行为规范情况调查表
安庆五中学生日常行为规范认知情况调查表
安庆五中学生日常行为规范认知情况调查表个案号：说明：为真实了解同学们对行为规范的认知情况，加强调研，减少同学们的思想负担，本调查问卷采取无记名形式。
希望同学们结合自己平时对以下问题的真实处理情况，毫无掩饰地认真回答。
我们只有获得了真实的第一手资料，才能切实帮助同学们分析原因，解决问题，促进同学们快乐健康成长。
谢谢合作！一、自尊自爱，注重仪表(1) 捡到钱包及其他物品，你是否主动交给老师?A．是B．有时是C．不是(2) 你是否进营业性的电子游戏厅，舞厅，酒吧，音乐茶座等地?A．是B．有时是C．不是(3) 无论在任何场合，你是否总是把垃圾扔到指定地点，不在街上扔东西?A．是B．有时是C．不是(4) 你是否尊重他人的宗教信仰和民族习惯?A．是B．有时是C．不是(5) 每当升降国旗的时候，你的内心是否会感到自豪?A．是B．有时是C．不是(6) 升降国旗、奏唱国歌时，你会唱国歌吗？A．是B．有时是C．不是(7) 如果没有老师检查，你会自觉把校服配套穿，并整理好吗？A．是B．有时是C．不是(8) 如果学校没有管理，你会染头发、戴首饰吗？A．经常会B．有时会C．不会(9) 如果身边没有人看到，你会在学校随地丢垃圾吗？A．是B．有时是C．不是(10) 你会在马路上随地吐痰，乱扔废弃物吗？A．是B．有时是C．不是(11) 你进营业性网吧、舞厅、酒吧、音乐茶座和按摩场所吗？A．是B．有时是C．不是(12) 你上网浏览不健康网页吗？A．是B．有时是C．不是(13) 你吸烟吗？A．是B．有时是C．不是(14) 在校中学生能穿奇装异服，佩戴首饰或烫染头发吗？A．能B．不知道C．不能(15) 你的同学是否能够保持文明举止，如不说脏话，不打架骂人?A．是B．有时是C．不是(16) 你身边的同学是否反对封建迷信?A．是B．有时是C．不是(17) 你身边的同学是否有良好的卫生习惯，如不随地吐痰，乱扔废弃物?A．是B．有时是C．不是(18) 你的同学的情趣是否健康，从不看色情、凶杀、迷信的书刊、影视片等?A．是B．有时是C．不是(19) 你身边的同学是否做到女生不化妆、不佩带首饰，男生不留长发等?A．是B．有时是C．不是(20) 你身边的同学是否按学校要求统一着装，穿戴整齐，朴素大方?A．是B．有时是C．不是(21) 你的同学是否注意自己的坐、立、行的姿势与一个中学生要求相符合?A．是B．有时是C．不是(22) 对待陌生来宾，你的同学是否做到不卑不亢，有礼貌?A．是B．有时是C．不是(23) 每当国旗升起的时候，你的同学是否会恭敬地行注目礼?A．是B．有时是C．不是(24) 对班级获得的荣誉，你的同学是否会感到自豪?A．是B．有时是C．不是(25) 你身边的同学是否有吸烟、喝酒的习惯?A．是B．有时是C．不是二、真诚友爱，礼貌待人(26) 你是否在背后议论同学?A．是B．有时是C．不是(27) 当借他人物品时，你是否能够做到按时归还?A．是B．有时是C．不是(28) 你是否能够做到，不随意打扰他人的学习和休息，若打扰也会有礼貌地表示歉意?A．是B．有时是C．不是(29) 下课时，你是否注意让老师先行?A．是B．有时是C．不是(30) 你是否打断别人的谈话?A．是B．有时是C．不是(31) 在不经他人允许的情况下，你是否进入他人的房间?A．是B．有时是C．不是(32) 在不经他人允许下，你是否动用他人的物品、翻看他人的信件、日记等?A．是B．有时是C．不是(33) 当你做错事，你是否掩盖自己的错误?A．是B．有时是C．不是(34) 家里来客人，你是否会主动与之打招呼?A．是B．有时是C．不是(35) 你在邻里有困难时，是否会主动关心、帮助?A．是B．有时是C．不是(36) 进教师办公室前你是否喊报告?A．