烧伤病人的麻醉处理
临床麻醉学之烧伤病人的麻醉护理课件
了解患者是否存在其他疾病， 如心脏病、高血压等，以及是 否正在服用可能影响麻醉的药
物。
麻醉选择与实施
选择合适的麻醉方法
根据患者的病情和手术需要，选择全身麻醉 、局部麻醉或区域阻滞麻醉。
监测麻醉效果
通过观察患者的生命体征、意识状态等，确 保麻醉效果稳定。
麻醉诱导与维持
确保患者在麻醉状态下安全舒适，并维持适 当的麻醉深度。
厥冷等症状。
处理措施：对于休克病人，应迅速建立 静脉通道、补充血容量、纠正酸碱平衡 失调等护理措施。同时，应密切监测病 人的生命体征，及时发现并处理病情变
化。
感染
烧伤病人的皮肤屏障功能受损，容易受到细菌、真菌 等微生物的侵袭。感染可能发生在创面局部、肺部、 泌尿系统等部位。感染的症状可能包括发热、寒战、 白细胞计数升高等。
烧伤病人的病理生理变化
01
02
03
皮肤屏障功能丧失
烧伤后皮肤受到损伤，失 去了原有的屏障功能，易 感染。
应激反应
烧伤引起机体强烈的应激 反应，导致一系列生理功 能紊乱。
水电解质平衡失调
由于大量体液渗出，可能 导致水、电解质平衡失调 。
烧伤病人的临床表现
疼痛
烧伤部位疼痛剧烈，尤其 在接触或处理伤口时。
临床麻醉学之烧伤病人的麻醉护理课件
目录 Contents
• 烧伤病人的概述 • 烧伤病人的麻醉护理 • 烧伤病人的并发症及处理 • 烧伤病人的康复与预后 • 总结与展望
01
烧伤病人的概述
烧伤的定义与分类
烧伤的定义
烧伤是指由火焰、高温物质和电 流等热力因素所致的组织损伤。
烧伤的分类
根据烧伤的严重程度，可以分为 轻度、中度、重度及特重度烧伤 。
大面积烧伤病人手术的麻醉处理
意， 生命 体 征平稳 。 结论 ： 面积 烧伤 病人 的手 术， 醉风 险大 ， 亡率 较 高。 手术 及麻 醉前 的精 心治 疗 与准 大 麻 死 备 ， 术时机 的正 确选择 ， 测 手段 的齐 全及 围术期 对病 情 的正 确 判 断和处 理 是 病人安 全渡过 麻 醉 手术 的 关 手 监
［ 要 ］目的 ： 讨大 面积 烧伤 病人 的麻 醉 选 择 与 围术 期 管 理 。方 法 ： 择 １ 摘 探 选 ５例 大 面积 烧伤 病人 ， 有 均
头面部及 不 同程度 的躯 干 和四肢 烧伤 ， Ⅱ～ Ⅲ度 烧伤 面积 ３ ％～８ ％； 醉方 法 采 用静吸 复合 全麻 ， 导 用 ５ ５ 麻 诱 药为咪 唑安 定 ０ １ ． ／ ｇ 、 ． ～０ ２ｍｇ ｋ ） 芬太 尼 ２ ～４／ ／ ｇ 维 库溴铵 ０ １ ． ５ｍｇ ｋ 、 ＿ ｋ、 ｔ ｇ ． ～０ １ ／ ｇ 丙泊酚 ０ ５ ／ ｇ 维 ． ～１ｍｇ ｋ ； 持麻 醉 采 用瑞芬 太尼 ０ １ ． ５／ ／ ｋ ・ ｎ ， ． ～０ １ ￣ （ ｇ ｍｉ） 丙泊酚 ５ － １ ０ｂ ／ ｋ ・ ｎ 、 巴胺 ２ ｇ （ ｇ ｍｉ）微 ｇ ０ ０ ｇ （ ｇ ｍｉ） 多 ｔ ～５ ／ ｋ ・ ｎ 量泵 持 续泵 入，维 库溴铵 间断追 加 ， 同时吸 入 １ ０ ． ％～２ ０ ． ％异 氟 醚 。 常规 行 心 电 图、 创 动 脉 压 、 ｐ 、 有 Ｓ Ｏ２ 呼
内蒙古医学杂志 Ｉｎ ｒ ｎｏｉ Ｍｅ ２ １ ｎ ｅ Ｍｏ ｇｌ ｄＪ ０ ０年第 ４ 卷 第 ６期 ａ ｚ
病例讨论-烧伤患者的麻醉
参考Lund-Browder烧伤图谱
