娱乐服务场所基本情况信息登记表表一
商户信息登记表模板
商户信息登记表
基本信息
营业执照名称
*招牌名称*
商家简介
商家详细地址
门店对外联电经度纬度
类别□电影□美食□酒店□运动健身□美容美发□休闲娱乐□生活服务□汽车服务□其他
营业时间：时分—时分；免费WiFi：□有□无；停车位：□有□无
活动信息
是否需预约消费：□是□否提前预约时间：
活动时间年月日—年月日
周末、节假日是否通用：□是□否
优惠券使用时间段：时分—时分□营业时间均可使用
广告形式：规格：数量：
广告内容：
活动内容
备注商户LOGO图1张80mm*80mm；轮播图750*519，格式jpg、png、bmp（最少5张，横向拍摄店招、店内、产品等）单张照片建议1M以内。
客户经理：. 联电：.。
从业人员信息登记表
福建省娱乐服务场所从业人员基本信息登记表单位盖章单位名称 所属区划 姓 民 身 名 族 高 cm 职 务 性 别 籍 贯 身份证号码 联系电话 联系电话 联系电话 男□ 女□从业类别 G□ F□ B□ A□ Q□编号：曾用名 / 呢称 出生日期 年 月 日粘贴彩色 2寸 白底护照照片 （请在照片背面写 上名字）户籍地址 现住地址 紧急联系人 暂住证号娱乐场所指定填表人（签名） ：粘贴从业人员身份证复印件属地管辖派出所 责任民警审核签字：承建单位公章 单位名称 领取姓名 编号： 类型：个人卡电话企业代领领 取 凭 证身份证号：一、填写说明： 1、 职务及从业类别。
职务：指从业人员在场所担任的具体职务，如总经理、大堂经理、领班等等。
从 业类别：G.管理人员。
包括法人或经营负责人、股东、治安负责人、其他管理人员。
F.服务人员。
包括一般服务员、临时服务员、演艺人员。
B.保安人员。
A.安全检查人员。
Q.其他从业人员。
2、 紧急联系人。
当您需要提供紧急帮助时，可以联系到的亲戚或朋友，以及他们的联系电话。
3、 照片要求：照片为近期拍摄的直边正面免冠彩色护照照片（光面相纸） ，照片背景为白色，要求人 像清晰，经翻拍的照片或采用各种彩色打印机打印的照片不予受理。
二、注意事项： 请用蓝黑墨水填写，字迹端正；本单为领取单，公司盖章后生效，领取人持本人身份证领取，若代 领，请携带本人身份证及公司介绍信。
经办人签字： 领卡人签字：（填报公司盖章） 领卡日期： 年月日。
娱乐场所从业人员信息采集表
###########################################################################################
A 法人 总经理 副总经理 负责人 B
25 岗位编号
领班 C 公关人员D 其他从业人员
(保安、后勤、保洁，服务生等)
26 岗位名称
场所内具体职务
27 岗位责任描述
少于50字
28 联系电话
填写登记人手机号码，字迹必须工 整可辨识
29 紧急联系人
填写紧急联络人姓名，字迹必须工 整可辨识
30
紧急联系人电 话
21 身高
厘米
填写3位数字
22 体检日期 □□□□年□□月□□日
每个格子填写一个数字，字迹必须 工整可辨识
23 健康状况描述
娱乐场所从业人员信息采集表
填写项目后标有“*”号的由管理部门统一填写，场所不用填写。 编号
序 号
填写项目名称
内容
填写说明
24 相片
请按照照片要求提供2寸彩色证件 照一张贴在登记表的右上角
在对应的内容标号上画圆圈
他从业人员（保洁、音响、财务、厨师等后勤人
员）
3 服务场所名称 北京乐酷世界电子游艺有限公司
请填写与营业执照上一致的企业全 称，字迹必须工整可辨识
4
服务场所代码 *
□□□□□□□□□□□□□
5
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
场所所属区县 派出所
东城 区 东花市 派出所
6 姓名
请填写与身份证上一致的姓名，字 迹必须工整可辨识
面的横线上填写国家名称
12 婚姻状况 10 未婚 20 已婚
在对应的内容标号上画圆圈
文化部关于贯彻《娱乐场所管理办法》的通知
