烧伤休克诊疗常规
烧伤科疾病诊疗规范-化学烧伤
烧伤科疾病诊疗规范-化学烧伤化学烧伤常见的化学烧伤有强酸（硫酸、盐酸、硝酸等），强碱（氢氧化钠、石灰、氨等）烧伤。
【病史采集】1. 询问接触化学物质致伤经过。
2. 了解致伤化学物质的成份、浓度及毒性。
3. 现场急救情况。
【体格检查】1. 计算面积并估计深度。
2. 注意创面颜色，褐红色、褐黑色或者黄白色。
3. 有无休克，是否合并眼烧伤，有无呼吸困难、腹痛、血尿、精神兴奋、嗜睡或昏迷等中毒症状。
【诊断要点】根据病史及体格检查一般极易诊断。
【治疗原则】早期救治同热力烧伤。
本节只介绍化学烧伤创面的处理。
1. 酸烧伤：及时大量的清水冲洗创面不少于10分钟，而后用中和剂进行湿敷（如2%～5%碳酸氢钠），1～2天后同热力烧伤一样处理，需手术者及时手术。
有些特殊酸，如氢氟酸烧伤则创面可应用钙剂。
2. 碱烧伤：创面清除化学物质后大量清水冲洗，冲洗时间10～30分钟，然后再用中和剂（0.5%～1.0%醋酸）湿敷创面，1～2天后同热力烧伤处理即可，需手术时尽早手术。
3. 磷烧伤：大量水冲洗创面后用较厚的湿纱布包扎，以隔绝空气，预防残余磷微粒接触空气后继续在创面上燃烧。
绝对禁用油脂类敷料包扎，以防止磷溶解造成吸收而中毒。
继而可用2%硫酸铜与含有5%碳酸氢钠等量混合液湿敷创面，以移除黑色磷化铜颗粒，然后再冲洗残留于创面的硫酸铜。
4. 沥青烧伤：面积小者，可用松节油（或植物油）拭洗沥青，有时将沥青连同表皮一起揭去。
大面积伤员之创面可用锌化油或同用植物油包敷之，定时换药，逐日清除。
其他处理同热力烧伤。
【疗效标准】同第一节。
烧伤诊疗指南
烧伤诊疗指南【入院处置】⒈了解伤因、伤情；全面体检，特别是注意生命体征(＞5岁且创面＞10%者需测血压)、神智反应、末梢血循环情况，以及有无复合伤。
⒉诊断按照伦勃氏法、“三度四分法”、烧伤严重度分类法明确具体的伤情诊断：⑴轻度烧伤：Ⅱ0＜5%TBSA；本类型烧伤可在门诊治疗。
⑵中度烧伤：Ⅱ0≥5%TBSA，Ⅲ0＜5%TBSA；⑶重度烧伤：Ⅱ0≥15%TBSA，Ⅲ0≥5%TBSA；⑷特重度烧伤：Ⅱ0≥25%TBSA，Ⅲ0≥10%TBSA。
⒊同时安排适宜的病床或急送诊疗室抢救。
⒋常规检查项目：血分析及C反应蛋白，小便常规，大便常规，主要病毒感染的免疫标志物，肝肾功能，血电解质、血气分析，胸部X光片，创面渗出液培养加药敏实验。
⒌有吸入性损伤表现者，按《吸入性损伤诊疗指南》治疗。
⒍电烧伤者，特别注意心脏、肾脏和神经系统变化，并急行相应检查。
⒎化学烧伤者，特别注意肾脏情况，急查小便，观察有无异常⒏烦躁、哭闹者，可选用鲁米那钠1～3mg/kg或非那根1mg/kg；1岁以上者，可选用吗啡0.5～1mg/kg镇静止痛。
⒐补液治疗⑴轻度烧伤者，不需补液。
⑵中度以上烧伤，即使暂无休克表现，也需按照烧伤补液公式计算进行补液。
⑶已有休克或休克前期表现者，立即行休克复苏(见“烧伤休克急救指南”)。
上述⑵、⑶步骤应在判断伤情后立即实施。
⒑轻度烧伤或病情稳定者，行创面清创(见“烧伤创面清创操作规范”)；否则，待病情稳定后清创。
清洗(创)前均应常规取创面渗出液培养加药敏实验。
⒒全身抗感染⑴轻度烧伤早期入院者：选用非限制类抗生素口服。
⑵轻度烧伤伴轻度感染入院者：选用非限制类抗生素口服；感染较重者，选用非限制类抗生素静脉输注。
⑶中度烧伤早期入院者：选用非限制类抗生素静脉输注。
⑷中度烧伤伴感染入院者：根据病史和体征显示可能的感染菌类，选用限制类抗生素静脉输注。
⑸重度或特重度烧伤早期入院者：选用限制类抗生素静脉输注。
⑹重度或特重度烧伤伴感染入院者：根据病史和体征显示可能的感染菌类选用限制类或特殊类抗生素静脉输注。
常见急危重伤病诊疗常规
常见急危重伤病诊疗常规一、急症的医院急诊科诊疗规范（一）休克。