是B．有时是C．不是(37) 你能否做到诚实守信，言行一致，从不说谎，不骗人，不弄虚作假？A．是B．有时是C．不是(38) 你有给同学起过绰号吗？A．是B．有时是C．不是(39) 你欺负过其他同学吗？A．是B．有时是C．不是(40) 你每次见到老师或家里长辈，都会主动问好吗？A．是B．有时是C．不是(41) 你会向学校除了校领导、老师以外的职工问好吗？A．是B．有时是C．不是(42) 你擅自拿取别人的物品吗？A．是B．有时是C．不是(43) 如果有同学碰上困难，你会怎么做？A．帮助B．不知道C．不帮助(44) 当你做错事情，会主动认错吗？A．是B．有时是C．不是(45) 你会擅自看别人的信件或日记吗？A．是B．有时是C．不是(46)当你正埋头赶一件急事，你的一个朋友上门来找你倾诉苦闷，你怎么办？A．认真倾听B．不知道C．回避(47) 进出校门时，你的同学是否主动向老师问好?A．是B．有时是C．不是(48) 与人交往时，你的同学是否注意使用礼貌用语，如请，您好，谢谢，对不起，再见等?A．是B．有时是C．不是(49) 在宿舍住宿时，你的同学带过非住宿人员进宿舍吗?A．是B．有时是C．不是(50) 对待老师的批评，你的同学是否能够虚心接受并能及时纠正自己的错误?A．是B．有时是C．不是(51) 见到老师时，你的同学是否主动给老师让路，问好?A．是B．有时是C．不是(52) 答应别人的事，你的同学是否会会尽力而为，做不到时会表示歉意?A．是B．有时是C．不是(53) 你身边的同学在发生矛盾后，是否能主动作自我批评?A．是B．有时是C．不是(54) 你的同学对待与之曾发生过冲突的人是否会真诚交往?A．是B．有时是C．不是(55) 你身边的大部分同学的交往是否正常?A．是B．有时是C．不是(56) 你的同学是否不欺侮同学，并能相互关心?A．是B．有时是C．不是三、遵规守纪，勤奋学习(57) 你是否把时间看得很重要，抓紧学习，不浪费时间?A．是B．有时是C．不是(58) 即使在没有人监督下，你是否总是遵规守纪?A．是B．有时是C．不是(59) 在上课前，你是否已经准备好上课时的书本?A．是B．有时是C．不是(60) 上课时，你是否能够专心听讲，积极思考，并勇于提出问题?A．是B．有时是C．不是(61) 你是否能做到课前复习和预习?A．是B．有时是C．不是(62) 你是否能按时独立完成作业?A．是B．有时是C．不是(63) 你考试时作弊吗？A．是B．有时是C．不是(64) 你有抄袭作业的行为吗？A．是B．有时是C．不是(65) 在课堂上你有积极主动参加讨论，回答老师问题吗？A．是B．有时是C．不是(66) 如果自愿报名参加社会实践或义务劳动，你会报名参加吗？A．是B．有时是C．不是(67) 如果在没有监督的情况下，你会在食堂打饭时排队吗？A．是B．有时是C．不是(68) 你有在墙壁、课桌、布告栏等处乱涂乱画吗？A．是B．有时是C．不是(69) 在楼梯间，有纸片、果皮、饮料袋等垃圾。
二小规范办学行为情况调查家长问卷模版
二小规范办学行为情况调查家长问卷模版尊敬的家长：您好！为了进一步了解家长对学校二小规范办学行为的看法和评价，提升学校的教育质量和服务水平，我们特邀请您参与本次调查。
请您按照实际情况，如实填写以下问卷，您的回答将对我们的改进和发展起到重要的指导作用。
1. 对于学校的制定的规范办学行为规定，您是否已经了解并知晓？请回答是或否。
2. 如果您选择的答案是“是”，请问您认为学校制定的规范办学行为规定是否准确、清晰易懂？3. 依据您的观察和了解，二小规范办学行为规定是否得到学生普遍遵守？4. 如果您认为学生没有普遍遵守规范办学行为规定，请您指出学生在哪些方面较难遵守？5. 学校规范办学行为规定对于提高学生的学习纪律和行为规范有何积极作用？6. 您是否认为学校在宣传和普及规范办学行为规定方面已经做到位？请回答是或否，并简要说明理由。
