HCM 患者以SCD为首发表现,常由致命性室性心律失常(如心室颤动)所引起[3-4]。
早期研究表明,HCM是年轻运动员SCD的最常见原因之一,占比约为6%～13%[5-6]。
后续研究也提示,SCD主要影响儿童和年龄<30岁的年轻人,且随着年龄的增长,SCD的风险逐渐降低,在60岁以上的患者中较为少见[3,7]。
此外,研究还发现,HCM患者的SCD风险在不同性别或种族间并无显著差异[8-9]。
二、HCM猝死的危险因素SCD的风险评估是HCM患者临床管理中的一个重要组成部分,几十年来,大量的研究聚焦于确定HCM患者SCD的主要危险因素,并据此进行危险分层,从而确定预防及治疗的策略。
《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南》解读
《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南》解读邹玉宝;惠汝太;宋雷【摘要】介绍了最新发表的《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南》的基本内容,有助于规范肥厚型心肌病的临床诊治并有效改善患者预后,供临床同行参考.%This article introduces the contents of the recently published Guidelines for Diagnosis and Treatment for Chinese Adult Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy,which tend to offer a standardized diagnosis and treatment and improved prognosis of patients.【期刊名称】《上海大学学报（自然科学版）》【年(卷),期】2018(024)001【总页数】8页(P1-8)【关键词】肥厚型心肌病;诊断;治疗;指南【作者】邹玉宝;惠汝太;宋雷【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院心血管疾病国家重点实验室心内科,北京100037;中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院心血管疾病国家重点实验室心内科,北京100037;中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院心血管疾病国家重点实验室心内科,北京100037【正文语种】中文【中图分类】R01肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病,主要表现为左心室壁增厚,二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度≥15 mm,或者有明确家族史者的室间隔或左心室壁厚度≥13 mm,通常不伴有左心室腔的扩大,需排除负荷增加如高血压、主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚,该病的基本特征是心肌肥厚及猝死发生率高.从1958年Teare教授首先对HCM进行详细描述至今,经过数十年的研究发现,2/3的HCM患者具有家族遗传史,大部分患者已经克隆到致病基因.2003年,美国就开始推出了HCM基因诊断技术.随着疾病致病基因的进一步明确、高通量基因检测技术飞速进展和大数据处理的智能化,HCM精准诊断在临床上已逐步实现.临床观察到HCM是青少年和运动员猝死的主要原因之一,并且在中国人群中并不少见.已有研究揭示成年人HCM患病率为80/10万,粗略估算中国成人HCM患者超过100万,因此HCM的规范化诊治和早期干预得到越来越多心血管专科医师的重视. 欧美医学界十余年前就开始着手规范HCM的诊断和治疗.2003年美国心脏病学会(American College of Cardiology,ACC)和欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)首次发布了HCM专家共识,2011年美国心脏病学院基金会(American College of Cardiology Foundation,ACCF)/美国心脏协会(American Heart Association,AHA)发表了第一部《HCM诊断与治疗指南》,2014年ESC也发布了《HCM诊断与治疗指南》.而在中国,有关HCM诊治共识或者指南的制定工作相对滞后.到目前为止,2007年《中国心肌病诊断与治疗建议》和2011年《肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识》是指导临床医生规范诊疗的主要技术标准.众所周知,近年来HCM研究进展迅猛,并且国内医学界也发表了一系列有关HCM研究的成果,因此总结国内外有关HCM诊疗进展,结合中国人群的HCM 疾病特点,及时更新HCM的诊断和治疗指南显得尤为必要.基于此,中华医学会心血管病学分会组织国内长期从事HCM临床诊疗的专家撰写了《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南》(以下简称指南)[1],期望通过该指南的撰写和推广,规范HCM 的临床诊疗行为,并有效改善HCM患者预后.