烧伤如何分类
烧伤如何分类
重度烧伤（美国烧伤协会）
超过全身体表面积10%的全层烧伤（三度烧伤） 成人部分真皮烧伤（二度烧伤）面积超过25%
或婴幼儿和老年人部分真皮烧伤面积超过20% 面部、手、足及会阴烧伤 吸入性、化学或电烧伤 烧伤前有严重内科疾病
第一个24小时内可能没有任何症状和体征 喘鸣、声嘶、面部烧伤、鼻毛或睫毛烧焦、痰中或口咽部有烟灰、
呼吸窘迫、邻近部位燃烧痕迹
大面积烧伤时肺的病理生理发生哪些改变
间接影响
渗出可能波及到整个微血管系统，并可导致肺水肿和ARDS
环绕胸廓的烧伤可降低胸壁顺应性，增加气道峰压
吸入CO使氧解离曲线左移，干扰组织中的氧释放，降低氧饱和度 血液中碳氧血红蛋白浓度增加，但动脉氧分压、脉搏氧饱和度及皮肤
烧伤如何分类
烧伤患者生存率的影响因素 年龄 烧伤体表面积百分比 烧伤深度 伴有肺损伤或合并有内科疾病
烧伤如何分类
大面积烧伤时肺的病理生理发生哪些改变
直接影响（吸入性肺损伤）
通常局限于上呼吸道，可导致呼吸道水肿而威胁生命 下呼吸道也可因暴露于蒸汽、烟雾和燃烧产生的毒气而遭伤害 肺表面活性物质失活可导致肺泡塌陷和肺分流 典型的症状与体征
大面积烧伤对心血管系统产生什么影响
烧伤后12-24h，损伤部位及微血管系统的渗出增加会造成 血管内液大量转移至组织间隙，导致血管内血容量减少和 低血容量性休克
尽管红细胞遭到破坏，但因血容量减少，红细胞压积可能 会升高
血容量的减少和循环中心肌抑制物的作用使心输出量下降 烧伤24-48小时后，毛细血管完整性恢复正常，胶体液可
烧伤病人的麻醉处理
三 烧伤病人的麻醉特点
（一） 麻醉的危险性与烧伤的严重程度有关 烧伤病人除烧伤引起的直接损伤外，各脏器的代 偿功能均明显耗损，而出现脏器功能衰竭。随着 病情的恶化，麻醉危险性相继升高。 （二） 大面积烧伤的病人常存在不同程度的低血氧 症 大面积烧伤病人由于氧自由基，烧伤毒素，特别 是当合并呼吸道吸入性损伤时常伴有不同程度低 氧血症。因此必须做好术前术中的呼吸功能监测 及充分氧治疗，避免术前用药可能造成的呼吸功 能抑制
三 烧伤病人的麻醉特点
（五） 术中出血量较多 大面积烧伤病人手术一般为多组同时进行， 手术渗血多，止血困难，术中必须大量输 血输液，以补充血容量。 （六） 镇痛应完善 烧伤病人疼痛剧烈，所以镇痛药应足够，其 他的麻醉药可适量减少，维持较浅的麻醉， 以免造成循环抑制和明显的低氧血症
三 烧伤病人的麻醉特点
烧伤严重程度分类
①轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在9%（小儿在5%）以下。 ②中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在10%～29%（小儿6%～15%）； 或Ⅲ度烧伤面积在10%（小儿5%）以下。 ③重度烧伤：总面积在30%～49%；或Ⅲ度烧伤面积在10%～ 19%（小儿总面积在16%～25%或Ⅲ度烧伤在6%～10%）；Ⅱ 度、Ⅲ度烧伤面积虽达不到上述百分比，但已发生休克、 严重呼吸道烧伤或合并其他严重创伤或化学中毒者。 ④特重烧伤：总面积在50%以上；或Ⅲ度烧伤面积在20%以上 （小儿总面积25%以上或Ⅲ度烧伤面积在10%以上）；或已 有严重并发症者。
浅谈大面积烧伤病人的麻醉方法
浅谈大面积烧伤病人的麻醉方法摘要】目的对于大面积烧伤患者的麻醉方法进行探讨。
