（多系统萎缩）

（多系统萎缩）多系统萎缩多系统萎缩（MSA）是一种散发进行性的神经系统变性疾病，临床表型复杂多样，主要包括植物神经功能障碍、帕金森综合征、共济失调和锥体系统功能损害等。

历史上对这一疾病曾经有多种不同的命名：纹状体黑质变性、橄榄-桥脑-小脑萎缩和Shy-Drager 综合征，不同表型患者的共同病理特征——少突胶质细胞胞质内包涵体（GCIs）（图1）使得人们认识到MSA为一个疾病实体，而包涵体主要成份为α-共核蛋白（α-synuclein）这一发现将MSA与帕金森病和Lewy体痴呆共同归为共核蛋白病(synucleinopathies)。

GCIs提示最初的损害可能在白质，这种胶质细胞的慢性改变可能影响了少突胶质细胞和轴索之间的营养物质的转运，从而导致继发性的神经元损伤。

MSA在高加索人、亚洲人和非洲人中均有发病，迄今为止，为数不多的相关流行病学研究显示：MSA的患病率为1.9-4.9/10万，年发病率为0.6/10万，而50岁以上人群年发病率为3/10万，但是由于MSA与帕金森病，散发晚发性共济失调，以及单纯自主神经障碍等运动障碍疾病鉴别困难，大多数MSA患者在生前没有获得正确的诊断，因此推测它可能具有更高的患病率。

MSA发病年龄大多为 52.5-55岁，预后差，在首发症状出现后平均存活时间为6.2-9.5年。

按照不同的症状组合可分为3种亚型：（1）帕金森型（MSA-P），又名纹状体黑质变性，类似帕金森病的表现即动作减慢、强直和震颤，研究显示最初诊断为帕金森病的患者中约9%最终将发展为多系统萎缩；（2）橄榄-桥脑-小脑萎缩型（MSA-C），首要表现为平衡协调障碍和语言异常，研究显示散发晚发性小脑共济失调患者中29-33%最终将发展为多系统萎缩；（3）Shy-Drager综合征型（MSA-A），出现自主神经功能障碍，表现为体位性低血压、排汗异常、便秘、尿失禁及性功能障碍。

临床上，不同患者可表现为其中的一种形式，更多的患者出现两种甚至三种的叠加。

除了以上的典型表现，MSA患者还可出现REM睡眠障碍等。

Gilman于1998年提出的诊断标准根据患者的临床特征，并结合病理将MSA分为可能的（possible）、很可能的（probable）和确定的（definite），为临床诊断MSA提供了统一明确的标准。

此后欧洲多系统萎缩研究组（European MSA Study Group, EMSA-SG）于2004年建立了统一多系统萎缩评估量表（Unified Multiple System Atrophy Rating Scale, UMSARS），该量表由4部分组成：UMSARS-I病史回顾(包括12个项目)、UMSARS-II运动检查评分(包括14个项目)、UMSARS-III自主神经功能检查和UMSARS-IV整体失能评分。

每一个项目从0分（正常）到4分（严重异常），UMSARS-I最高评分为48分，UMSARS-II最高评分为56分。

欧洲多个神经中心采用UMSARS对MSA患者进行评估，结果表明UMSARS准确地反映了MSA的严重程度和病程进展，为多中心的临床相关研究提供了可靠的评估手段。

神经影像学对于MSA的早期诊断和鉴别诊断非常重要。

常规MRI 可显示MSA患者桥脑“十字征”和“壳核裂隙征”。

所谓“十字征”即MRI的T2加权像上脑桥的十字形异常高信号影（图2），推测其形成的原因是脑桥核及桥横纤维变性, 神经胶质增生使其含水量增加，而小脑上脚和锥体束无明显损害。