【紧急医疗救治原则】1.休克体位。
2.保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征。
3.立即建立静脉通路。
4.补充血容量。
5.血管活性药物的应用。
6.各种休克的个性化治疗。
（1）低血容量性休克治疗为快速输液，必要时可使用升压药；多发性创伤引起的休克在活动性出血未确切止血前不宜用快速补液纠正休克，复苏时须考虑采用“可允许低血压”策略。
收缩压维持在80～85mmHg，如果是创伤性脑损伤平均动脉压维持在90～110mmHg。
（2）过敏性休克的治疗：去除过敏原，抗过敏治疗。
①保持气道通畅。
②肾上腺素0.3～0.5㎎肌肉注射。
③抗组胺药。
（3）心源性休克治疗：可考虑强心治疗，如室性心动过速引起的休克，主要是电复律治疗；急性心脏压塞主要是心包穿剌。
（4）感染性休克治疗：抗感染治疗和积极循环支持。
（二）胸痛。
【紧急医疗救治原则】1.一般处理。
（1）吸氧，监测生命体征，立即治疗致死性心律失常。
（2）立即行心电图检查。
（3）血流动力学评估。
（4）心肺及腹部查体，注意触诊腹部是否有搏动性包块。
（5）建立静脉通路，同时抽血快速检测心肌标志物、血电解质、血糖、肾功能、血常规等。
（6）评估血管内容量，开始静脉补液。
（7）动脉血气，床旁胸片。
2.针对有血液动力学不稳定胸痛患者的治疗。
1）血容量不足：（1）配血，行术前准备；（2）建立静脉通路，快速补液。
2）血容量相对过多：（1）张力性气胸一经诊断，立即排气。
（2）心包填塞一经诊断，立即心包穿刺。
（3）心源性休克（心律失常相关）：①严重的缓慢性心律失常：提高心率治疗；起搏治疗。
②严重的快速心律失常：立即给予电转复。
（4）心源性休克（泵衰竭）：①对于无肺水肿表现的患者，可适当补液。
②经补液治疗血压无回升或开始出现严重休克的患者，给予血管活性药物。
③镇痛。
④无禁忌可考虑扩冠治疗。
（5）大面积肺栓塞：①补液治疗，维持血流动力学稳定。
休克诊疗常规
第一章休克诊疗常规第一节休克总论一、休克的定义机体有效组织灌注显著且普遍降低，导致氧输送不能满足组织氧需求，出现组织缺氧进而导致可逆性细胞损伤，若组织灌注不足持续存在，细胞损伤将进入不可逆状态.二、休克的分类1972年，Hinshaw与Cox率先根据血流动力学特点进行休克分类。
目前，此休克分类法在国际上被广泛应用。
按此分类法休克共分4种类型：1．低容量性休克特点是循环血容量减少，心室舒张期充盈压力降低以及容积减少,因此心排出量降低。
原因：脱水,内失血或外失血，腹泻或呕吐，大面积烧伤早期，多发性创伤，急性胰腺炎早期等。
2．心源性休克特点是心肌收缩力减弱,心脏泵功能衰竭。
心室舒张期充盈压力与容积均增高，但心排出量下降。
原因：急性心肌梗死或心律失常、严重心肌病等.3．心外阻塞性休克特点是心脏血流通道受阻，心包舒张充盈压力增高,后负荷过度增高,而心排出量降低并非起因于心肌功能本身.原因：心包填塞，巨块型肺栓塞，主动脉夹层动脉瘤等.4．分布性休克特点是周围血管运动调节功能丧失，小动脉与小静脉过度舒张，周围血管阻力极度下降.但不同区域、不同器官的血管阻力可以不变、增高或者降低，导致血流分布不均。
心排出量可明显增加，但低血压仍然存在,有效组织灌注不足。
最常见原因：感染性休克。
三、休克的监测1．一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。
然而，这些指标在休克早期阶段往往难以看到明显的变化。
2．有创血流动力学监测(1）平均动脉压（MAP）监测：一般来说,有创动脉血压（IBP）较无创动脉血压(NIBP）高5～20mmHg。
低血容量休克时，由于外周血管阻力增加，NIBP测压误差较大，IBP测压可靠，可连续监测血压及变化。
此外，IBP还可提供动脉采血通道。