特此撰文对该指南进行精要解读,供临床医生参考.1 病因、病理、发病机制绝大部分HCM呈常染色体显性遗传,大约60%的成年HCM患者可检测到明确的致病基因突变,其中40%～60%为编码肌小节结构蛋白的基因突变(已发现27个致病基因与HCM相关),这些基因编码粗肌丝、细肌丝、Z盘结构蛋白或钙调控相关蛋白;5%～10%是由其他遗传性或非遗传性疾病引起的,包括先天性代谢性疾病(如糖原贮积病、肉碱代谢疾病、溶酶体贮积病)、神经肌肉疾病(如Friedreich共济失调)、线粒体疾病、畸形综合征、系统性淀粉样变等,这类疾病临床罕见或少见;另外还有约25%～30%是不明原因的心肌肥厚.HCM的发病机制仍有待明确.HCM大体病理可见心脏肥大、心壁不规则增厚、心腔狭小,一般左心室壁肥厚程度重于右心室,组织病理可见心肌纤维排列紊乱及形态异常等.2 分型根据超声心动图检查时测定的左心室流出道(与主动脉峰值)压力阶差(left ventricular outf l ow tract gradient,LVOTG),可将HCM患者分为梗阻性、非梗阻性及隐匿梗阻性3种类型.安静时LVOTG≥30 mmHg(3.99 kPa)为梗阻性;安静时LVOTG正常,负荷运动时LVOTG≥30 mmHg(3.99 kPa)为隐匿梗阻性;安静或负荷时LVOTG均＜30 mmHg(3.99 kPa)为非梗阻性.这种分型有利于指导患者治疗方案的选择,是目前临床最常用的分型方法.另外,约3%的患者表现为左心室中部梗阻性HCM.此外,根据心肌肥厚部位,也可分为心尖心肌肥厚、右心室心肌肥厚和孤立性乳头肌肥厚HCM.3 诊断3.1 症状HCM的临床症状变异性显著,一些患者可长期无症状,而有些患者首发症状就是猝死.儿童或青年期确诊的HCM患者症状更多、预后更差.临床症状与左心室流出道梗阻、心功能受损、快速或缓慢型心律失常等有关,临床表现主要包括劳力性呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥或者先兆晕厥、心源性猝死(sudden cardiacdeath,SCD)、HCM扩张期心力衰竭等.3.2 体征HCM体格检查所见与患者疾病状态有关,典型体征与左心室流出道梗阻有关,在心尖和胸骨左缘之间可闻及递增递减型杂音,左心室流出道梗阻加重因素可使心脏杂音增强,常见于患者从蹲、坐、仰卧等姿势变换为直立姿势时,以及Valsalva动作、室性早搏后代偿性搏动的心肌收缩力增强或使用硝酸甘油后.3.3 辅助检查除了进行全面的心脏病史和家族史信息收集、体格检查以外,还需对所有患者进行心电学、影像学等检查,包括心电图、超声心动图、动态心电图监测、运动负荷检查、心脏磁共振成像、冠状动脉计算机断层成像或冠状动脉造影、心内导管检查等,具体总结如下.(1)所有患者都应进行心电图检查.(2)所有HCM患者均应进行全面的经胸超声心动图检查,包括二维超声、彩色多普勒、频谱多普勒、组织多普勒等.对接受室间隔心肌切除术的患者,推荐行围手术期经食管超声心动图检查.需要注意的是,对于计划行室间隔心肌消融术的患者建议行经冠状动脉超声心动图声学造影,以确定消融位置.(3)所有HCM患者均应行24～48 h动态心电图监测.(4)对静息时无左心室流出道梗阻而有症状的患者,可行运动负荷检查,以排除隐匿梗阻.(5)心脏磁共振成像较超声心动图提供的信息更多,钆对比剂延迟强化(late gadolinium enhancement,LGE)是识别心肌纤维化最有效的方法,而LGE与死亡、SCD等风险正相关.若条件允许,所有确诊或疑似HCM的患者均应行心脏磁共振成像检查.(6)冠状动脉计算机断层成像或冠状动脉造影适用于:①有明显心绞痛症状而冠状动脉状况会影响下一步治疗策略的患者或拟行心脏手术的患者;②有心脏停搏的成年幸存者,或合并持续性室性心律失常的患者.(7)疑诊HCM,当存在以下一种或多种情况时可行心内导管检查:①需要与限制型心肌病或缩窄性心包炎鉴别;②怀疑左心室流出道梗阻,但临床表现和影像学检查之间存在差异;③需行心内膜活检鉴别不同病因的心肌病;④拟行心脏移植的患者术前评估.3.4 基因诊断基因突变是绝大部分HCM患者的最根本原因,因此基因诊断对于HCM的诊断价值比较明确.推荐所有HCM患者进行遗传咨询;推荐所有临床诊断为HCM的患者进行基因筛查,检测方法为定制的多基因深度靶向测序.能承受经济负担的患者,可行全外显子或全基因组筛查,并对筛出的候选致病位点进行一代测序验证.筛查基因包括编码肌小节致病基因、HCM相关类型综合征的致病基因等.HCM致病基因的外显率为40%～100%,发病年龄也存在很大的异质性,且近年来研究发现,约7%的HCM患者存在多基因或复合突变,发病可能较单基因突变者更早、临床表现更重、预后更差,因此对基因诊断的结果解释应谨慎.应当确定HCM患者直系亲属是否临床受累或者遗传受累.如果HCM患者筛查出了明确的致病突变,不管其直系亲属是否存在临床表现,均推荐一代测序检测该致病突变,并同时对所有直系亲属(尤其是携带该突变的亲属)进行仔细的临床检查.如果先证者尚未进行基因检测,或检测结果为阴性,或检测到尚未报道过的临床意义不确定的突变时,其一级亲属应行详细的临床检查.