2017年最新瘢痕治疗知情同意书
美容整形手术知情同意书模板
美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。
我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。
2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。
3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。
4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。
5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。
6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。
7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。
8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。
我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。
疤痕康复知情同意书
疤痕康复知情同意书临床诊断： __________________________________ 诊疗方式 _______________________________ 疤痕修复治疗的有关规定为提高医疗质量，取得医患双方都满意的疗效，执业医师在治疗前， 须向患者或其监护人讲明疤痕治疗的适应症与禁忌症， 以及在治 疗中或治疗后可能出现的并发症一、 疤痕修复的禁忌症 1. 癔 症 2.4. 牛皮鲜5.7. 严重的心理障碍者 8.10. 疤痕病程大于一年者 12. 病灶及周围软组织有慢性炎症者、疤痕修复治疗可能产生的并发症1. 出血：由于疤痕挛缩；在治疗与手法牵引包扎时可能出现疤痕裂伤出血， 此属正常现象。
2. 感染：由于疤痕在松弛、软化过程中容易裂开，皮下组织外露，容易产生 组织液渗出并细菌感染，可以通过抗感染诊疗使创面愈合。
3. 电疗过程中可能会出现皮肤瘙痒、红肿、渗出及可能出现小水泡，均属正 常理疗反应。
4. 在手法软化疤痕诊疗中，由于血液循环得到改善，可能产生肌肉组织酸胀 痛等不适感，均属正常反应。
如对此上告知认同请签字确认： _______________________ 抑郁症 3. 糖尿病 妊娠者 6. 红斑狼疮 血液系统疾病 9. 精神病患者 患者姓名： 性别： _________________ 年龄： ___________________住 址： ___________________________________________ 监护人： _______________________ 单位： ______________________电话： _______________电话： _______________ 患者及监护人能够理解和同意配合治疗。
11. 硬皮病及其他结缔组织疾病。
整形手术知情同意书
整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！为了让您对手术有更全面的了解与认识，特向您详细介绍我单位进行的整形手术的医疗项目、手术风险及并发症，并要求您审慎考虑后作出知情同意。
请您务必详细阅读手术知情同意书并认真考虑。
整形手术是利用外科手术的原理，通过在颜面、乳房、身体以及其他部位进行的整形手术，达到改善或修复畸形、缺损、雕塑外形和改善生理功能等目的的一种医疗行为。
手术风险：1.手术出血：在手术中由于手术部位血管被切割而引起的出血情况。
2.局部压迫：由于手术部位肿胀或出血引起的神经挤压而导致术后进行性感觉或运动障碍；3.感染：由于手术切口未及时消毒而引起的炎症等情况。
4.器械损坏：在手术过程中，可能会因工具器械使用不当或损坏，而影响手术效果和治疗效果。
5.术后恢复：手术后出现过敏、水肿、感染等症状，需要对手术部位进行繁琐的护理、控制饮食、进行体制调整等。
6.其他医疗风险：病情加重、病情反复、术后恢复慢等。
综上所述，您在熟悉以上手术风险和并发症的情况下，确认您能按照医生的要求进行面部整形手术。
请您在权衡利弊并认可手术方案后，切勿盲目同意，需签订此手术知情同意书方可进行。
患者声明：1.本人确认已经详细阅读手术知情同意书，对手术全过程、风险并给予充分的考虑。
2.本人充分自愿，并以真实的意愿进行此次手术。
3.我同意将在手术前签署完整的手术知情同意书，并为此次手术付费。
4.本人同意并确认自己已经完全理解手术后需要接受的所有良好医疗护理，按照医生的要求进行处理。
5.本人确认自己拥有法定的诉讼权，并认可此处可能出现的任何并发症和负面效果。
6.我知道我拥有权力，可以与医生进行交流沟通，了解我的任何疑问，并受到详细的解答和建议。
患者签字：____________________________ 日期：___________________医生签字：____________________________ 日期：___________________。