（2）中心静脉压(CVP）和肺动脉楔压（PAWP)监测：用于监测容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗，并有助于已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者的液体治疗，防止过多输液导致的肺水肿.（3)心排出量（CO）和每搏量（SV)监测：休克时，CO与SV可有不同程度降低。
烧伤诊疗方案
烧伤诊疗方案烧伤诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.2-94）。
病史：有明确的火热灼伤史（如沸水、火焰等）。
主要症状：局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱。
次要症状：受伤重时可伴口干、发热、烦躁等全身症状。
具备上述病因及主要症状即可确诊。
2．西医诊断标准:参照1970年中华医学会烧伤外科分会制定的中国九分法、三度四分法与手掌法进行烧伤面积与深度的诊断。
⑴病史：有明确的火热灼伤史（如沸水、火焰等）。
⑵主要症状：受伤轻时一般无明显全身表现，局部皮肤肿胀、灼痛、或有水疱、表皮松解或剥脱；受伤重时可伴口干、发热、烦躁等全身症状。
⑶主要体征：按三度四级分类法，判定烧伤面积及深度。
Ⅰ度烧伤（红斑型）：皮肤伤处红、肿、热、痛，表面干燥，局部感觉过敏，不起水泡，常有烧灼感。
2～3天后脱痂痊愈，无瘢痕。
Ⅱ度烧伤（水疱型）：根据伤及皮肤深度，Ⅱ度烧伤分为浅Ⅱ度烧伤和深Ⅱ度烧伤。
①浅Ⅱ度烧伤：剧痛，感觉过敏，有水疱，基底呈均匀红色、潮湿，局部肿胀。
1～2周愈合，无瘢痕，有色素沉着。
②深Ⅱ度烧伤：痛觉迟钝，水疱或有或无，揭去表皮，基底苍白，间有红色斑点、潮湿，水肿明显。
3～4周愈合，可遗留少量瘢痕。
Ⅲ度烧伤（焦痂型）：痛觉消失，无弹力，坚硬如皮革样，蜡白焦黄或炭化，干燥。
干后皮下筋脉阻塞如树枝状。
2～4周焦痂脱落形成肉芽创面，一般均需植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕挛缩。
（二）证候诊断1.热毒袭表证：创面表皮松解、水疱形成、基底红或红白相间，发热、口干喜饮、烦躁、尿黄，舌质偏红,苔白或黄白相兼，脉略数或细数。
2.火毒伤津证：创面红肿疼痛，水疱形成，基底红、红白相间或苍白，壮热烦躁，口干喜饮，呼吸短促，大便秘结，小便短少，舌质红，苔黄糙，脉洪数或舌光无苔，弦细数。
3.热毒炽盛证：壮热、烦躁、口干唇燥、便秘、小便短赤、创面肿胀疼痛，功能受限，舌质红或红绛而干或见紫色瘀块，苔黄或黄白相间，脉滑数或弦数。
休克诊疗规范指南与规范
休克：诊断与治疗指南典型的临床体征(例如低血压和少尿)普通浮现的时间较晚，而不出现典型临床体征时也不能排除休克的诊断您应该在重症监护的条件下治疗休克患者休克是由各种原因引起的临床状态，是组织血流灌注不足的结果，血流灌注不足导致供氧不足，不能满足代谢的需求。
这种失衡状态导致组织缺氧和乳酸性酸中毒，如果没有即将得到纠正，会导致进行性的细胞损伤、多器官功能衰竭和死亡。
休克的病理生理学：总运氧量和组织的氧合作用组织氧合度的全身性测定指标为了正确地治疗休克，您应该理解氧输送和氧耗的基本原理。
一位患者总的组织运氧量是心输出量和动脉氧含量的乘积。
动脉氧含量取决于：动脉血氧饱和度血红蛋白浓度血浆中溶解的氧气含量。
正常情况下，惟独20-30% 的运输氧量由组织摄取(氧气的摄取率)。
其余的氧气回到静脉循环，可以使用中心静脉导管测量 (中心静脉的氧饱和度) 或者使用肺动脉导管测量肺动脉的氧饱和度 (混合静脉氧饱和度)。
普通来说，休克与心输出量、动脉氧饱和度、或者血红蛋白浓度下降继发运氧量下降有关。
为了满足对氧气的需求，并维持稳定的耗氧量，组织通过提高对运输氧量的摄取率以适应运输氧量下降。