由于存在外显延迟或年龄依赖的遗传外显性,HCM患者亲属需定期临床复查.3.5 病因诊断和鉴别诊断临床上很多种疾病都能够引起心肌肥厚,并且引起HCM的病因也多种多样,必须注意鉴别,以指导患者选择合适的治疗方案.(1)肌小节蛋白编码基因突变,约60%HCM是由肌小节蛋白的编码基因突变所致,临床表现就是典型的HCM,基因诊断是确诊和鉴别诊断的主要手段之一.(2)糖原贮积病.该病的鉴别要点主要是多系统的临床表现,即严重的左心室肥厚,早期进展为扩张期,常伴心室预激和传导异常等心电图表现.除传统的检查外基因检测有确诊价值,主要有Danon病和单磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亚基编码基因突变(PRKAG2)心脏综合征.(3)Anderson-Fabry病.成年HCM的患者中约有0.5%～1.0%最终确诊为Anderson-Fabry病.半乳糖苷酶(galactosidase,GLA)基因突变导致溶酶体内缺乏α-半乳糖苷酶A(α-GAL A)是病因.超声心动图和心脏磁共振成像、心肌病理检查有特异表现,确诊有赖于α-半乳糖苷酶A活性的测定,基因检测也可用于该病的诊断.(4)Friedreich共济失调,是一种常染色体隐性遗传病,为X25基因第一内含子(GAA)n发生异常扩增或X25基因点突变所致.临床主要表现为进行性步态和肢体共济失调、腱反射消失、病理征阳性和骨骼异常.34%～77%的患者伴有心肌肥厚.(5)线粒体疾病,由核DNA或线粒体DNA突变所致,多系统受累,以对有氧代谢需求高的脑、骨骼肌以及心肌表现为主.心脏病变见于40%的患者,其中心肌肥厚最常见.实验室检查血乳酸、丙酮酸最小运动量试验阳性,心肌活检表现特异.基因分析发现核DNA或者线粒体DNA突变等有助于确诊.(6)畸形综合征.一些畸形综合征合并心肌肥厚,仔细体检能够发现其他器官受累的临床表现,最常见的是由编码丝裂原活化蛋白激酶通路蛋白的基因突变所致,包括Noonan,LEOPARD,Costello和心面皮肤综合征(cardiofaciocutaneous,CFC).这些综合征多合并发育异常,基因检测有助于确诊.(7)系统性淀粉样变,可多系统受累,常累及心脏,左心室肥厚通常为对称性,可明显增厚,但心电图表现为低电压或者正常电压.除心室肌外,房间隔和瓣膜也可发生增厚.组织病理检查能够确诊.总之,HCM相关综合征临床罕见,心肌肥厚是其特点之一,一般会同时累及其他系统或器官,并且各有特点,这与肌小节蛋白编码基因突变导致的HCM不同,临床上出现特殊征象(如智力发育迟缓、感音神经性耳聋、视力受损、步态失衡、感觉倒错/感觉异常/神经性疼痛、腕管综合征、肌无力、雀斑样痣/咖啡牛奶斑、血管角质瘤等)时,要完善相关检查,明确HCM相关综合征等情况,基因诊断是主要的鉴别手段之一.(8)强化运动引起的心肌肥厚,无HCM家族史,心肺运动功能较好,超声心动图常显示左心室腔内径增大、室壁轻度均匀增厚(未出现极端不对称或者心尖肥厚),通常不合并左心房增大、严重的左心室舒张功能异常和组织多普勒显示的收缩速度降低,终止体能训练可使肥厚程度减轻.(9)高血压引起的心肌肥厚,有长期的高血压病史,心肌肥厚通常呈对称性,为均匀的低回声,一般室壁厚度≤15 mm,经严格血压控制,6～12个月后左心室肥厚程度减轻或者消退.(10)主动脉瓣狭窄和先天性主动脉瓣下隔膜,其中主动脉瓣狭窄心肌肥厚70%～80%为对称性轻度肥厚,超声心动图可明确;先天性主动脉瓣下隔膜临床表现与主动脉瓣狭窄类似,需要仔细行心脏超声检查,磁共振成像检查能清晰可见隔膜存在.(11)冠心病合并心肌肥厚,冠心病患者多有相关危险因素,心电图R波电压一般不高,超声心动图通常不会出现明显的非对称性左心室肥厚、左心室流出道梗阻和二尖瓣收缩期前向运动(systolic anterior motion,SAM)征象.(12)内分泌异常导致的心肌肥厚,即肢端肥大症,过度分泌肾上腺髓质激素的疾病(如嗜铬细胞瘤)会导致心肌肥厚,治疗这些内分泌疾病后左心室肥厚会缓慢逆转. (13)药物导致的心肌肥厚,长期使用一些药物包括促代谢合成的类固醇、他克莫司(tacrolimus)和羟氯喹,可以导致左心室肥厚,但室壁厚度很少会大于15 mm,停药后左心室肥厚可以逆转.4 治疗为便于了解某一治疗的价值,该指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式.4.1 左心室流出道梗阻的治疗4.1.1 药物治疗(1)Ⅰ类推荐:①对于静息时或刺激后出现左心室流出道梗阻的患者,推荐一线治疗方案,给予无血管扩张作用的β受体阻滞剂(剂量可加至最大耐受剂量),以改善症状;②对于静息时或刺激后出现左心室流出道梗阻但无法耐受β受体阻滞剂或有禁忌症的患者,推荐给予维拉帕米以改善症状(小剂量开始,剂量可加至最大耐受剂量),但对LVOTG严重升高(≥100 mmHg(13.3 kPa))、严重心衰或窦性心动过缓的患者,维拉帕米应慎用;③除β受体阻滞剂外(或合并维拉帕米),推荐另外给予丙吡胺以改善静息或刺激后出现左心室流出道梗阻患者的症状(剂量可加至最大耐受剂量),虽目前国内尚无此药,但对有渠道购得的患者,可予以推荐;④治疗急性低血压时对液体输入无反应的梗阻性HCM患者,推荐静脉用苯肾上腺素(或其他单纯血管收缩剂). (2)Ⅱa类推荐:①静息时或刺激后出现左心室流出道梗阻的患者应避免使用动静脉扩张剂,包括硝酸盐类药物和磷酸二酯酶抑制剂;②对于不耐受β受体阻滞剂和维拉帕米或有禁忌证的有症状左心室流出道梗阻患者,应考虑给予地尔硫卓以改善症状(剂量可加至最大耐受剂量).