体表肿物、外伤、瘢痕美容手术知情同意书
体表肿物、外伤、瘢痕美容手术知情同意书
顾客姓名: 病案号:
一、诊断:
二、手术情况
术式：
口完整切除口分次切除口清创缝合
口皮瓣法口Z瓣口多个Z瓣口W瓣口植皮法口扩张器法口其他
取皮区：
部位: 口面颈部口耳后部口腹部口手臂口腿部口其他
厚度: 口刃厚皮片口中厚皮片口全厚皮片
缝合材料：
口不可吸收丝线口不可吸收美容线口可吸收线口其他
伤口胶
口用: 口国产口德国爱必肤口美国强生口其他
口不用
射频刀：
口用口不用口其他
三、术中术后可能发生的问题
1、麻醉意外
2、术后出血、伤口裂开、术后感染、瘢痕增生，术后不对称、外形不满意，需再次手术修复；
3、术后有一段较长时期的肿胀和不自然，年龄越大这一情况越明显；
4、术后需抗瘢痕治疗；
5、术后肿物复发；
6、术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗；
7、目前医学科学尚不能解释和解决的意外。
备注：
四、术后病理检査: 口做口不做口其他
顾客承诺:
医生已向我详尽解释了此次手术的手术方式，以及手术中和手术后可能出现的不理想情况、并发症及风险。
接受此次手术,表明我对本次手术的手术方式，以及手术中及手术后可能出现的并发症及风险已经完全了解,同时表明我对本知情同意书的各名词、术语已完全理解,并愿自行承担本次手术可能出现的结果。
顾客（或其监护人）签字：医师签字：
日期：年月日。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
医疗美容知情同意书
医疗美容知情同意书尊敬的患者：在您选择进行医疗美容手术之前，我将与您一起详细讨论相关事项，并向您提供相关信息，以确保您做出明智的决策。
在此之前，请您仔细阅读本《医疗美容知情同意书》并确认您对下述内容的了解和同意。
一、手术目的与方法根据您的需求和我作为专业医生的判断，本次医疗美容手术的目的旨在改善您的外貌特征，提升自身形象和美感。
具体的手术方法将根据您的实际情况而定，我们将采取安全有效的技术进行手术。
二、手术风险与并发症任何一种手术都可能伴随着一定的风险和并发症。
尽管我们将采取一切必要的预防措施来减少风险，但请您了解以下可能的风险和并发症，包括但不限于：1. 出血和血肿：手术过程中可能会出现不同程度的出血，少数患者还可能会出现术后血肿，需要进一步处理。
2. 感染：手术过程中或术后，由于外界环境和个体差异等因素，可能存在感染的风险。
为避免感染，我们将严格贯彻消毒措施。
3. 瘢痕：术后可能会出现瘢痕，其程度和形态因个体差异而异。
在治疗过程中，我们将尽力减少瘢痕的产生。
4. 神经损伤：手术可能涉及到神经区域，存在神经损伤的潜在风险。
我们将专注于技术操作，以尽可能降低此类风险。
5. 不满意的结果：尽管我们将尽力满足您的期望，但手术结果可能不如您所预期。
请您理解，并与我们保持沟通，以便我们共同找到解决的方案。
6. 其他风险：具体手术可能还会涉及其他风险，请您在决定手术前与医生充分交流，了解并接受可能的风险。
三、术后护理与注意事项术后的护理和注意事项对于手术的成功和恢复至关重要。
请您谨记以下事项：1. 请遵守医生的嘱咐和护理指导，定期复诊以便我们对手术效果进行评估和跟进治疗。
2. 术后请保持休息，避免剧烈运动和用力，以减少术后不适和并发症的风险。
3. 请按照医生的建议进行术后护理，包括伤口清洁、药物使用等。
4. 如发现伤口出血、感染、肿胀等异常情况，请立即联系我们的医疗团队。
四、途径转换与补救计划在手术过程中，如果医生在特定情况下认为需要转换手术途径，或需要进行补救计划，我们将在与您充分沟通并经您同意后考虑转换手术方案或执行补救措施。
瘢痕切除缝合术知情同意书
5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失；
5、特殊风险：
1）目前手术尚无法使瘢痕消失，术后仍留有切口瘢痕，手术的目的是减轻功能障碍和达到局部美观的效果。但由于个人体质的不同，术前较难判断手术后的效果；
瘢痕切除缝合术知情同意书
病案号/MRN：
姓名
性别
年龄
身份证号
术前诊断：
拟定于在□静脉辅助麻醉□全身麻醉□椎管内麻醉下行
对于美容手术，医师虽尽最大努力，但由于个人审美观不同和受目前医疗水平限制，不一定能完全满足美容就医者的要求，可能效果不尽如人意或出现并发症等。因此，医师不能对手术结果做出任何保证。您有权知道手术性质、目的、存在的风险，预期的效果或对人体的影响。执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下:
1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次进行手术止血、清理血肿等措施；
2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；