7. 如果您选择的答案是“否”，您认为学校在宣传规范办学行为规定方面还需要做出哪些改进？请具体说明您的建议。
8. 学校是否就规范办学行为规定与家长进行过沟通和交流？请回答是或否，并简要说明交流的方式和内容。
9. 对于学校与家长共同维护学生的规范办学行为，您认为学校应承担哪些责任？10. 学校是否根据规范办学行为规定对学生进行奖励或处罚？请回答是或否，并简要阐述。
11. 如果您选择的答案是“是”，请问您认为学校的奖励和处罚措施是否公正合理？12. 您认为学校还有哪些措施可以进一步加强规范办学行为的管理和指导？13. 请问您对学校在规范办学行为方面的工作有哪些意见和建议？14. 您认为学校在规范办学行为方面已经取得了哪些成绩和进步？15. 您希望学校在规范办学行为方面加强哪些方面的工作和措施？16. 您是否愿意参与学校的规范办学行为工作，为学校提供您的建议和支持？请回答是或否，并简要说明理由。
非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查，您的意见和建议对于学校二小规范办学行为的改进和发展至关重要。
中学生日常行为习惯调查表
中学生日常行为习惯调查表请同学们把自己的日常行为与下列各项内容相对照，如果已经做到的，请打“√”；还没有做到的，打“×”。
1、升降国旗、奏唱国歌时自觉肃立、行注目礼。
2、穿戴整洁、朴素大方，不烫发、染发，不着奇装异服。
3、讲究卫生，不随地吐痰，有良好的卫生习惯。
4、举止文明，不说脏话，不骂人，不打架，不赌博。
5、爱惜名誉，能抵制不良诱惑，不做违纪违法的事。
6、有较强的安全意识，防火灾、防溺水、防触电、防盗、防中毒等。
7、平等待人，与人为善。
扶弱助残，尊重他人的人格。
8、团结同学，乐于助人，不以大欺小，不戏弄他人。
9、使用礼貌用语，讲话注意场合，态度友善。
10、未经允许不进入他人房间、不动用他人物品、不看他人信件和日记。
11、不随意打断他人的讲话，不打扰他人学习工作和休息，妨碍他人能道歉。
12、诚实守信，言行一致，作业不抄袭，考试不作弊，知错能改。
13、尊重教师，见面行礼或主动问好，上、下课时起立向老师致敬，下课时，请老师先行；给老师提意见态度诚恳。
14、按时到校，不迟到、早退，不旷课、逃课。
15、上课专心听讲，勤于思考，积极参加讨论，勇于发表见解。
16、认真预习、复习，主动学习，按时完成作业。
17、热爱劳动，积极参加学校组织的各项活动，遵守活动的要求和规定。
18、认真值日，保持教室、校园整洁优美。
不在室内追逐打闹喧哗，维护学校良好秩序。
19、爱护公物，不在黑板、墙壁、课桌、布告栏等处乱涂改刻画。
20、对他人的批评教育，能做到有则改之，无则加勉。
21、能正确对待困难和挫折，不自卑，不嫉妒，不偏激，保持心理健康。
22、节约水电，爱惜粮食，生活朴素，不互相攀比，不乱花钱。
23、学会料理个人生活，自己的衣物用品收放整齐。
24、生活有规律，按时作息，珍惜时间，合理安排课余生活，坚持锻炼身体。
25、经常与父母交流生活、学习、思想等情况，尊重父母意见和教导。
26、外出和到家时，向父母打招呼，未经家长同意，不在外住宿或留宿他人。
学生日常行为规范检查单
午休教室内无吵闹，无走动
周一到周三穿校服
不在绿化带内玩耍追逐
放学排路队出校园
中午就餐集合迅速，来回路队整齐有序
餐厅内禁止大声喧哗打闹和跑动，禁止浪费
其他情况
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xxxxxx小学学生日常行为规范检查单
项目
班级
一（1）
一（2）
二（1）