(3)Ⅱb类推荐:①对于静息或刺激后出现左心室流出道梗阻的无症状患者,可考虑采用β受体阻滞剂或维拉帕米,以减小左心室压力;②对于有症状的左心室流出道梗阻患者,可考虑谨慎采用低剂量襻利尿剂或噻嗪类利尿剂以改善劳力性呼吸困难;③可考虑给予丙吡胺作为单一疗法,以改善静息或刺激后出现左心室流出道梗阻患者的症状.丙吡胺可提高心房颤动患者心室率,应用时需注意.4.1.2 经皮室间隔心肌消融术经皮室间隔心肌消融术适应症包括临床适应证、有症状患者血流动力学适应证和形态学适应证,具备这些适应证的患者建议行经皮室间隔心肌消融术治疗,并建议在三级医疗中心由治疗经验丰富的专家团队进行.(1)临床适应证:①经过严格药物治疗3个月,基础心率控制在60次/min左右,静息或轻度活动后仍出现临床症状,既往药物治疗效果不佳或有严重不良反应,纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能Ⅲ级及以上或加拿大胸痛分级Ⅲ级的患者;②尽管症状不严重,NYHA心功能未达到Ⅲ级,但LVOTG较高及有其他猝死的高危因素,或有运动诱发的晕厥的患者;③外科室间隔切除或植入带模式调节功能的双腔(DDD)起搏器失败;④有增加外科手术危险的合并症的患者.(2)有症状患者血液动力学适应证:经胸超声心动图和多普勒检查,静息状态下LVOTG≥50 mmHg(66.5 kPa),或激发后LVOTG≥70 mmHg(93.1 kPa).(3)形态学适应证:①超声心动图显示室间隔肥厚,梗阻位于室间隔基底段,并合并与SAM征有关的左心室流出道及左心室中部压力阶差,排除乳头肌受累和二尖瓣叶过长;②冠状动脉造影有合适的间隔支,间隔支解剖形态适合介入操作,心肌声学造影可明确拟消融的间隔支为梗阻心肌提供血供,即消融靶血管;③室间隔厚度≥15 mm.4.1.3 外科室间隔心肌切除术外科室间隔心肌切除术分经典Morrow手术和目前临床应用较多的改良扩大Morrow手术,最好由经验丰富的外科医师实施,在三级医疗中心开展.适应证:①同时满足以下2个条件,其一为药物治疗效果不佳,经最大耐受剂量药物治疗仍存在呼吸困难或胸痛(NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级)或其他症状(如晕厥、先兆晕厥);其二为静息或运动激发后,由室间隔肥厚和SAM所致的LVOTG≥50 mmHg(66.5 kPa);②对于部分症状较轻(NYHA心功能Ⅱ级),LVOTG≥50 mmHg(66.5 kPa),但是出现中重度二尖瓣关闭不全、心房颤动或左心房明显增大等情况的患者,也应考虑外科手术治疗,以预防不可逆的合并症.外科手术要注意特殊问题的处理,包括二尖瓣异常、合并冠状动脉病变、心肌桥、心房颤动、右室流出道梗阻等,如合并可根据实际情况一并处理.4.1.4 安置永久起搏器植入DDD起搏器对有严重症状的梗阻性HCM可能有用,但其确切的疗效仍有待证实.对于部分静息或刺激时LVOTG≥50 mmHg(66.5 kPa)、窦性心律且药物治疗无效的患者,若合并有经皮室间隔心肌消融术或外科室间隔心肌切除术禁忌症,或术后发生心脏传导阻滞风险较高,应考虑房室顺序起搏并优化房室(atrioventricular,AV)间期,以降低LVOTG,并提高β受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效.另外,当存在房性心律失常药物无法有效控制心室率时,可考虑房室结消融加永久起搏器植入治疗.4.2 合并心衰的治疗4.2.1 Ⅱa类推荐(1)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级且左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)≥50%的患者,若静息和刺激时均无左心室流出道梗阻,应考虑β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓治疗.(2)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ且LVEF≥50%的患者,若静息和刺激时均无左心室流出道梗阻,应考虑低剂量利尿剂治疗.(3)无左心室流出道梗阻且LVEF＜50%的患者,应考虑β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)治疗.若ACEI 不耐受,可考虑血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensinⅡreceptor blockers,ARB)治疗.(4)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级且LVEF＜50%的有症状患者,应考虑小剂量襻利尿剂治疗.