3）切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度（细者呈线状、极少数可能1-2厘米甚至更大）与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医生能够人为控制，所以在此特别说明；
5）术后可能出现局部皮肤坏死，需要长时间换药或者再次手术。
6）其他：。
6、就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的凡未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者由其监护人陪同就医。
7、就医者治疗前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流及资料刊用，求美者对此无异议。
瘢痕手术和皮肤磨削告知书
上海市医疗美容质量控制中心制定第3版瘢痕整形和皮肤磨削术术前告知暨知情同意书术前告知书是患方了解手术情况、手术风险和术后护理等信息的重要来源，患方在术前务必仔细阅读。
一禁忌证患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。
尤其患有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等一般不宜手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。
二医疗风险（一）一般风险：1 美容手术会造成损伤，有出现并发症和不可预料性等风险可能，若出现异常情况，应及时就医治疗。
2 受医学发展水平所限，美容手术尚无法满足人们的所有要求；因各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍可能认为效果不佳，故术前应与医师充分沟通，客观地认识手术效果，不要盲目追求“明星脸”，以免发生医患认知差异等不愉快事件发生。
正常情况下人体都存在不对称现象，患者对此也应有认识。
3 手术部位会有瘢痕或色素沉着，其严重程度与患者的体质有关，瘢痕和色素大多会在一年左右消退但不会消失，个别患者有出现严重瘢痕增生、色素和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 手术有损伤邻近病变部位重要神经、血管等风险。
术后有肿胀、淤血，恢复的需要较长时间（数周~数月），需注意保持伤口干洁。
手术后出血、血肿和感染的风险，有瘢痕增生风险。
5 其他不可预知的风险和意外。
（二）特殊风险：1瘢痕手术（1）手术尚无法完全去除瘢痕，仅仅是改善瘢痕。
手术的目的是减轻功能障碍、改善瘢痕外观、切除病理性瘢痕病灶等。
由于个人体质及观点不同，术后效果可差异较大，有比术前更差的风险。
（2）由于去除了部分组织，瘢痕切除缝合、“W”改形、“Z”改形等松解改形术后瘢痕长度会有所延长。
切口延长是为了避免术后切口两端“猫耳”隆起畸形的存在。
为了减少皮肤的张力，较大的瘢痕在手术时可能会增加辅助切口，此类切口也会产生切口瘢痕。
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6、术后患者治疗后可出现的皮肤潮红、色素沉着或色素减退，一ห้องสมุดไป่ตู้在最后一次治疗结束后6-9个月好转，极少数患者可能需要更长时间才能好转，也有报道极个别患者最后不能完全康复
瘢痕治疗知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：
联系电话
术前诊断：
治疗方案
1、现代激光技术为瘢痕的治疗提供了一个全新的方法，经过3-5次的治疗大多数可取得明显疗效，由于目前医学水平所限，瘢痕只能外观上尽可能改善，不能完全消退，且约有5%的患者可能效果不明显，患者对称应有清醒的认识和思想准备。
2、患者有精神异常、孕妇、糖尿病病人须提前声明，若隐瞒病史，由此出现异常情况，院方概不负责。
3、患者术中会有不适感及疼痛感，由于各人对疼痛的耐受性不一样，是否采用麻醉药品可由个人决定取舍，但麻醉费用不包含在激光治疗中
4、患者术后可能出现局部红肿、青紫、水疱、渗液等现象，因患者年龄、体质、治疗部位不同而异。常在1-2周内结痂、脱痂而愈，如出现水疱渗液现象请于医生联系，并严格遵守医嘱，防止创面感染
7、如经数次治疗瘢痕已经改善且继续治疗不在好转，应停止治疗，若经5次治疗瘢痕无改善也应放弃治疗，患者已交的所有激光治疗费用不退
8、为全面改善瘢痕的外观，患者可能需要结合两种或两种以上的方法治疗，配合应用其它仪器和药物时费用另收，例如瘢痕处有明显色素沉着（发黑）时需结合退色素的Q开关激光等治疗，费用也需另收
9、为对比效果，患者激光治疗前后必须照相，照片与底片不给患者本人，留作医院档案资料，本院可以将照片不署名地用于学术讲座或刊用于学术期刊，没有患者的书面许可，这些照片不会直接用于广告宣传
10、本院各种广告宣传资料仅供参考，不作为本院诊疗护理工作的标准和正式医疗文书，不构成任何形式的要约，
特殊补充：
患者及/或监护人承认仔细阅读并理解了上面知情同意书所写的内容，患者及/或监护人已被明确告知对治疗的选择以及安排的激光治疗的风险，患者及/或监护人在此自愿同意进行激光治疗。
患者签名：监护人签名：经治医生签名：