二（2）
三（1）
三（2）
四（1）
四（2）
五（1）
五（2）
不在教学楼内（含教室）喧哗、打闹、做游戏（任何时候）
上下楼梯靠右走不攀爬扶手不在楼梯上玩耍
尊重他人劳动成果不乱丢垃圾
不损坏花草树木和公物
不在教室、校园内乱涂乱画
见到老师、长者行礼问好
xxxxx小学学生日常行为规范检查单
检查人：日期：
项目
班级
一（1）
一（2）
二（1）
二（2）
三（1）
三（2）
四（1）
四（2）
五（1）
五（2）
不在教学楼内（含教室）喧哗、打闹、做游戏（任何时候）
上下楼梯靠右走不攀爬扶手不在楼梯上玩耍
尊重他人劳动成果不乱丢垃圾
不损坏花草树木和公物
不在教室、校园内乱涂乱画
见到老师、长者行礼问好
不说粗话脏话、不打架
午休教室内无吵闹，无走动
周一到周三穿校服
不在绿化带内玩耍追逐
放学排路队出校园
中午就餐集合迅速，来回路队整齐人：日期：
《弟子规》日常生活行为规范自查表(2016版)
《弟子规》日常生活行为规范自查表（每日依据条目自查，做到的打钩，没做到的打叉。
日日自查，时时反省，天天进步。
）一、入则孝，出则弟1、父母呼唤，要马上答应。
（父母呼、应勿缓）（）2、父母吩咐的事，要立即去办，不能拖拉。
（父母命、行勿懒）（）3、父母老师长辈的教诲，要恭敬地听。
（父母教、须敬听）（）4、父母老师长辈的责备，先表示接受。
（父母责、须须承）（）5、冬天不让父母和长辈挨冻受寒。
（冬则温）（）6、夏天让父母过得凉爽舒服。
（夏则清）（）7、早上见到父母，先向他们问好。
（晨则省）（）8、晚上睡觉前，先照料父母安眠。
（昏则定）（）9、外出必须向父母报告（去的地方、同行者、要做的事、大致回来的时间等）。
（出必告）（）10、回家后，先向父母报平安。
（反必面）（）11、生活起居要有正常规律，不让父母操心。
（居有常）（）12、不随便更换职业（认真学习），不让父母担心。
（业无变）（）13、不因为是小事就不禀告父母而擅自做主。
（事虽小、勿擅为、苟擅为、子道亏）（）14、不因为是小东西就私自隐藏，占为己有。
（物虽小、勿私藏、苟私藏、亲心伤）（）15、父母喜好的东西（正确的），尽力去准备。
（亲所好、力为具）（）16、父母讨厌的东西（不正确的），小心谨慎地去掉。
（亲所恶、谨为去）（）17、爱护自己的身体（不乱吃东西、注意穿衣冷热、注意交通安全不做危险的运动、早睡早起等），不让父母担忧。
（身有伤、贻亲忧）（）18、保持自己的品德没有缺失，不让父母蒙羞。
（德有伤、贻亲羞）（）19、父母即便不疼爱自己，也要保持孝心。
（亲爱我、孝何难、亲憎我、孝方贤）（）20、父母有了过错，劝导他们改过向善。
（亲有过、谏使更）（）21、和父母长辈及他人说话时，和颜悦色、语气柔和、口吐莲花。
（怡吾色、柔吾声）（）22、如果父母不听规劝，等到他们心情好转时再规劝，直至他们改过。
即使因此遭到责骂殴打也无怨恨之心。
（谏不入、悦复谏、号泣随、挞无怨）（）23、父母生病时，确保饮食可口，医药良好，照顾周到。
学生行为规范家长调查问卷
学生行为规范家长调查问卷
请家长们花费几分钟时间填写以下调查问卷，以了解您对学生行为规范的看法和意见。
我们希望通过您的回答，改进学生行为管理措施，提供更好的研究环境。
个人信息
1. 学生姓名：____________
2. 学生班级：____________
3. 家长姓名：____________
4. 联系____________
问题
请您在以下问题中选择最符合您观点的选项或填写相关信息：
1. 您认为学生行为规范的制定对学生的发展和研究成绩有何影响？
- ( ) 有积极影响
- ( ) 没有明显影响
- ( ) 有负面影响
- ( ) 其他，请注明：____________
