高危新生儿与产儿合作

一般高危新生儿


1、初生窒息（Apgar评分1分钟≤7 2、产伤，巨大头颅血肿，肢体麻痹。 3、神经行为异常，如衰弱无力，激惹、过度兴奋、吸吮能力差。 4、生后24小时内出现黄疸，并需要用蓝光照射治疗。 5、贫血（HCT<0.35），红细胞增多症（静脉血HCT>0.65）. 6、呼吸增快，但无青紫及呼吸急迫。 7、双胎婴儿和多胎婴儿。 8、胎膜早破>24小时，或院外破水。
死胎，肺透明膜病，先天畸形，低血糖，巨大儿 甲状腺肿，甲状腺高功 甲状腺功能低下 SGA，死胎 早产，败血症
心肺疾病
SGA，死胎，早产 高血压（慢性或先兆子痫） SGA，窒息， 死胎，早产 贫血 SGA，窒息，死胎，早 产，胎儿水肿 血型不合自身免疫 死胎，贫血，黄疸 血小板自身免疫 死胎，出血
血小板减少性紫癜
死胎，出血 羊水过多 畸形（无脑儿，胃肠道 堵塞，肾脏疾病，甲状腺肿） 妊娠早期出血 早产，死胎 妊娠晚3个月出血 早产，死胎 胎膜早破，发热，感染 感染，败血症，肺 炎
既往胎儿有黄疸，RDS，畸形
本次妊娠可
能发生同样情况 膳食营养不足 重度营养不良 高热

9、重要的先天畸形，但不需要紧急外科手术处理。 10、胎龄33—36周早产儿。 11、大于胎龄儿或糖尿病母亲婴儿。
可能产生高危儿的围产期情况
母亲健康情况，胎儿在宫内情况，分娩 经过，以及出生时新生儿情况等，新生 儿工作人员都应该详细了解，并熟悉哪 些情况可能与高危儿有关，以便及时发 现高危儿，及时处理
加强产儿科合作
背景：产科与新生儿科因各自医疗的特点，
有时不能互相理解而产生矛盾。尤其目前产 妇及家属对医务人员提出过高以至于不合理 要求时，造成医疗纠纷后，更加剧产儿科医 务人员之间的埋怨情绪，从而使产儿科的医 护人员均感到压力很大。如何把握产儿科的 结合点,提高围产质量是当前颇为重要的任务。
围产情况对新生儿的影响




母亲情况 年龄超过40岁 年龄16岁以下 贫穷 消瘦，营养不良 吸烟 滥用药物和酒精 儿猝死 糖尿病 甲状腺疾病 肾脏疾病 尿路感染
对新生儿的危害 染色体异常，小于胎龄儿（SGA） 早产，先兆子痫，小儿遭摧残 早产，感染，SGA，低温 低出生体重，先天畸形，围产期病死率增加 SGA，围产期病死率增加 SGA，胎儿酒精综合症，药物撤退综合症，婴
案例三