(5)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级且LVEF＜50%的有症状患者,无论是否服用ACEI/ARB 和β受体阻滞剂,均应考虑接受盐皮质激素受体拮抗剂(如螺内酯)治疗.4.2.2 Ⅱb类推荐(1)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级且LVEF≥50%的患者,ACEI或ARB治疗控制症状(心绞痛或呼吸困难)的有效性尚未确定,故这些药物应慎用于有静息或可激发的左心室流出道梗阻的患者.(2)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF＜50%且无左心室流出道梗阻的永久性心房颤动患者,可考虑应用小剂量地高辛控制心室率.4.3 合并胸痛的治疗(1)Ⅱa类推荐:对于出现心绞痛样胸痛且无左心室流出道梗阻的患者,应考虑给予β受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗以改善症状.(2)Ⅱb类推荐:对于出现心绞痛样胸痛且无左心室流出道梗阻的患者,可考虑口服硝酸盐类药物以改善症状.对于胸痛合并左心室流出道梗阻的患者,治疗同缓解左心室流出道梗阻的药物治疗部分.4.4 合并心房颤动的治疗4.4.1 心房颤动的药物治疗(1)Ⅰ类推荐:①对于所有伴发持续性、永久性或阵发性心房颤动的HCM患者,在无禁忌证的前提下,均建议口服抗凝药如维生素K拮抗剂(华法林),将国际标准化比值(international normalized ratio,INR)控制在2.0～3.0,预防血栓栓塞,无需CHA2DS2-VASc评分系统评估患者卒中风险;②如心房颤动患者服用剂量调整后的维生素K拮抗剂疗效欠佳或不良反应过大,或不能监测INR,建议采用新型口服抗凝药如直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂进行治疗;③除非心房颤动病因可逆转,否则在恢复窦性节律前建议终身接受口服抗凝药治疗;④对于心房扑动(房扑)的患者,建议采取与心房颤动患者一致的抗凝治疗;⑤永久性或持续性心房颤动患者建议采用β受体阻滞剂、维拉帕米和地尔硫卓控制心室率.(2)Ⅱa类推荐:①如患者拒绝口服抗凝药,可考虑每日口服阿司匹林75～100 mg联合75 mg氯吡格雷(出血风险较低)进行抗血小板治疗;②进行抗凝或抗血小板药物治疗前,应考虑利用HAS-BLED评分评估出血风险;③近期心房颤动发作的患者,应考虑通过电复律或静脉注射胺碘酮以恢复窦性节律;④心脏电复律后,应考虑采用胺碘酮治疗以控制并维持窦性心率;⑤对于新发或心室率控制不达标的心房颤动患者,在进行介入治疗前,应考虑先恢复窦性节律或控制心室率于适当水平.4.4.2 心房颤动的介入治疗对于进行房室结消融术后LVEF≥50%阵发性心房颤动的患者,建议植入DDD起搏器,持续性或永久性心房颤动患者建议植入单腔(VVIR)起搏器.如果抗心律失常药物无效或不能服用,在未出现严重左心房扩张的情况下,可考虑导管消融术治疗.4.5 心源性猝死的预防SCD的危险分层和预防是HCM治疗中最为重要的问题.可靠方法只有安装植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter def i brillator,ICD).HCM患者应避免参加竞技性体育运动.药物预防SCD效果尚不明确,胺碘酮可能有效.HCM患者初始评估时均应进行综合SCD危险分层,确定是否存在下述情况,具备其中任意一项均建议植入ICD:①具有室颤、持续性室性心动过速或心跳骤停(SCD未遂)的个人史;②早发SCD家族史,包括室性快速心律失常的ICD治疗史;③不明原因的晕厥;④动态心电图证实的非持续性室性心动过速(nonsustained ventriculart achycardia,NSVT);⑤左心室壁最大厚度≥30 mm.也可应用HCM预测模型(HCM Risk-SCD)对HCM患者进行个体化的5年风险评估,5年SCD风险≥6%建议植入ICD,5年SCD风险＜4%不建议植入ICD,4%≤5年SCD风险＜6%根据具体情况而定.在证实了常规危险因素后,对风险仍处于临界的HCM患者,具备下述潜在SCD危险因素任意一项者均建议植入ICD:①心脏磁共振成像LGE阳性;②多个HCM致病基因突变或复合突变(即致病突变个数＞1). 4.6 终末期治疗心脏移植的适应证包括终末期心脏病,尤其是NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级,对于常规治疗均无反应的患者.5 其他(1)关于妊娠期药物治疗的建议:对无症状或症状已被β受体阻滞剂控制的女性HCM患者,妊娠期间应在产科医生的指导下应用β受体阻滞剂,但需要加强监测.(2)生活指导:无症状HCM患者可参加低强度运动和娱乐活动;HCM患者不适合参加剧烈的竞技运动.(3)随访推荐:HCM患者要做好规律的临床随访.6 结束语总之,《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南》密切结合临床,迎合了医生的迫切临床需求,能够指导临床对于HCM的规范化诊治.同时,该指南明确了HCM的定义,扩展了HCM定义的范畴,简洁厘清了HCM的诊断治疗思路.HCM作为遗传性心血管疾病的典型代表,该指南客观分析了基因诊断对于HCM的价值,并作出了合理的推荐.当然,HCM不是一种临床常见病,收集临床案例较困难,相关的随机对照临床试验较少,很多推荐意见来自小样本的临床试验和观察性研究结果或荟萃分析或专家共识等,临床医生在参考该指南进行职业行为时,还要根据患者的具体情况给予个体化治疗.另外,该指南中很多观点引自中国的数据和结果,体现了中国HCM的临床特点,对于中国医生的参考价值和实用价值相对更大.。