但是组织摄取的氧气不能大于运输氧量的60% 。
因此如果运氧量低于临界值，组织缺氧会导致混合静脉氧饱合度(<65%)，或者中心静脉氧饱和度(<70%) 下降，甚至无氧代谢伴有乳酸浓度升高。
休克的发生与调节心血管功能的四个主要成份中的一个及以上发生变化有关：循环血量心率、节律和收缩力动脉张力，调节动脉血压和组织灌注静脉容量血管的张力，调节回流至心脏的血量和心室的前负荷。
根据病因，休克可以分为三类：低血容量是休克最常见的病因。
因为下列因素导致循环血量不足：失血(外伤或者胃肠道出血)体液损失(腹泻或者烧伤)第三间隙液体积聚(肠梗阻或者胰腺炎)。
低血容量的患者，静脉容量下降导致静脉回流、每搏输出量减少，最终导致心输出量和运氧量减少。
烧伤临床诊疗指南
烧伤临床诊疗指南烧伤临床诊疗指南【概述】烧伤是热（火焰、热液体）、化学物质、电流或放射性物质等因子作用于人体的皮肤、粘膜、肌肉等所造成的损伤。
烧伤属于开放性的损伤。
浅度烧伤若不合并感染，一般没有后遗症；深度烧伤由于皮肤全层或其深层组织破坏，大多造成机体严重的功能障碍，需要功能重建。
烧伤康复目的是促进创面愈合，预防或减轻纤维瘢痕增生、挛缩，最大程度恢复肢体功能。
【诊断要点】症状有烧伤遗留的组织坏死创面或增生性瘢痕、奇痒、肢体畸形等、体征纤维瘢痕增生、挛缩、关节僵硬、运动及感觉功能障碍。
【康复评定】1.烧伤分类烧伤面积通常采用“九分法则、头和颈9%，双侧上肢各9%，双下肢各2X9%，躯干前面2X9%，躯干后面2X9%和会阴部为1%。
烧伤深度：普遍采用三度四分法，即I度烧伤（上皮损伤）、浅n 度烧伤（真皮浅层损伤）、深n度烧伤（真皮深层损伤）和m度烧伤（皮肤全层)。
烧伤严重程度分类：按照1970年全国烧伤会议提出的标准，将烧伤严重程度分为四类：轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。
中度烧伤：总面积在11%?30%的Ⅱ度烧伤，或10%以下的Ⅲ度烧伤。
重度烧伤：总面积在31%?50%的II度烧伤；或11%?20%的Ⅲ度烧伤；或烧伤面积虽然未达上述标准，但有下列情况之一者：①伴有休克；②伴有复合伤或合并伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；③中、重度吸入性烧伤。
特重烧伤：总面积超过50%的II度烧伤；或超过20%的Ⅲ度烧伤。
瘢痕评定主要评定瘢痕部位、大小及稳定情况。
稳定瘢痕表现为，瘢痕组织充血减退，色泽变淡，质地变软，基底松动，痛痒减轻。
运动功能评定局部及相应部位关节活动范围。
评定局部及相应部位肌力。
感觉功能主要评定受累部位及相应部位的感觉。
日常生活活动能力（ADL)在涉及上、下肢的烧伤时，应考虑对其所致的日常生活活动能力受限进行评定。
康复治疗的效果评定自我感觉包括维持正确体位。
后期重点是控制纤维瘢痕组织的增生、挛缩，恢复肢体功能。
烧伤科疾病诊疗规范-创面处理
烧伤科疾病诊疗规范-创面处理创面处理烧伤创面的处理常用的方法有如下数种：【早期清创术】应在休克基本稳定后进行。
目前多采用简单清创术，并在镇痛下剃净伤周毛发，用1.25%碘伏清洗创面及伤周健康皮肤，再用生理盐水反复冲洗，剪去腐皮，大水泡可作低位引流，小水泡可暂时保留。
而后采用合适的方式保护创面。
中小面积或无休克征伤员，可立即进行清创。
【暴露疗法】1．适应证：头面部、颈部、会阴部烧伤；大面积烧伤；污染严重的烧伤；炎夏季节。
2．方法：清创后，将伤员置于铺有无菌单及纱布垫的床上；适当隔离，室内空气定时消毒，依季节变化室内温度调节至上26℃～34℃；为防止受压，常规使用翻身床，每4～6小时翻身一次并及时清理创面，创面常规外用SD - Ag糊剂，用热风吹或灯烤促使创面尽快结痂。