壳核异常信号反映了神经元变性，星形胶质细胞增生及铁沉积，萎缩的壳核和外囊间形成组织间隙，从而出现线性T2高信号影（图3）。

近年来国内外研究者采用基于核磁共振的技术对MSA进行研究。

基于像素的形态测量显示，MSA-P型患者纹状体、中脑、丘脑、小脑和大脑皮层（纹状体投射区）萎缩。

核磁弥散加权成像（DWI）显示MSA-P 型患者小脑中脚的rADC（相对表观扩散系数）高于帕金森病、进行性核上性麻痹和正常对照；磁敏感加权成像（SWI）显示MSA壳核异常低信号敏感性高于薄层快速自旋回波T2加权像。

核磁弥散张量成像（DTI）显示MSA-P型患者的壳核整体，前部和后部的rTrace(D)（扩散张量的踪迹）较PD和正常对照增高；MSA-P患者壳核后部rTrace(D)高于前部；MSA患者在小脑中脚、基底节和内囊的FA值比正常对照者低，且MSA患者小脑中脚的FA值（部分各向异性）与其共济失调的严重程度呈负相关。

核磁弥散张量纤维成像（DTT）显示MSA小脑中脚明显萎缩。

自主神经功能障碍是多系统萎缩的显著特征，有研究显示，MSA 患者的排尿障碍比体位性低血压症状更常见。

各种排尿障碍的出现均会造成肛门括约肌肌电图部分指标明显异常于无相应症状的患者，说明Onuf’s核的丢失与MSA患者尿频、尿失禁、尿不尽感和夜尿增多的出现关系密切。

目前国际上对于MSA缺乏特异性的治疗方法，主要是对症治疗，如对于MSA-P主要是多巴胺替代治疗，但是MSA患者对多巴胺反应差，对于Shy-Drager综合征型主要是纠正直立性低血压，对于便秘可采用中药治疗。

多系统萎缩天津医科大学第二医院王纪佐多发性萎缩不论以何种神经系统的症状群首发，当疾病进一步进展都会出现两个或几个多系统的神经症状群，并仍以首发症状为主要表现。

多系统萎缩（MSA）是一组成年期发病，散发性的神经变性疾病，临床表现为进行性小脑性共济失调、自主神经系统功能不全和帕金森综合征等症状，病因不详，目前无任何生物学标志帮助诊断，确诊靠病理组织学检查；临床上靠症状和体征可得出“可能”和“可疑”MSA的诊断。

按照上述三组症状出现的先后和不同组合，MSA 可分类为几组临床亚型，每个亚型过去曾被认为是独立病种，有各自不同的传统命名（见表）。

MSA亚型帕金森综合症（MSA－P）自主神经功能不全（MSA－A）临床亚型传统名称纹体黑质变性Shy-Drager综合症小脑共济失调（MSA-C）散发性橄榄脑桥小脑萎缩MSA的疾病分类理应包括进行性核上性麻痹、皮层－基底节变性、半侧帕金森综合症－半侧萎缩综合症和路易小体痴呆为其亚型，但因这些综合症的病理和临床表现各异，故多不列为MSA的亚型。

MSA 的发病率约为4.4/100000。

MSA 的病理组织学特征是神经元细胞的丧失、星形细胞胶质增生、少突胶质细胞的胞浆内包涵体，病损主要累及纹体黑质系统、橄榄－桥脑－小脑系统和脊髓的中间内外侧细胞柱和Onuf核。

疾病进展后均会出现两个或几个多系统神经症候群成年期发病，平均发病年龄为54.2岁（范围介于31～78岁），缓慢起病，逐渐进展。

首发症状多为帕金森综合症、共济失调和自主神经功能不全，少数患者也有以肌萎缩起病的。

不论以何种神经系统的症状群起病，当疾病进一步进展都会出现两个或几个多系统的神经症状群，包括帕金森综合症、共济失调和自主神经功能不全和锥体束征。

疾病发展至神经系的"多系统"症状出现后，仍以首发症状为主要表现。

临床上据首发和主要症状，可将多数患者分成不同临床亚型。

从首发症状进展到合并运动障碍（锥体系、锥体外系和小脑性运动障碍）和自主神经系功能不全的平均时间为2年（1～10年）；从发病到需协助行走、需轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3，5，8和9年。