原告：张某，女，被告：某人民医院 2004年6月23日，已到预产期的原告到被告处进行产前检查，B朝提示：“宫内孕、单活胎、 头位、脐带绕颈”，医生告知其三天后再查。2004年6月27日，原告遵医嘱再次到被告处 检查，发现“胎心减少（122次/分）”，急诊入院。入院后，被告未采取有效措施，仅点 两天催产素，仍无宫缩。6月29日下午2:00左右，原告要求马上手术，医生答复：“随时都 可以做手术”。但不知因何原因，29日医生一直未给原告做手术，直至6月30日上午才进行 剖宫产手术，产下一男婴。男婴一出生即造成“新生儿缺氧缺血性脑病、蛛网膜下腔出血、 新生儿窒息、吸入性肺炎”等疾病，生命危在旦夕，但被告没有采取有效措施，反而给婴 儿洗澡、打乙肝疫苗，致使婴儿在皮肤青紫长达90分钟的情况下，病危急转儿科。后虽经 多方治疗，但未见好转，继而死亡。 法院一审判定：医疗机构与患者的关系是医疗服务关系，原告从怀孕到婴儿出生均是由被 告的医生指导、检查，对于婴儿出生后缺血缺氧性脑不是先天疾病，不是孕妇在孕期中造 成的，虽然原告在生产方式上选择顺产，患者到医院就诊，医院应当尽医疗检查、诊断、 治疗、护理各项义务。在顺产与剖腹产均可的情况下，由于患者不具备医疗知识，不能预 见到胎儿脐带绕颈胎心有时减少的情况下选择顺产或剖腹产的结果，患者会选择相对风险 小花钱少的生育方式，所以原告选择顺产，原告不存在过错。而被告是专业的医疗机构， 应尽高度的注意义务，采取哪一种方式生育应该依据患者的实际情况，向患者释明采取何 种方式更安全。原告在选择了顺产后，被告为原告静点催产素，原告孕期已是41周，被告 应当尽高度注意义务，当B超显示脐带绕颈且静点催产素两天无果的情况下，原告转而选择 剖腹产，而被告却推迟一天才进行剖腹产。由于被告没有尽到充分的注意义务，对原告的 分娩状况放任，没有预见到胎儿脐带绕颈会造成婴儿出生后窒息、缺血缺氧性脑病的严重 后果，且在患儿皮肤青紫的情况下，未予及时转诊，后虽经多方治疗最终导致婴儿因医治 无效死亡。根据司法解释的规定，在医疗纠纷中举证责任倒置，由于被告未举证证明自己 无过错，故被告应承担相应赔偿责任，总计约40.12万元，被告不服判决，待进一步审理。
高危新生儿与产儿合作
丰宁县医院儿科 周素云

随着急救医学的进展，新生儿重症监护病房的建立， 各种监护仪等急救器械广泛应用于临床，新生儿的 死亡率已较以前明显降低，然而，仍有极少数的新 生儿因为各种原因死亡。由于人们生育理念的更新， 维权意识的增强，加之部分产妇及家属的不正当谋 利，导致妇产科成为医患纠纷发生频率发生较高的 科室之一。据北京市医疗纠纷人民调解委员会统计， 自去年5月底挂牌成立到年底，7个月时间调解委员 会共接到调解申请1118例 ，受理了994例 ，其中涉 及妇产科的纠纷达352例，占35.4%

窒息，死胎，产伤 窒息，产伤 窒息 窒息，胎粪吸入，死胎 窒息，颅内出血 窒息，死胎 窒息，死胎 RDS，湿肺，失血
危重患儿评分
高危是指高度可能发生病变的婴儿，危重患
儿是指处于病危的有病婴儿，需要进入重症 监护病室（ICU）抢救的。1983年卫生部儿 童救急项目办公室曾订立危重病儿评分表， 作为重症监护病室收容病人的一个参考指标， 虽然用于其他年龄小儿，但危重新生儿也可 用此评分表作为判定危重程度的参考。
产儿科
产儿科医生的愿望

产儿合作的意义

产儿科合作是围产医学学科发展的需要。 产儿科合作是提高围生保健水平的良好途径。 产儿科合作能避免和减少医疗纠纷发生。 产儿科合作有利于产儿科开展科研工作。
由于新生儿Leabharlann 体发育不完善，各脏器代偿功能差，患病后病情进展迅速，很快转至不可 逆阶段，以至各种治疗均无效。因此，早期 诊断，早期治疗是降低新生儿病死亡率主要 环节之一。为要到达此目的，临床医生首先 要认识什么是高危新生儿，在婴儿分娩出后 就立即给予监护和特殊处理。
从事新生儿临床的医护人员，要熟悉哪些婴
评分方法：根据检查结果，对各系统器官功能 不全进行评分。
（1）一个或一个以上系统达6分或6 分以上者，均 为危重患儿。 （2）一个或一个以上系统达5分者为 一般重患 （3）凡符合单项指标者均为危重病 例。
呼吸功能不全评分


评分 神志 紫绀 呼吸困难 呼吸频率（次/分） 节律及幅度 0 清 无 无 正常，40 正常 1 烦躁或嗜睡 轻 鼻扇或三凹征 较快≥60 暂停≥10秒 2 昏迷 重 点头或额式呼吸 甚快≥80或＜30 暂停≥15秒 注：紫绀：轻 一般吸氧10分钟，口鼻周围发绀消失 重 一般吸氧10分钟以上，紫绀持续存在
急性脑水肿评分