文化部关于贯彻《娱乐场所管理办法》的通知文章属性•【制定机关】文化部(已撤销)•【公布日期】2013.03.15•【文号】文市发[2013]12号•【施行日期】2013.03.15•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】文化、新闻出版、广播影视、体育其他规定正文文化部关于贯彻《娱乐场所管理办法》的通知文市发〔2013〕12号各省、自治区、直辖市文化厅（局），新疆生产建设兵团文化广播电视局，北京市、天津市、上海市、重庆市文化市场行政执法总队，西藏自治区文化市场综合执法总队：《娱乐场所管理办法》（文化部令第55号，以下简称《办法》）于2013年3月11日起施行。
现就贯彻实施《办法》若干事项通知如下：一、娱乐场所设立地点界定方法（一）根据申请人提供的房地产权属证书界定。
申请人应当提供符合《城乡规划法》、《城市房地产管理法》规定的房地产权属证书，其房屋规划、设计、使用用途中不含有“住宅”。
（二）根据申请人提交的设立场所地理位置图界定。
地理位置图应当至少能反映经营场所周边200米以内主要建筑分布情况。
地理位置图上标有居民住宅区、中小学、医院等建筑的，参照以下方式界定：其中“居民住宅区”是指建设用地批准书或者规划意见书中建设、规划项目范围为住宅的区域；“中小学校”是指以未成年人为教育对象，实施初等和中等教育的学校，包括小学、中学和其他以未成年人为教育对象的各类学校；“医院”是指根据《医疗机构管理条例》相关规定，经卫生行政部门审批设立、取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构。
二、游戏游艺设备内容审核程序在国内注册，具有独立法人资格的游戏游艺设备生产企业可以向注册地省级文化主管部门提出游戏游艺设备内容审核的申请，省级文化主管部门将通过内容审核的游戏游艺设备目录报文化部备案并向社会公布。
娱乐场所备案登记表模板
门安装通锁： 间
出入口： 处
出入口宽： M
警报电话： 部
安全门： 处
安全门宽： M
其它：
《消防安全检查意见书》
照明应急措施：
人
员
情
况
企业总人数：
人
本县区： 人
本省外县： 人
外省市： 人
境外： 人
外地人业人员：
人
已申领暂住证：
人
娱乐场所核定人数：
人
保安负责人：
保安员：
人
经岗位培训：
人
保安公司意见：
娱乐场所备案登记表
单位名称：
法人代表：
治安责任人：
经营项目：
编号：
备案机关：
xx省公安厅制
企业（户主）名称
经营地址
经济性质
经 营 项 目
兼营项目
营业时间
企业负责人
治安责任人
联系电话
所在地派出所
文化部门审核情况
场
地
设
备
情
况
建筑安全合格鉴定书号：
房屋结构：
总面积： M2
总座位数： 座
电子游戏机： 台
厢房： 间
治安部门经办人意见
经办人签名：
年 月 日
备案机关ห้องสมุดไป่ตู้见
（公 章）
年 月 日
备案书号码
《娱乐经营许可证》号码
发证机关
年 月 日发
《营业执照》号码
发证机关
年 月 日发
备 注
娱乐场所设立申请登记表(样本)
基
本
情
况
申请人
张三
住所
广东省兴宁市XX小区
注册资本
50（万元）
经济类型
私营
使用面积
800（㎡）
包间数量
20
核定人数
500
从业人数
40
场所电话/传真
0753-358XXXX
法
定
代
表
人
姓名
张三
电话
0753-358XXXX
移动电81198XXXXXXXXX
户籍所在地址
广东省兴宁市XX镇XX村
主
要
负
责
人
姓名
张三
电话
0753-358XXXX
移动电话
137XXXXXXXX
身份证号码
441481198XXXXXXXXX
户籍所在地址
广东省兴宁市XX镇XX村
资
本
构
成
投资人名称或姓名
资本性质（国有/民营）
出资额（万元）
出资比例
张三
民营
30
60%
李四
民营
20
40%
%
%
联系人
张三
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：张三
X年X月X日
移动电话
137XXXXXXXX
电话/传真
0753-358XXXX
无锡市公共场所(备案)登记表-无锡市公安局
