创伤病人手术的局部麻醉药

创伤病人手术的局部麻醉药
局麻药依其分子结构的不同分为酯类麻醉药和配胺类麻醉药。

常用酯类麻醉药有普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等；常用酰胺类局麻药有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。

两类局麻药无交又过敏反应，故对某一类有过敏反应史时，可选用另一种类局麻药。

临床上常依据局麻药的作用时间长短将其分为短效、中效和长效局麻药。

局麻药的正确选用重点取决于麻醉医师对药物作用及适应证、使用方法的认识程度，以及对各种药物的不良反应或副作用和相互作用后的协同或拮抗作用的了解。

⒈普鲁卡因
⑴普鲁卡因(Procaine，Novocaine) 又称奴夫卡因，为酯类局麻药，通过稳定神经膜，抑制离子流发挥神经阻滞作用。

是一种弱效、短时效但较安全的常用局麻药。

它的麻醉效能较弱，黏膜穿透力很差，故不用于表面麻醉和硬膜外阻滞，主要用于局部浸润麻醉。

加入缩血管药物可延长作用时间.
⑵普鲁卡因虽有奎尼丁样抗心率失常作用，但因中枢神经系统毒性和生物转化过快，而不适于作为抗心率失常药。

普鲁卡因与琥珀胆碱作用于相同的血浆胆碱酯酶，故可延长琥珀胆碱的肌松作用。

⑶普鲁卡因用法和剂量①局部浸润麻醉：常用浓度为0．25％～1．0％，成人一次限量为19。

作用维持时间45～60min。

②周围神经阻滞：可用1．5％～2．0％溶液，一次用量不得超过限量。

③蛛网膜下腔阻滞：一般采用3％～5％溶液，剂量不超过150mg。

浓度过高可能造成脊髓的损害。

④以往曾采用的静脉复合麻醉常用浓度为1.0％～2.0％的溶液。

近20年来由于一些新型药物的临床应用以及麻醉技术和方法的发展，该方法已趋淘汰。

⑷普鲁卡因的应用注意①严重心律失常、休克、心脏传导阻滞病应慎用，产妇、老人、低血容量、高危病入、腹内压增高的病人应减量。

②对普鲁卡因与酯类局麻药过敏的病人禁忌，对普鲁卡因皮试的方法及可靠性尚有争论。

使用者对过敏反应须保持高度警惕，应做好急救药品和复苏条件准备。

⒉氯普鲁卡因
⑴氯普鲁卡因(Chloroprocaine)是酯类短效局麻药，氯普鲁卡因与普鲁卡因相似。

在血内水解的速度较普鲁卡因快4倍，故毒性低，起效短，只需6~12分钟，时效为30~60分钟，依据其用药量而定。

⑵氯普鲁卡因可稳定神经细胞膜并且阻碍冲动的产生和传递。

可很快被血浆胆碱酯酶水解。

氯普鲁卡因不适于蛛网膜下隙麻醉和表面麻醉。

亦不能用于局部静脉麻醉，主要是因
为可导致血小板减少症的发生率增高。

⑶氯普鲁卡因的用法和剂量①局部浸润麻醉：使用1%～2％溶液，一次最大剂量800mg，加用肾上腺素后则时效可达30分钟；②硬膜外阻滞和其它神经阻滞：使用2%~3%溶液10～25mL，持续30～60分钟。

药液碱化可使起效快与作用强度增加。

具有代谢快，胎儿、新生儿血内浓度低的优点，适用于产科麻醉。

③骶管阻滞：2％～3％溶液10～25mL，小儿0.4～0.7mL／kg，起效时间6～12分钟，峰效应20～30分钟。

⑷氯普鲁卡因的应用注意①氯普鲁卡因溶液pH3．3，误用于蛛网膜下腔阻滞可能引起严重的神经并发症。

②严重心律紊乱，休克或传导阻滞的病入慎用。

③重复使用有发生过敏反应的可能性。

对酯类同麻药过敏者禁用。

④当氯普鲁卡因与布比卡因或依替卡因混合应用时，后者有可能抑制氯普鲁卡因的代谢，其所引起的神经毒性，可能与干扰神经的能量需求平衡有关。

⒊丁卡因
⑴丁卡因 (Dicaine，Tetracaine) 又称地卡因，为强效、长时效酯类局麻药。

丁卡因黏膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞。

起效时间需10～15min，作用维持时间可在3h以上。

麻醉效能约为普鲁卡因的10倍，由于弥散能力较强，一般不用于局部浸润麻醉。

⑵丁卡因的用法与剂量：①表面麻醉：1％溶液作为眼科角膜表面麻醉，2％溶液则多用于鼻腔黏膜和气管表面麻醉。

一次限量为40mg。

②硬膜外腔阻滞：常用0.2％～0.3％溶液，一次用量不应超过60～80mg。

③蛛网膜下腔阻滞：一般采用特制的丁卡因粉剂，使用时以生理盐水或注射用水稀释成1％溶液，取1ml(10mg)与1％葡萄糖注射液lml、麻黄碱lml(30mg)(简称1：1：1溶液)配制成重比重混合液，成人剂量为8～l0mg(即2．5～3m1)，阻滞时间可达2～3h。