中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023
中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023引言：心脏疾病是造成人类死亡的主要原因之一，其中心肌病是一种严重的心脏疾病。
成人肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是最常见的遗传性心肌病之一，它主要特征是心肌肥厚和心室结构的改变，导致心肌收缩和舒张功能障碍。
为了规范和统一对成人肥厚型心肌病的诊断和治疗，中国心脏病学会特制定了《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》。
一、诊断标准：1. 心电图（ECG）：在ECG上显示左心室肥厚特征波，如增高的QRS波群、ST段改变、T波倒置等。
2. 超声心动图（echocardiography）：显示心肌厚度增加，肥厚部位主要集中在室间隔；还可测量心室流出道梗阻度，观察心脏功能状态。
3. 心磁共振成像（MRI）：能提供更准确的心脏结构和功能信息，尤其适用于无法通过超声心动图明确诊断的患者。
4. 基因检测：对有家族史或高度怀疑遗传性背景的患者，进行基因检测有助于明确疾病。
二、治疗原则：1. 非药物治疗：- 生活方式干预：控制体重，戒烟限酒，避免剧烈运动，保持规律的有氧运动。
- 心理辅导：帮助患者面对疾病，减轻心理压力。
2. 药物治疗：- β受体阻滞剂：减慢心率，降低心肌耗氧量，减轻心肌肥厚及流出道梗阻。
- 利尿剂：适用于合并有充血性心力衰竭和液体潴留的患者。
- 钙拮抗剂：减少心肌肥厚和心室流出道梗阻，改善心脏舒张功能。
3. 心脏手术：- 流出道梗阻消除术：主要用于有症状且药物治疗无效的患者。
- 心脏移植：对晚期病情进展、合并心力衰竭且无法通过其他手段控制症状者考虑心脏移植治疗。
4. 其他治疗措施：- 植入型心律转复除颤器（ICD）：对曾经发生过恶性心律失常的患者进行植入，以预防猝死。
- 爱奇立泵（LVAD）：适用于晚期病情进展严重合并心力衰竭的患者，以提供血液循环支持。
三、随访与预后：1. 随访：- 定期进行临床检查、心电图、超声心动图等检查；- 注意家族成员的筛查；- 根据患者病情调整药物治疗；- 提供心理支持和教育患者及家属。
accf aha心衰治疗指南
治疗（Stage C HFrEF ）
• 1、所有HFrEF的患者，如有液体潴留，均须应用利尿剂改善症状，除非 有禁忌症
• 2、所有HFrEF的患者，均须应用ACEI/ARB降低发病率和死亡率， 除非有禁忌
• 3、所有HFrEF的患者，均须应用三种β-B之一（比索洛尔、卡维 地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）降低发病率和死亡率，除非有禁忌
ACCF/AHA HF分阶段与NYHA心功能分级的 比较
ACCF/AHA心衰分级
NYHA心功能分级
A 有心衰的高危因素，但无结构性心脏 无 病或心衰的临床表现
B 结构性心脏病，但无心衰临床表现 Ⅰ 日常体力活动无限制
C
结构性心脏病，既往或现在有心衰临 床表现
Ⅱ
日常体力活动轻微限制
Ⅲ 日常体力活动明显限制，休息 时无心衰表现
治疗（Stage C HFrEF ）
• 不推荐使用的药物： • 1、他汀 • 2、激素、营养支持 • 3、大多数抗心律失常药、大多数钙通道阻滞剂
（氨氯地平除外）、非甾体类抗炎药、或噻唑烷 二酮类
Ⅰ类和Ⅲ抗心律失常药应避免应用，只有胺碘酮和多 非利特对死亡率显示中性效果，可以应用
• 4、长期静脉输注正性肌力药物对HFrEF有潜在危害，
ACCF/AHA（美国心脏病学院基 金会/美国心脏病学会）心衰诊治
指南（2019）
李志军 天津市第一中心医院
心衰（HF）定义
• 2019新指南仍采用以往对心衰的表述 即：
因心室充盈或射血的任何结构或功能受损 所致的一种复杂的临床综合征。
临床表现
• HF的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困 难和疲乏，可引起肺部及/或内脏充血及/或 外周水肿的液体潴留。
治疗：Stage D难治性心衰
2017ACCAHAHFSA心衰管理指南更新要点
ＮＹＨＡ心功能分级
无
Ⅰ 体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状
Ⅰ 体力活动不受限制，日常活动不引起心衰症状 Ⅱ体力活动轻度受限，休息时无症状，但是日常 活动引起心衰症状 Ⅲ体力活动显著受限，休息时无症状，但是轻微 体力活动将引起心衰症状 Ⅳ 轻微体力活动或休息时就有心衰症状
Ⅳ 轻微体力活动或休息时就有心衰症状
沙库巴曲缬沙坦 依那普利
0.4
0.3 累积f发生率
0.3
HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89) P <0.001
沙库巴曲缬沙坦
依那普利
0.2
20%
累积f发生率
0.2
21 21% %
0.1
0.1
0 0 180 360 540 720 900 1080 1260 随机后时间(天)
具有风险的患者 沙库巴曲缬沙坦 4187 4056 3891 3282 依那普利 4212 4051 3860 3231 2478 1716 2410 1726 1005 994 280 279
LBQ657 (NEP 抑制剂)
Ang II
增强
血管舒张 ↓ 血压 ↓ 交感神经活性 ↓ 醛固酮分泌 ↓ 心肌纤维化 ↓ 心肌肥大 ↓ 利钠/利尿
HN O HO
AT1 R
血管收缩 ↑ 血压 ↑ 交感神经活性 ↑ 醛固பைடு நூலகம்分泌 ↑ 心肌纤维化 ↑ 心肌肥大 ↑ 水钠潴留
抑制
*脑啡肽酶底物(按与脑啡肽酶的亲和力排序)：ANP, CNP, Ang II, Ang I,肾上腺髓质素, P物质, 缓激肽, 内皮素-1, BNP ANP=心房利钠肽; BNP= B型利钠肽;CNP= C型利钠肽; NEP=脑啡肽酶;
2024肥厚型心肌病指南
演讲人：
03-20
CONTENTS
• 肥厚型心肌病概述 • 肥厚型心肌病遗传学基础 • 影像学检查在HCM中应用 • 肥厚型心肌病治疗策略及进展 • 并发症预防与处理策略 • 康复期患者管理与随访建议
01
肥厚型心肌病概述
定义与发病机制
定义
肥厚型心肌病（HCM）是一种原因不明的心肌疾病，主要特征为心室壁不对 称性肥厚，常侵及室间隔，导致心室内腔变小，左心室血液充盈受阻，左心室 舒张期顺应性下降。
预后。
临床表现及分型
临床表现
患者可出现劳力性呼吸困难、乏力、胸痛、心悸、晕厥等症状，严重时可导致猝 死。
分型
根据左心室流出道有无梗阻，肥厚型心肌病可分为梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻 性肥厚型心肌病。其中，梗阻性肥厚型心肌病约占70%，非梗阻性约占30%。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合患者临床表现、心电图、超声心动图等检查结果进行综 合判断。具体标准包括心室壁不对称性肥厚、左心室流出道 梗阻、二尖瓣前叶收缩期前移等。
发病机制
可能与遗传、基因突变等因素有关，导致心肌细胞肥大、排列紊乱和间质纤维 化等病理改变。
流行病学特点
发病率
肥厚型心肌病在人群中的 发病率约为1/500，是青 少年和运动员猝死的主要
原因之一。
家族聚集性
肥厚型心肌病具有家族聚 集性，约50%的患者有家
族史。
预后
未经治疗的肥厚型心肌病 患者预后较差，但早期诊 断和积极治疗可改善患者
02
探索基于基因检测的精准医疗策 略，以提高HCM患者的治疗效果 和生活质量。
03
开展大规模、多中心的家族研究 和长期随访，以获取更准确的 HCM遗传风险评估和预后信息。
ACCF AHA心力衰竭指南解读
ACCF/ AHA心力衰竭指南解读美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合公布了最新版心力衰竭（heart failure，HF）治疗指南[1]。
本指南正文逾150页，加上附录和参考文献超过300页，其内容非常丰富，并非仅是对2009年HF指南[2]的更新，而是根据循证医学新证据的重新再版，本文对该指南做一解读，旨在更好地指导我们对心力衰竭患者的诊疗。
1 指南指导下的医学治疗从经验医学到循证医学继以指南的发表，使医学临床实践向前迈进了一大步。
新指南强调：必须遵循“指南指导下的医学治疗”（guideline directed medical therapy，GDMT）。
这一新概念代表由ACCF/AHA 指南推荐的优化药物治疗（主要是Ⅰ类推荐），旨在使医生能方便地决定个体的最佳治疗。
GDMT 的概念更为宽泛，包含更丰富的内容，不仅有依新指南作了调整的心衰优化治疗，还包括生活方式的调整，这是药物治疗的基础和前提，也已证实有效和不容忽视。
此外，还应包括对心衰基础病、合并症、并发病合理的药物治疗;在多种药物联用时须考虑到药物的不良反应、相互作用等。
在很长一段时间内，我们都认为HF是一种致命的诊断，死亡基本上是注定的。
但在过去数年间，人们对HF的理解和治疗能力已经有了很大提升，拥有了非常有效的干预手段。
我们应当认识到HF已不再是死亡判决，而是可以通过治疗使部分患者增加数年有质量的寿命。
指南的撰写者之一的Yancy博士指出：假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能高达50％。
与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。
需要指出的是，指南试图给出在大多数情况下满足多数患者需要的实践，而特定患者的诊疗必须由临床医师根据具体情况来确定，可偏离指南。
2 循证方法学在循证方法学方面，新指南将Ⅲ类推荐分开描述，以确定该推荐对患者是“无益”还是“有害”。
AHAACC心脏瓣膜病管理指南解读(全文)
AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。
新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。
在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。
该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。
其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。
下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。
一、瓣膜病人诊治一般原则（一）瓣膜病人的拟诊及评估不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。
通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。
其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。
对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。
应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。
当病人出现症状加重时，随访的频率应该大于每年一次。
在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。
重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。
（二）评价瓣膜疾病严重程度新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。
指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。
分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性；(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。
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夏云龙:解读ACCF/AHA首部肥厚型心肌病诊治指南
心源性猝死危险分层清晰而确切
11月8日，由美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA)联合发表的肥厚型心肌病(HCM)诊断和治疗指南建议，在最初评估HCM患者时同时对其进行心源性猝死(SCD)危险分层，主要包括(I／B)：
●心室颤动、持续性室性心动过速或SCD事件，包括对室性快速心律失常进行合理的ICD治疗等病史；
●SCD家族史，包括对室性快速心律失常合理的ICD治疗；
●不能解释的晕厥；
●动态心电图(Holter)记录到3阵以上心率≥120次／分的非持续性室性心动过速；
●最大左室壁厚度≥30 mm。
图1 肥厚型心肌病治疗流程图
（注：LVEF左室射血分数；ACEI血管紧张素转换酶抑制剂；ARB血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）
ICD患者选择结合危险分层，实用性强
●有心脏停搏、心室颤动、血流动力学改变室性心动过速的HCM患者推荐置入ICD(I /B)；
●有一个或多个因HCM猝死的一级亲属、最大左室壁厚度≥30 mm、一次或多次近期不能解释的晕厥、有其他SCD危险因素合并非持续性室性心动过速或运动后血压异常的HCM患者建议置入ICD(Ⅱa)；
●对长期置入ICD相对高发并发症进行评估与考虑后，建议对存在不能解释的晕厥、严重左室肥厚、有SCD家族史的高危HCM患儿置入ICD(Ⅱa/C)。
图2 肥厚型心肌病ICD置入流程图
房颤管理射频消融治疗级别提升
指南专门对HCM合并心房颤动（房颤）的治疗进行了综合评价，并给出指导建议。
●对合并阵发性、持续性、慢性房颤HCM患者的房颤管理，主要从抗凝、节律控制和室率控制3个方面进行治疗。
建议应用维生素K拮抗剂抗凝[华法林，国际标准化比值(INR)目标值为2~3]抗凝，直接凝血酶抑
制剂（如达比加群酯）是抗凝另一选择，但目前尚无HCM合并房颤患者相关证据(I/C)。
●可使用大剂量B受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂进行室率控制(I/C)。
●可采用胺碘酮治疗进行节律控制(Ⅱa/B)，若患者症状顽固或不能耐受抗心律失常药物治疗，可采用房颤射频消融术(Ⅱa/B)，对于有房颤病史且进行心肌间隔切除术的HCM患者可考虑行迷宫手术和左心耳封堵术(Ⅱa/C)。
鉴于多数患者房颤药物治疗效果不满意，而能进行外科手术的患者又很少，无疑导管消融成为此类患者治疗的主要手段。
两大学会对HCM推出指南，凸显了HCM的重要性及临床对其认识水平的提高，对指导临床实践具有重要意义。
须结合我国国情，有针对性的对HCM予以诊断、治疗和管理，并对目前我国存在的一些不足，如基因学的临床应用、HCM家系的管理随访等进行加强。