方法随机选取我院2010年1月至2014年10月中收治的大面积烧伤患者26例进行回顾分析。
结果经过对患者进行麻醉处理，26例患者均顺利完成手术，麻醉苏醒时间及诱导时间显著提高，术中知晓率及术后精神症状有明显的减少。
结论大面积烧伤患者的手术风险大，死亡率较高，对于此类患者采用氯胺酮等麻醉方法进行麻醉，诱导迅速、苏醒快，不良反应少，值得临床广泛推广使用。
【关键词】大面积烧伤麻醉方法【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）33-0013-02烧伤也是创伤的一种，但有其特殊性，尤其是大面积深度烧伤休克的救治。
因此对于大面积烧伤患者的麻醉显得尤为重要，笔者对其进行了一定程度的研究，现报告如下。
1.资料与方法1.1一般资料随机选取我院2010年1月至2014年10月中收治的大面积烧伤患者26例进行回顾分析。
其中男19例，女7例，年龄16～57岁，平均年龄44岁。
其中热烧伤21例，电烧伤4例，烧伤面积均为20%以上。
1.2方法1.2.1术前准备首先应解除病人剧痛和镇静，麻醉前给予吗啡5mg肌注，2mg静注，呼吸道灼伤和呼吸困难病例免用。
然后要了解补液是否足够，如不够应及时补充，以保证有效循环血量，防止术中发生休克和心跳骤停。
并保持患者呼吸道的畅通；开放2条静脉以补血补液和麻醉用药；插入胃管，抽空胃内空气和胃液，防止术中反流误吸。
1.2.2术中监测要重点对血容量以及各器官功能情况进行监测。
存在四肢灼伤患者无法测血压和脉搏时要做好心音、 CVP、心电图、尿量和创面渗血情况监测，判断循环情况。
若患者尿量小于20毫升每小时或出现尿闭时，要对其高度重视。
1.2.3麻醉处理大面积深度烧伤(总面积50%或Ⅲ度30%以上的特重烧伤)、头颈、呼吸道烧伤病例麻醉处理较困难。
麻醉可应用氯胺酮静脉全麻。
主要采取以下方法进行治疗：氯胺酮1～2mg/kg分次静注或持续静滴或泵注，并辅助咪唑安定或安定，用量前者为0.1mg/kg，后者为0.2mg/kg静注。
麻醉学专业知识：烧伤病人的常用麻醉方法
麻醉学专业知识：烧伤病人的常用麻醉方法(一)部位麻醉1、局部浸润：多用于小面积取皮和植皮，病情危重者也可用作全麻的辅助。
通常加肾上腺素以减少出血，但对高血压者应注意血压的变化。
2、神经阻滞和椎管内麻醉：上肢手术除非存在禁忌，原则上都可采用神经阻滞麻醉。
中小面积和单纯肢体烧伤的切痂植皮以及晚期整形手术，选用各种神经阻滞和椎管内麻醉，效果最确切。
不过，椎管内麻醉常因背部穿刺点或其附近的皮肤已经烧伤或感染而不适用。
(二)静脉全麻对烧伤手术有一定优点，如诱导平稳、对呼吸道无刺激，方法简单，药物选择有较大余地。
但也有缺点，个体差异大，都有不同程度的呼吸抑滞，特别是剂量较大、注药过快或浓度过高时尤为明显。
常用的静脉麻醉药有：1、氯胺酮麻醉：氯胺酮是一种非巴比妥类速效静脉麻醉药，具有明显的镇痛作用，可使动脉压升高，心率加快，心输出量增加，对循环功能不全的病人很适用，但对有高血压、冠状血管供应不全者应用要谨慎。
氯胺酮不使咽喉部保护性反射消失，因此易于保持呼吸道通畅，对呼吸抑制轻微，不增加气道阻力，潮气量和呼吸频率均无明显改变，适用于头面部和呼吸道烧伤病人，但如剂量增加或速度过快，则有不同程度的呼吸抑制，可致呼吸停止。