⑶丁卡因的应用注意①本药毒性较大，血浆水平过高时可致惊厥及心血管虚脱,不可静脉使用。

②大面积创面或炎症不应使用以防全身吸收过多引起毒性反应，严重心律失常、低血容量、高危病人、心脏传导阻滞病人慎用。

③20mg以上剂量连续蛛网膜下隙阻滞可致永久性神经损伤(马尾综合征)。

④反复使用过敏机会增加。

对酯类局麻药过敏者列为禁忌。

⒋利多卡因
⑴利多卡因（Lidocaine、Lignocaine、Xylocaine）又称赛罗卡因，为氨酰基酰胺类中效局麻药。

具有起效快，弥散广，穿透性强，无明显扩张血管作用的特点。

⑵利多卡因可抑制神经元膜钠离子流而稳定神经元膜而发挥局部麻醉作用；利多卡因
可抑制心肌自律性，缩短心肌有效不应期与心脏传导时间而治疗室性心律失常。

⑶利多卡因的毒性随药物浓度而增加，在相同浓度下，0.5%浓度与普鲁卡因相似；1%浓度则较后者大40%；2%浓度则比普鲁卡因大1倍。

⑷利多卡因的用法与剂量①表面麻醉：用4%利多卡因（幼儿则用2%溶液），用量不超过200mg，起效时间为5分钟，时效约可维持15~30分钟。

②局部浸润麻醉：用0.5%~1.0%利多卡因，时效可达60~120分钟，依其是否加用肾上腺素而定。

③神经阻滞麻醉：用1%~1.5%利多卡因，起效约需10~20分钟，其时效可维持120~240分钟。

④硬膜外和骶管阻滞麻醉：用1%~2%利多卡因，出现镇痛作用约需5.0±1.0分钟，达到完善的节段扩散约需16.2±2.6分钟，时效为90~120分钟。

⑤蛛网膜下腔阻滞麻醉：用2%~5%利多卡因，一次用量限于40~100mg，时效为60~90分钟，由于阻滞的范围不易调节，一般在临床上并不常用。

⑥抗心律失常：1mg／kg缓慢静注，后连续输注20-50ug(kg·min)。

⑸利多卡因应用注意：注意事项为：低血容量、严重心衰、休克，各类心脏传导阻滞的病人慎用。

酰胺类局麻药高敏患者禁用。

⒌布比卡因与左旋布比卡因
⑴布比卡因 (Bubivacaine，Marcaine)又称丁哌卡因，布比卡因的结构与甲哌卡因很相似，为强效和长时效酰胺类局麻药。

布比卡因适用于神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞，很少用于局部浸润麻醉。

它与血浆蛋白结合率高，故透过胎盘的量少，较适用于分娩镇痛。

与其它酰胺类局麻药相比，心脏与神经毒性均较大。

⑵布比卡因的成人安全剂量为150mg，极量为225mg。

药效碱化可使起放快且作用增强。

起效时间约15min以上，作用时间为4～6h。

镇痛作用时间比利多卡因、甲哌卡因长2～3倍，比丁卡因长25%。

阻滞作用可被肾上腺素延长。

⑶布比卡因的用法与剂量①神经阻滞：0.25％～0.5％溶液适用于神经阻滞，应用于产科无痛分娩或术后镇痛时可选用0.125％浓度，以减少对运动神经的阻滞作用。

②硬膜外阻滞：一般选择0.5％～0.75％溶液，浓度较低时对腹部手术的肌松不够满意。

⑷布比卡因的应用注意①心脏毒性来自对心肌收缩与心脏传导的抑制，故可引起难处理的心搏停止。

低血容量、严重心衰、休克、各类心脏传导阻滞的病人慎用。

②酰胺类局麻药高敏的病人禁忌使用。

③血浆药物水平升高可致心血管虚脱与惊厥，严重者可致循环骤停。

⑸左旋布比卡因(levobupivacaine)为酰胺类局麻药，是布比卡因s(一)型光学异构体。

与布比卡因的麻醉效能相似，且作用时间更长，中枢神经系统和心脏毒性更小，在神经阻滞、
椎管内麻醉有应用价值,更适于分娩镇痛和术后镇痛,是布比卡因的安全有效替代品。

⒍罗哌卡因
⑴罗哌卡因(Ropivacaine)为酰胺类长效局麻药，其化学结构于布比卡因、甲哌卡因很相似。

大剂量麻醉(高浓度)，小剂量(低浓度)镇痛。

该药起效较快，阻滞时间长，阻滞作用不被肾上腺素延长。

⑵罗哌卡因心脏及神经毒性较低，布比卡因和罗哌卡因之惊厥量与致死量之之比均为1：2，而与布比卡因的起效时间和运动时间阻滞的时效没有显著差异，有可能取代布比卡因。

⑶罗哌卡因在使用高浓度、较大剂量时，对感觉神经和运动神经的阻滞比较一致；但低浓度、小剂量时几乎只阻滞感觉神经；又因它的血浆蛋白结合率高，故尤其适用于硬膜外镇痛如分娩镇痛。

⑷罗哌卡因的用法与剂量①神经阻滞和硬膜外阻滞：常用浓度为0.5%~1.0%罗哌卡因，成人一次限量为150mg。

②镇痛：0.5%罗哌卡因适用于产科阻滞或镇痛，可避免运动神经的阻滞。

起效时间5~15分钟，感觉时间阻滞可大4~6小时。

⑸罗哌卡因的应用注意①老年、肝肾功能异常、低血容量、严重心衰、休克、各类心脏传导阻滞的病人慎用，对酰胺类局麻药过敏的病人禁用。

②使用其他酰胺类局麻药的病人应慎用，因协同作用有可能增加毒性。

③此药不可与碱性液体混合。

④目前尚不推荐用于12岁以下小儿。