评分
0 1 2
神志
颅内压
肌张力增高
无 偶有 频繁或惊厥
瞳孔
呼吸节律
清 前卤平 烦躁或嗜睡 紧张 尖叫 昏迷 膨隆 突起
正常 正常 忽大忽小 迟钝 偶不规则 不等大 光反应消失 不规则
急性肾功能不全评分


评分 0 1 2
BUN(mmol/L) 血钾（mmol/L） 血压（Kpa） 尿量 尿比重 ＜7.14 正常 正常 正常 正常 14-14.3 5.5-7 ＞12 ＜2ml（kg.h） ＜1.018 ＞14.3 ＞7.0 ＞14.7 ＜1ml（kg.h）固定1.010左右
分娩情况
对新生儿的危害 提前分娩 RDS，窒息，感染 超过预产期2周后分娩 死胎，窒息，胎粪 吸入，巨大儿 母亲发热 感染 急产 产伤，颅内出血 胎盘异常 呼吸抑制，低血压，低体 温，SGA,失血，窒息
滞产 先露部异常 子宫挛缩 胎粪污染羊水 脐带打结，绕颈 母亲低血压 剖宫产 用麻醉药和止痛药
近日新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市原告吐玛力斯
案例四
诉称，1998年1月16日本人在被告新疆医科大学 第一附属医院出生，因是早产儿，需在保温箱中 加氧予以护理。由于被告严重违规和不负责任， 输氧严重超标，出院时既不给我做眼科检查，也 不告知我父母应定期给我做眼科检查，直接导致 我目前一眼失明另一只眼接近失明。经新疆医学 会《医疗事故技术鉴定书》确定构成二级丙等医 疗事故，达二级伤残。现要求被告赔偿医药费、 误工费、护理费、残疾生活补助费、被赡养人生 活费、营养费、交通费、鉴定费、精神抚慰金等。 法院作出判决向原告赔偿医疗费、残疾生活补助 费、精神损害赔偿金等合计24万余元。
儿属于高危新生儿，需立即送至具有相当设 备和条件的NICU治疗
危险性最大的婴儿
1、出生体重小于1500克的极不成熟儿，即
极低出生体重婴儿。 2、经过窒息复苏后，仍处于明显抑制状态的 窒息婴儿。 3、进行性呼吸困难，在生后最初几个小时内 便出现严重青紫，三凹征，甚至循环衰竭。 4、要立即外科手术治疗的各种先天性畸形。
案例一

2010年9月29日，浙江海宁某医院妇产科，产妇张 某通过剖宫产生下一女婴，女婴出生时口周发绀， 末梢循环欠佳，在产科给予夕吸氧等处理后患儿一 度好转，但次日凌晨，患儿突然呼吸暂停，转至儿 科抢救无效后身亡。这起事故经浙江省医学会鉴定 后认为，该院妇产科未予及时转诊，存在医疗过错， 而过错与损害结果存在因果关系，医院应承担主要 责任。最终原被告双方达成调解协议，由被告医院 赔偿原告损失22万元，原告自愿放弃其诉讼请求。
单项指标


（1）需气管插管，做机械通气治疗者。 （2）严重心律失常，药物难以控制。 （3）有DIC临床表现及化验指标者。 （4）急性贫血危象，Hb＜50g/L，或24小时内下降一半者（新生儿贫血 标准：生后2天内＜160g/L，2-7天＜145g/L，＞7天，＜120g/L ）。 （5）电解质紊乱，低钠＜110mmoL/L ,高钠＞160mmoL/L。低钾＜ 2.5mmoL/L，高钾＞7.0mmoL/L 酸中毒PH＜7.20，ABE＞120mmoL/L. （6）血气有呼吸衰竭，PO2＜6.67Kpa(吸氧时)，PO2＞8.0 Kpa （7）代谢紊乱：低血糖＜2.24mmoL/L，低血钙＜1.5mmoL/L，低血镁 ＜0.48mmoL/L （8）高胆红素血症：早产儿＞256u mmoL/L ，足月儿＞307.8u mmoL/L，或需换血者。 （9）新生儿硬肿症：体温＜30度，硬肿面积60%以上。 （10）极低出生体重儿：出生体重≤1500克，胎龄<32周。