应给氧或用面罩辅助呼吸，另外，氯胺酮增加呼吸道分泌物，术前应用阿托品，手术后病人多有幻觉、谵妄，癫痫病史者可诱发癫痫发作。
时间短者，2 mg/kg静推，维持时间20-30分钟。
肌注，4-8mg/kg，镇痛20-40分钟，手术时间长，可重复给药，反复多次给药延长苏醒时间。
也可以静滴，以0.1%氯胺酮维持麻醉。
目前也可采用微泵控制给药。
为克服单独应用的不良反应，可复合应用氟芬合剂、安定、咪哒唑仑、异丙酚或依托咪酯，可使氯胺酮作用时间延长，副作用减轻，但应注意呼吸抑制。
2、微泵静注异丙酚-氯胺酮复合全麻用于烧伤病人：异丙酚镇静及催眠作用迅速、平稳且恢复快，体内无蓄积，毒性小，但镇痛作用较弱，剂量偏大或注射过快易抑制呼吸和循环系统。
《烧伤病人的麻醉》课件
出血与凝血障碍
重要脏器功能受损
烧伤病人存在凝血障碍，术中易出血 。
烧伤可能导致心、肺、肾等重要脏器 功能受损。
感染与脓毒症
烧伤病人免疫功能低下，易发生感染 。
02
烧伤病人的麻醉前评估
病、化学物质等，有助于评估病情
和制定麻醉方案。
烧伤程度
了解烧伤的严重程度，包括烧伤面 积和深度，有助于评估患者的生理 状态和麻醉风险。
法。
静脉麻醉适用于各种烧伤病人 ，尤其是那些需要长时间手术
或镇痛治疗的病人。
常用的静脉麻醉药物包括丙泊 酚、依托咪酯、氯胺酮和瑞芬 太尼等。
静脉麻醉的优点在于操作简便 、起效快、对呼吸道无刺激， 但需要严格控制给药速度和剂 量，以免发生呼吸抑制和循环 波动。
神经阻滞麻醉
01
神经阻滞麻醉是通过注射局麻药，阻断神经冲动的传导，使某一区域 或全身的疼痛感觉消失，以达到麻醉的目的。
麻醉诱导与维持
麻醉诱导
选择合适的麻醉药物和剂量，确保患 者在麻醉状态下安全舒适。
麻醉维持
在手术过程中，根据患者的反应和手 术需求，调整麻醉药物的种类和剂量 ，保持稳定的麻醉状态。
术中监测与处理
监测指标
监测患者的生命体征、呼吸、循环等指标，及时发现并处理 异常情况。
术中处理
根据手术需求和患者情况，及时调整麻醉深度，确保手术顺 利进行。
02
神经阻滞麻醉适用于烧伤病人中的某些特定部位，如四肢、会阴等。
03
常用的神经阻滞麻醉方法包括颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞、腰神经 丛阻滞和坐骨神经丛阻滞等。
04
神经阻滞麻醉的优点在于对全身影响较小，操作简便，但需要严格掌 握药物的浓度和注射技巧，以免发生神经损伤和局麻药中毒。
严重烧伤患者的病理生理及麻醉管理详细分析烧伤共25张
术中监测
• 术中常规基本监测包括血压、脉搏氧饱和 度、心电图、体温、呼气末二氧化碳分压。 另外，还应根据病情、手术大小及时间选择 其他监测，如尿量、中心静脉压、血气及电 解质等。心肺功能异常、持续低血压等危重 患者，可放置肺动脉导管监测心排血量、血 管阻力、肺动脉压力、肺小动脉楔压等。严 重烧伤患者因创面广泛，加之切痂、取皮时 手术野范围大，有时难以进行正常的血压、 脉搏、心电图监测，术中心电图监测也因创
伤患者消化道黏膜急性应激性病变及应激性
溃疡的发生率较高，其发生取决于烧伤严重
烧伤后肾脏损伤
• 严重灼伤后，大量血浆样液体从创面丢失， 如果没有及时积极地液体复苏，就会引起循 环血容量不足，造成肾缺血，肾皮质血流量 减少，造成急性肾小管坏死，即肾前性肾脏 损伤。若烧伤伴有严重感染，入侵的细菌、 霉菌、病毒可直接侵害肾实质，深度烧伤产 生的血红蛋白、肌红蛋白沉积堵塞肾小管， 进一步导致肾小囊内压力升高，肾小球滤过 受损，引起肾实质性损伤。
