胶体与容量复苏_贺正江

当代医学　2010年6月第16卷第18期总第209期　Contemporary Medicine, Jun. 2010,Vol.16 No.18 Issue No.209论

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13影像学检查，以免延误低血糖病人救治时间，选择快捷检测血糖，在排除低血糖前提下，再考虑影像检查较为安全。低血糖对机体的影响以神经系统为主 首先为大脑皮层受抑制,继而皮层下中枢如基底节、下丘脑、延脑受累，表现出失语、偏瘫、锥体束征、昏迷等,而且低血糖昏迷可骤然发生而不一定经过逐渐发展的阶段[3-4]。可见,低血糖反应和急性脑血管病的表现,有时是极相似的,所以此类病人易被误诊为急性脑血管病。为防止误诊应做到：(1)仔细询问病史,尤其是对昏迷病人,应仔细询问有无糖尿病史、平时所服药物的量及时间、发病时间是否在空腹或使用降糖药物之后。(2)仔细查体,急诊查头颅CT及肾功、电解质、血糖、尿糖。如果血糖低,予以高渗糖40～60ml静推,观察病人症状体征能否于短时间内明显缓解或消失。(3)对于应用高渗糖后病情无改善者,应按急性脑血管病处理,并在以后复查,因为脑梗塞病人早期头颅可无明显异常。(4)对于老年糖尿病病人，应经常复查血糖、尿糖,调整降糖药的用量，以预防低血糖反应的发生。低血糖发作后，应进行有关检查，以利于确定低血糖的病因，针对病因给予相应治疗，才能预防低血糖危象的再发生。如胰岛素瘤所致低血糖者应尽早手术摘除肿瘤。对特发性低血糖者应给予精神治疗和体育锻炼，调节饮食，适当提高蛋白质和脂肪量，减少含糖食物，宜少量多餐和进较干的食物；可试用小量安定剂，如安定、利眠宁等；抗胆碱能药和普鲁苯辛、阿托品口服，可延缓食物吸收和减少胰岛素分泌。

参考文献[1] 周沛兴,何家荣.实用内科疾病神经系统损害医学[M].天津:天津科技翻译出版公司,1994:152-154.[2] 张文武.昏迷急诊[M].北京:中国医药科技出版社,1992∶228-229.[3] 陈灏珠,林果为.实用内科学上册[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:1075-1081.[4] 张瑞民.低血糖所致急性脑功能障碍30例分析[J].中风与神经疾病杂志,2008,25(5):633.

休克是临床上常见的急症，除外心源性休克都需要扩容治疗。容量复苏是休克治疗的重要措施之一，容量治疗的及时有效性在休克的预后中起着至关重要的作用。容量复苏的主要目的是循环容量的维持;保持血氧携带能力，恢复正常凝血状态和内环境稳定。容量治疗的首要目标是尽早地恢复有效血容量，增加心输出量[1]，用胶体液补充血容量才能保证充分的组织灌注[2]。胶体液维持血容量稳定的效果和持续时间都明显优于晶体液[3]。胶体液在保持胶体渗透压方面有着不可替代的作用。合理使用胶体液，既能有效扩容又可减少并发症和副作用。胶体溶液有人工和天然之分。天然胶体溶液中包括血浆、新鲜冰冻血浆、白蛋白等。现在输全血的机会越来越少，因为它是一种落后的浪费血源的方法，越来越多的是采用成分输血。血液中doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2010.18.008胶体与容量复苏贺正江[摘要] 休克是临床上常见的急症之一，早期容量复苏是治疗休克的重要措施。胶体溶液在容量复苏中有着重要的作用，胶体溶液有天然与人工之分，合理应用胶体溶液能增加心输出量，缓解毛细血管渗漏，保持血浆胶体渗透压，对休克的预后起着至关重要的作用。失血性休克急救时同时考虑扩充血容量、携氧和止血功能三个方面。携氧溶液有着良好的应用前景。[关键词] 休克；容量复苏；胶体溶液[Abstract] Shock is one of the common clinical emergency. Early recovery capacity is an important measure of shock therapy. Colloid solution in capacity recovery plays an important role. Colloid solution of natural and artifi cial, reasonable application colloid solution can increase cardiac output. Ease capillary leakage, keep on plasma colloid osmotic pressure, the prognosis of shock plays a vital role. When considering the uncontrolled hemorrhagic shock emergency blood volume expansion, carry oxygen and homeostatic function in three aspects. Carrying oxygen has a good application prospect solution.[Key words] shock; capacity recovery; colloid solution的各种成份的功能不同，应根据机体缺乏哪种成分进行补充更为合理。在失血性休克时输血只能起到补充红细胞、部分凝血因子和血浆蛋白的作用。新鲜冰冻血浆含凝血因子I、II、V、VII、IX、X、XI、XII，对凝血因子缺乏适用。冷沉淀含有因子Ⅷ、纤维蛋白和纤维结合蛋白，对凝血因子Ⅷ、纤维蛋白缺乏者适用。人工胶体溶液有右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶制品和氟碳代血浆，这类溶液依据分子量大小可分为中分子或低分子量溶液。用胶体溶液纠正低血容量性休克，主要是争取抢救时间，维持或扩充血容量，增加心输出量。实践中证明是很有效的方法。1 右旋糖酐(Dextran)Dextran是一种由葡萄糖醛聚合成的多糖高分子物。临床上应用的有3种：中分子量(MW 70kd)，低分子量(MW 40kd左右)、小分子量(MW 20kd左右)。1.1 中分子右旋糖酐作用 (1)防治各种类型的休克，如出血、创伤、烧伤、冻伤、中毒、感染或手术麻醉期低血压、控制性低作者单位：610015 四川省成都市儿童专科医院 (贺正江) 当代医学　2010年6月第16卷第18期总第209期　Contemporary Medicine, Jun. 2010,Vol.16 No.18 Issue No.209