MSA的临床表现的特点如下。

一帕金森综合症是MSA－P亚型的首发和突出症状，过去惯称作纹状态体黑质变性。

帕金森综合症也是其他亚型的常见的症状之一。

MSA的帕金森综合症的特点是主要表现为肌僵直和运动缓慢，而震颤罕见、双侧同时受累，但可轻重不同，以及对左旋－多巴治疗反应不佳，且易出现运动过多等不良反应。

若长期对L－dopa治疗反应良好，应考虑为帕金森病附加自主神经功能不全症。

二小脑性共济失调是MSA－C亚型的首发和突出症状，过去该型被称作散发性橄榄脑桥小脑萎缩（sOPCA），过去曾和遗传性橄榄脑桥小脑萎缩分类为同一组病种，现遗传性橄榄脑桥小脑萎缩已分类为遗传性脊髓小脑共济失调－1型（SCA－1）。

小脑性共济失调也是其他MSA 亚型的常见的症状之一。

临床表现为进行性步态和肢体的共济失调，从下肢开始和突出，表现为走路摇晃、步态不稳呈蹒跚步态、容易跌，并伴有小脑性构音障碍、说话含糊不清、言语缓慢呈吟诗样，以及眼球震颤和检查可发现意向性震颤、辨距不良、轮替快复动作差、肌张力减弱，下肢受累较上肢为重。

当合并皮层脊髓束和锥体外系症状是常掩盖和干扰小脑体征的发现。

成人后期发病的原发性小脑共济失调，于14年内1/3患者进展为MSA，1/4患者于5年内进展为MSA。

进展至MSA后，平均于5年内死亡（从发病至死亡平均为7.7年）。

而不发展至MSA（不出现自主神经系统症状和帕金森综合症）的散发性的原发性进行性小脑病的患者的存活期可长达20.7年。

说明非小脑症状附加到原发性小脑共济失调（散发性，成人后期发病）预示患者的预后不良；也说明散发性橄榄脑桥小脑萎缩有更多的临床表现型。

但患者只表现小脑共济失调的期间应与多种小脑疾病相鉴别，见下面鉴别诊断。

三自主神经功能不全（MSA－A）自主神经功能不全的临床症状是MSA－A亚型的首发和突出症状，过去将伴有体位性低血压的MSA称作Shy-Drager综合症，自主神经功能不全也是其他亚型的最常见症状之一。

1．自主神经系统病损的临床表现多种多样：（1）交感神经功能障碍中，因肾上腺能不足造成的最常见的临床表现有：位置性低血压、射精不能，以位置性低血压为主要症状者过去称之为Shy-Drager综合症；因胆碱能不足造成的常见临床症状有无汗。

（2）副交感神经功能障碍的临床表现有：固定心率、尿储留、尿失禁、便秘和阳痿等。

2．MSA－A亚型患者首发和突出症状可以是位置性低血压等交感神经系的症状，也可以是泌尿和性功能障碍等副交感神经系症状为首发症状，不一定是二者同时出现或存在。

但于病变早期，于多系统症状出现前，只有自主神经功能障碍很难或不能诊断为MSA。

故Quinna 诊断标准中不把MSA－A 列为亚型。

3．因自主神经功能的病损在神经系统，但功能不全症状出现在非神经系统，故患者多首诊心脏，呼吸和泌尿等专科。

各系统常见的临床表现有：（1）心血管系统－体位性低血压；（2）汗腺分泌（皮肤科）－无汗和热不能耐受；（3）胃肠道－便秘、偶可腹泻、吞咽困难；（4）泌尿系－夜尿增多、尿频、尿急、尿失禁和尿储留；（5）生殖系－阳痿和射精不能；（6）眼科－瞳孔大小不等和Horner 综合症（两侧时难以辨认）；（7）呼吸系－喘鸣、吸气喘鸣、呼吸暂停和呼吸困难，严重时需气管切开。

4．体位性低血压是最受关注到的症状，但不是MSA必须有的症状。

患者多主述采取直立位时出现头晕、视物不清和晕厥。