热损伤后，内皮细胞微丝发生收缩，内皮细胞肿胀隆起，间隙增大，导致血管内液体及蛋白外渗。 小儿严重烧伤后由于皮肤的屏障功能丧失和微血管通透性增加，大量体液和蛋白质从创面丢失，引起有效循环血量锐减，婴幼儿体表面积
内细菌、真菌和内毒素移位入血，成为烧伤 较成人大，对失液耐受差，极易休克。
在热力的直接作用下，大面积的皮肤组织变性坏死，很多化学介质、细胞因子、毒性物质导致强烈的全身炎性反应，造成机体内环境紊乱 、免疫功能异常，继而诱发多器官功能衰竭。
此外严重烧伤后心肌组织水肿、心肌细胞氧利用及能量代谢障碍、失控性炎症反应共同作用，导致心脏泵储备功能降低、心排血量降低、 射血分数降低等。
再灌注损伤产生的自由基进一步加重毛细血 如有肺水肿、低氧血症或发生急性呼吸窘迫综合征，则采用PEEP呼吸模式，术后根据患者具体情况，继续维持呼吸支持治疗。 管的损伤，使毛细血管通透性升高。热力对 组织的损伤不仅局限在局部组织，同时使远
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烧伤病人的麻醉处理
理想的麻醉选择应是安全、简便、有效、止痛完全、对机体影响小、诱导及清醒迅速、术后
反应少、麻醉过程中舒适、没有痛苦、易被病人接受为原则。
烧伤病人除少数采用局部麻醉外，绝大多数病人采用部位麻醉及全身麻醉。
大面积烧伤早期行切痂植皮术，一般要掌握好时机，在休克得到纠正时进行，麻醉要求浅而
镇痛效果好。
不加重休克。
重症烧伤人院以后，重点是液体复苏及合并症处理，使机体各脏
器功能尽量保持较好水平。
对于不合作的病人，尤其小儿在应用麻醉性镇痛剂基础上，应用
小剂量氯胺酮，能获得满意的麻醉效果。
对于大面积烧伤病人进行切痂时，由于创面出血多，对病人影响大，据统计每切除1%Ⅲ度烧伤面积约出血50～100mL。
输液可以使血液稀释，降低血液黏稠度，增加血管内血流速度，有利于组织灌流，但应掌握最佳血液稀释程度，目前
认为血细胞比容不低于30%，Fib应在l00g/L以上，同时在术中特别注意做好循环功能监测。
除观察出血量及动态心率变化外，应观察每小时尿量。
一般血容量不足，血压下降，则尿量
减少；在无肾功能障碍情况下，如每小时尿量能维持在30mL以上，提示血容量正常，低于20～30mL，考虑血容量不足应补充液体，特殊情况下可行CVP监测作为输血补液参考。
近年来，大面积烧伤在全身状况稳定的情况下，开展了休克期切痂，主要是减少感染途径、消除
细菌培养基地、减轻机体中毒反应、阻断渗出途径、减轻氧自由基的损伤，从而提高治愈翠。
但一次切痂不应过大，应掌握在烧伤面积的20%，有条件可切除40%～50%，以避免造成生
理功能紊乱。
麻醉处理特别要小心，须先保证病人呼吸道畅通，人手术室后静脉注射哌替啶1～2mg/kg、氟哌利多0.1～0.2mg/kg或芬太尼2～4μg/kg，以小剂量氯胺酮(0.5mg/kg)静脉注射。
绝大多数病人都较为满意耐受切痂手术，并根据术中情况进行追加氯胺酮用量。
如果烧
伤病人有高血压病史，应用氯胺酮时应格外小心。
术中要充分给氧，维持良好的呼吸支持，
做好血流动力学监测。
如果病人烧伤面积较大或合并有吸入性损伤，术中以气管插管辅助呼
吸为佳。