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血压。(2)失血性休克：抢救急性大量出血，可快速输注中分子右旋糖酐500～1000m1，使血压上升至10.7kPa，但不宜输注过多，以免增加出血倾向。(3)内科肾脏疾病；每日500～1000ml，连续滴注7～10d。(4)妇产科妊娠毒血症。(5)体外循环预充剂。(6)麻醉填充剂：可延长神经阻滞作用。1.2 低分子右旋糖酐作用 (1)扩充血容量，造成血液稀释，降低血液粘滞性，改善微循环作用。(2)抑制血小板功能，延长出血时间，可抑制手术创伤所致血小板粘附和聚集力的增加，还可减少血小板Ⅲ因子的释放。如使用恰当，控制用量，一般不会影响凝血功能。(3)使红细胞表面覆盖一层右旋糖酐，增加表面电荷，使红细胞相互排斥，避免发生聚集。(4)增加红细胞变形能力，易于通过狭窄的毛细血管。(5)在循环中停留时间短，易于排出，故多作为微循环灌注的辅助治疗。2 羟乙基淀粉6%或10%羟乙基淀粉的电解质平衡代血浆(HES130/0.4)，平均分子量130kd，取代级0.38～0.42。其电解质与血浆相近，含有钠、钾、氯和镁离子，并含有HCO3

-，能提供碱储备，是一种较好的血浆增量剂。HES在血管内存在时间长，能有效补充血管内容量不足，增加心输出量，携氧量增加，使血管内皮缺氧损害得到改善，使内皮细胞的形态功能得到恢复，从而缓解毛细血管的渗漏[4]。它不仅具有补充血容量，维持胶体渗透压的作用，尚能补充功能性细胞外液的电解质成分，预防纠正大量失血和血液稀释后可能产生的酸中毒。HES(130/0.4)对血小板功能无影响，改善微循环，扩容时间长且平稳[5]。推荐剂量为6% HES 33ml·(kg·d)-1或10%HES 20ml·(kg·d)-1。羟乙基淀粉输入体内后，经淀粉酶水解，在血管中存留率4h为80%，24h为60%，24h后血中浓度逐渐降低，并很快从尿中排出。3 明胶制品 明胶是一种蛋白质，可从动物皮胶、骨骼、肌腱的胶原中水解后提取，其中含有大量羟脯氨酸。明胶类代血浆自20世纪50年代以来不断改进，其胶体渗透压与人血浆相近。但其扩容作用较右旋糖酐和羟乙基淀粉弱。近年来临床常用的有尿联明胶和琥珀明胶两种溶液。可作为大输液使用，琥珀明胶为等渗性液体。尿联明胶为高渗性液体，需按1∶2输入等渗盐水。据报道，明胶溶液最大量输入可达10L。4 血浆代用品的不良反应血浆代用品输用不当，将对机体带来不良影响。(1)输用过量造成的凝血机能障碍及肾功能损害；(2)过敏反应。右旋糖酐过敏反应发生率约为0.07％～0.1%，羟乙基淀粉约为0.1%，明胶类约为0.05％～1.0%。过敏症状严重时应及时给予相应处理，更换液体并用肾上腺素和皮质激素进行治疗。5 晶体液在容量复苏中作用晶体液主要补充功能性细胞外液，常用的有0.9%NaCl溶液，乳酸钠林格氏液等等渗溶液及7.5%NaCl等高渗溶液。因交感活性增加，血糖升高，所以一般不输含糖液。7.5%NaCl常用量为2～4ml/kg，静注后可短时增加血容量，并且效果良好。含钠晶体液输入量过多易致高钠和高氯血症，以及肺间质和脑水肿。SB及NaCl有纠正酸中毒的作用，肝功能障碍者不用 NaCl。即使CO2CP低至13mmol/L，也不需要输入碱性药物。碱性药物量过大易致低钾。晶体液在输入15～30min后即离开血管，所以扩容有效，但维持时间短暂。目前认为仅用于补充细胞外液，而不作为容量治疗的单一液体。Shoemaker认为，细胞外液减少不是休克的主要原因，大量补充晶体液可能是危险的。容量治疗中，晶体液为主的方案并不能维持足够的血容量。毛细血管的渗漏在晚期而非早期，不应因此限制胶体液的应用，容量复苏应采用以胶体液为主的治疗方案。6 保持血液的携氧能力 晶体溶液和人工胶体溶液都缺乏携氧的功能。由于扩充容量、降低血液粘度、血液稀释后改善微循环，可改善组织供氧。但是红细胞比积不能低于0.2，达此下线应补充红细胞或其它可以携氧的溶液，如氟碳、无基质血红蛋白、人造红细胞、交联血红蛋白和遗传工程人体血红蛋白等。全氟碳乳剂是一种具有携氧功能的人造血，并用于伤员救治，未发现并发症。然而，这些物质选择性地被网状内皮系统摄取，有时可造成肝脾肿大，这就限制了其大量使用。有人提出小剂量氟碳溶液与晶体容量扩充剂合用可能十分有用。但由于制备技术及储存还存在一些问题，院前应用仍受到一定限制。无基质血红蛋白(SFHS)是通过直接溶解来携氧的物质。人SFHS是用过期的血液制备的。由于该溶液去除了基质磷脂，是一种非细胞携氧物质。经过几十年的努力，纯化和稳定的SFHS已用