对深度创面焦痂干燥后也可用2.5%碘伏每日定时涂擦1～2次。
【包扎疗法】1．适应证：四肢烧伤；小儿或精神异常不合作伤员；需要湿敷感染创面；室内较冷或无条件行暴露疗法之伤员。
2．方法：清创后创面直接涂上外用药或将药纱布紧贴创面，外裹纱布5～6层，再包以较厚的棉垫（或纱垫），轻轻加压包扎，厚度大约1厘米左右。
四肢置于功能位，全手包扎时应将各指分开。
包扎疗法创面应注意观察体温的变化，血象的情况，如局部渗出多，有特殊气味，应及时处理。
【半暴露疗法】1．适应证：创面痂皮脱落后，痂下尚未愈合之创面，颜面部或会阴部植皮后创面。
2．方法：用单层药液纱布或油纱布，依创面形状剪成相应大小，贴于创面；日后依敷料下有无积脓或分泌物更换敷料。
【冷水疗法】适用于四肢烧伤创面，是在伤后立即用冷水对创面浸泡或冷敷，既能减轻疼痛，防止热力对皮肤继续损害，又能减轻伤后的渗出和水肿程度。
水温以20℃左右为宜，一般采用自来水即可，时间掌握在半小时至1小时。
【浸泡疗法】是将烧伤创面浸泡在一定的液体中，以达到清除创面细菌、脓性分泌物，软化、分离痂皮和焦痂的一种方法。
适用于深II度痂皮软化及痂下积脓者、III度焦痂分离期、病程后期残余肉芽创面。
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烧伤休克诊疗常规
一、诊断要点：
1、脉搏增快，常可增至130次∕分以上，脉搏细弱，听诊心音有遥远
感；
2、尿量减少；
3、口渴为烧伤休克早期的普通表现；
4、烦躁不安时脑细胞因血液灌流不足缺氧的表现，严重时可有躁狂、
谵妄、神志抑制甚至昏迷。
5、末梢循环不良早期可见正常皮肤发白或苍斑状，肢体发凉或指端
轻度发绀。
6、血压和脉压的变化开始表现为脉压差变小，以后血压下降；
7、恶心呕吐呕吐物一般为胃内容物，严重休克时，可有消化道出血
出现咖啡色或血性呕吐物；
8、心输出量、中心静脉压、肺的脉压的变化；
9、组织氧合情况；
10、水电解质和酸碱紊乱的情况；
11、内脏功能障碍的情况。
二、鉴别诊断：
1、创伤性休克见于严重的外伤，如复杂性骨折，挤压伤或大手术引
起。
科出现组胺蛋白酶等血管活性物质，引起微血管扩张和通透性增高，致有效循环血量的降低，另外，创伤可刺激神经系统，引起疼痛和神经内分泌系统反应，影响心血管功能。
2、感染性休克继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，内
毒素与体内的补体，抗体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞，同时内毒素科促进组胺激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身炎症反应，结果导致微循环障碍，代谢紊乱及器官功能不全等。
三、治疗原则
1、首先建立静脉通道，必要时需同时建立两个通道；
2、保持呼吸道通畅、给氧、保暖、止痛、镇静；
3、留置尿管，每半小时或一小时观察并记录尿量，成人每小时30～
40ML，小儿要求每公斤体重每小时1ML；
4、补液治疗
（1）口服补液一般适用于成人烧伤面积20%，小儿烧伤面积10%以下者可口服烧伤或含盐饮料，不能单纯服用开水，应少
量频服，每次不超过200ML，2小时内一般不超过4000ML，
否则可致腹胀呕吐。
呕吐频繁或肠胃功能障碍，应改用静脉补
液。
（2）静脉补液
伤后第一个24小时成人每公斤体重每1%Ⅱ及Ⅲ度烧伤创面补充胶体液0.5ML，晶体液1ML，加基础水分2000ML，前8小时输入一半，后16小时输一半；
伤后第二个24小时，胶体、晶体液如第一个24小时实际输入量的一半，水分不变。
5、纠正酸中毒
6、其他药物的应用654-2能改善微循环的灌注，另外强心剂、利血
剂、冬眠灵或激素等，可酌情必要时有选择性的应用。