烧伤病人绝大部分能在保留自主呼吸情况下顺利完成手术，不主张应用肌松剂。
琥
珀胆碱可以引起烧伤病人高血压、心室纤颤及心搏停止。
如果手术范围局限，应尽量采用局
部麻醉。
对于肉芽创面清创植皮术，多在烧伤后期进行，手术时间短，可采用氯胺酮静脉麻醉，也可采用异丙酚复合芬太尼麻醉，总之只要掌握得当，任何麻醉都能取得满意效果。
烧
伤麻醉中体位的突然改变往往是造成麻醉并发症的重要因素，虽然在麻醉中一般都以180°转
身对循环动力影响较轻，但对烧伤病人却是不容忽视的潜在危险因素，因此在翻身体前应纠
正血容量，尽可能将血压心率调整在正常范围内，翻身后立即测量血压心率，同时翻身前一
定不能用对呼吸循环抑制的麻醉剂，翻身时要求轻巧、快速，如果需俯卧位时间较长、并有
通气功能障碍的烧伤病人，应选择气管内插管，以便进行辅助呼吸以保证大面积烧伤病人，
往往要进行多次手术麻醉，在麻醉实施过程中要考虑到病人耐药性、耐受性、变态反应性以
及患者是否愿意接受多次麻醉的问题。
这时麻醉选择应当符合病人的意愿，使病人愿意接受，并要选择舒适的麻醉方法和药物，尽量减少病人的抗拒情绪，使麻醉尽可能完善。
烧伤病人心律失常、血容量不足、感染、电解质紊乱、酸碱失衡，以及换气障碍等都是造成
麻醉危险因素。
有人统计烧伤面积在50%以上者，心律失常发生率26.5%，因此对于烧伤麻
醉一定要实行浅麻醉，气管插管操作要轻，保证足够的有效通气，吸入高浓度氧气。
麻醉时
间不要过长，如气管插管有困难应提前做好气管切开。
对于老年人，主要根据老年人的病理生理特点、并存疾病等进行适当的麻醉选择和处理。
术前、术中用药均应最大限度减少用量。
在麻醉选择方面，尽量采取对全身影响小、血流动力
学较平稳的麻醉方法。
在选择椎管内麻醉时，一定要结合老年人代偿能力差的特点，用药剂
量要小，阻滞平面不宜过高过宽，以避免造成血流动力学的巨大变化。
同时要做好呼吸循环
功能监测，保证呼吸道通畅，防止发生低氧血症，确保手术安全。
烧伤病人在麻醉中应结合
病人对麻醉药反应和术中出血量作相应调整，对于失血量的补充应尽量用全血，防止晶体液
输入过多加重水肿，对于术中出血量的估计有时很难准确，往往估计的要比实际出血量要少。
有人总结了76例次烧伤面积80%、Ⅲ度烧伤面积50%以上切痂手术的失血量，四肢每1%的
出血量为48mL，躯干为91mL。
因此术中必须保持血容量的相对稳定，有条件应做好中心静
脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)、心排出量(CO)等监测。
目前，应用无创监测心排出量(连续超声多普勒计算机测定)很受烧伤麻醉欢迎，应用日渐增多。
大面积烧伤病人病情复杂、手术时间长、术中出血多，因此术中监测病人的各项生理指标是非常重要的，对于调节麻醉深度、观察病情发展、指导液体复苏，有着特别重要的意义，是保证麻醉安全防止并发症的重要手段。
一般情况下应做好呼气末CO2分压(PETCO2)、血氧饱和度(SpO2)、ECG、血流动力学及体温监测等。
参考文献
[1]李文硕，张玉清，主编.烧伤麻醉学.天津：天津科学技术出版社，2001.1.
[2]叶舜宾编.外科学.第3版.北京：北京人民出版社，1994. 127.
[3]刘俊杰编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997. 818.。