无锡市公共场所(备案)登记表填表说明：（1）、请用蓝色/黑色钢笔、中性笔填写，要求字迹清晰；（2）、表格内所有标有*号的加粗字段为必填字段；（3）、场所分类：普通歌舞厅、卡拉OK厅(非自助)、自助卡拉OK厅、迪斯科舞厅、演艺(音乐)吧、电子游戏室、电子游艺室、棋牌室(含麻将)、台球室、浴室、按摩服务(除浴室外)、美容美发、酒吧、茶室、咖啡馆、影剧院、歌舞剧院、音乐厅、录像厅(含镭射厅)、球类场馆、游泳馆、水上乐园、武术场馆、健身场馆、游乐场、其他；若场所分类为：普通歌舞厅、卡拉OK厅(非自助)、自助卡拉OK厅、迪斯科舞厅、演艺(音乐)吧及酒吧等含有歌舞娱乐的，请对应填写表格中歌舞场所栏；若场所分类为电子游戏室、电子游艺室，请对应填写表格中游戏游艺场所栏；若场所分类为浴室、按摩服务、美容美发，请对应填写表格中按摩场所栏；若场所分类为影剧院、歌舞剧院、音乐厅、录像厅，请对应填写表格中电影(录像)放映场所栏；若场所分类为棋牌室，请对应填写表格中棋牌场所；（4）、经济性质：国有全资、集体全资、股份合作、国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营、国有独资公司、其他有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有独资、私有合伙、私营有限责任(公司)、私营股份有限(公司)、个体经营、其他私有、其他内资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限(公司)、其他港澳台投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限(公司)、其他国外投资、其他；（6）、证件类型：居民身份证、临时居民身份证、户口簿、普通护照、外国人出入境证、香港特别行政区护照、澳门特别行政区护照、其他；（7）、单位类别：机关团体、国家机关、党政机关、社会团体、基层群众自治组织、事业单位、卫生事业、体育事业、社会事业、教育事业、文化艺术业、广播电影电视业、科学研究业、综合技术服务业、企业单位、国有、集体、个体、私有、外资、混合所有制、其他；（8）、单位行业分类：室内娱乐活动、游乐园、休闲健身娱乐活动、其他娱乐活动；理发及美容保健服务、洗浴服务；艺术表演场馆；体育场馆。
娱乐场所备案登记表
门安装通锁： 间
出入口： 处
出入口宽： M
警报电话： 部
安全门： 处
安全门宽： M
其它：
《消防安全检查意见书》
照明应急措施：
人
员
情
况
企业总人数：
人
本县区： 人
本省外县： 人
外省市： 人
境外： 人
外地人业人员：
人
已申领暂住证：
人
娱乐场所核定人数：
人
保安负责人：
保安员：
人
经岗位培训：
人
保安公司意见：
治安部门经办人意见
经办人签名：
年 月 日
备案机关意见
（公 章）年 月 日Fra bibliotek备案书号码
《娱乐经营许可证》号码
发证机关
年 月 日发
《营业执照》号码
发证机关
年 月 日发
备 注
娱乐场所备案登记表
单位名称：
法人代表：
治安责任人：
经营项目：
编号：
备案机关：
广东省公安厅制
企业（户主）名称
经营地址
经济性质
经 营 项 目
兼营项目
营业时间
企业负责人
治安责任人
联系电话
所在地派出所
文化部门审核情况
场
地
设
备
情
况
建筑安全合格鉴定书号：
房屋结构：
总面积： M2
总座位数： 座
电子游戏机： 台
厢房： 间
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NO：
娱乐服务场所基本情况信息登记表（表一）
填报单位：大朗朗情沐足阁填报时间：2014-5-10
场所名称
东莞市大朗朗情沐
□√营业□停业□歇业
□注销□其他
经营项目
□歌舞□游艺□桑拿按摩□√沐足□旅业□理发美容
经营模式
□自主经营□合作经营□√承包经营
联系电话
是否安装视频监控
□√是□否
视频监控探头数
16
录像保存
期限
35
消防栓数量
3
消防防火级别
□一级□√二级□三级□其他
分局治安管理大队责任领导
分局治安管理大队责任民警
所属派出所
派出所责任领导
派出所责任民警
填表人：审核人：
营业时段
12：00-2：00
场所等级
□A级□√B级□C级□其他
使用楼栋数
1
使用单元数
1
使用楼层数
第3
物业股东数
1
物业委托人数
1
承租人数
1
企业主体股东人数
1
经营主体股东
人数
1
从业人员数
25
场所地址
大朗镇（区、开发区）富康路街（路、巷、住宅区、村、地标）
南铭购物中心（楼、门）牌1栋1单元3楼
保安人员数
3