2. 对于学生行为规范的内容，您认为应包括以下哪些方面？（可多选）
- ( ) 尊重他人
- ( ) 守时守约
- ( ) 着装整洁
- ( ) 课堂纪律
- ( ) 合理使用电子设备
- ( ) 其他，请注明：____________
3. 您希望学校对学生行为规范做出哪些改进？
____________________________
4. 您认为应如何对不遵守学生行为规范的学生进行处罚？
____________________________
5. 您是否愿意参与学校举办的家长会或相关活动，共同讨论学生行为规范和管理措施？
- ( ) 是
- ( ) 否
6. 如果您有其他任何关于学生行为规范的建议或意见，请在下方提出：
____________________________
感谢您的参与和宝贵意见！您的反馈对我们改进学生行为规范具有重要意义。
中学生行为规范自查表
总体评价：遵守行为规范完善自我形象班主任：程卯寅班级：初一（10）班一、教育目的1、通过活动引导学生明确日常行为规范的具体规定，在热烈的气氛中，使学生意识到遵守日常行为规范对完善自我形象的重要作用。
促使学生将日常行为表现化为自己自觉的行动。
2、通过活动展示学生的创造力与表演才能，增进同学之间的了解与友谊。
3、通过活动锻炼同学的组织能力，培养其合作意识。
二、教学理念：根据学生的心理、生理发展规律，联系实际安排活动内容。
引导学生从实际生活的经验和体会出发，提高学生对日常行为规范的认识，培养学生的社会适应能力，使学生了解自我存在的价值。
形成主动遵守各项规章制度的态度，体现人本主义的教育理念。
三、重点和难点1、遵守日常行为规范对完善自我形象的重要作用2、主持人语言的感情投入及煽动性。
四、班会形式把主动权交给学生，小品表演、诗歌朗诵、集体宣誓、讨论、演唱等相结合，在自由、轻松的氛围中达到教学目的。
五、准备工作1、全班动员、明确目的，组织学习《中学生日常行为规范》的内容。
2、编排小合唱、小品、诗朗诵。
3、准备个人成长档案袋、个人成长记录的相关材料。
4、布置主题班会的会场。
5、两位主持做好组织准备工作。
6、准备奖品、歌曲磁带。
7、分小组围坐。
8、准备投影胶片。
六、班会过程1、小合唱《校园的早晨》……[主持人甲]：尊敬的各位老师！[主持人乙]：：亲爱的同学们！[主持人甲][主持人乙]：（合说）大家好！[主持人甲]：箐箐校园是我们获得知识的地方。
[主持人乙]：箐箐校园也是我们各方面健康成长的地方。
[主持人甲]：我们的茁壮成长离不开老师的辛勤培养。
[主持人乙]：也离不开我们自己对自己的严格要求。
[主持人甲][主持人乙]：（合说）伴随着这欢快的歌声拉开了我们初一（10）班“遵守行为规范完善自我形象”主题班会的序幕。
2、[主持人乙]：首先请欣赏小品《如此两个人》，看完后请同学们谈谈他们的言行中有哪些是不文明的，违反了《中学生日常行为规范》的哪一条规定？（小品内容见附录）3、（出示投影胶片）学生表演小品……4、[主持人甲]：好，小品看完了，先请同学讨论一下他们的言行中有哪些是不文明的，违反了《中学生日常行为规范》的哪一条规定？[主持人乙]：哎，你知道吗，我们手上拿的是新版的《中学生日常行为规范》。
行为规范情况调查表
学生日常行为规范认知情况调查表说明：为真实了解同学们对行为规范的认知情况，加强调研，减少同学们的思想负担，本调查问卷采取无记名形式。
希望同学们结合自己平时对以下问题的真实处理情况，毫无掩饰地认真回答。
我们只有获得了真实的第一手资料，才能切实帮助同学们分析原因，解决问题，促进同学们快乐健康成长。
谢谢合作！一、自尊自爱，注重仪表(1) 捡到钱包及其他物品，你是否主动交给老师?A．是 B．有时是 C．不是(2) 你是否进营业性的电子游戏厅，舞厅，酒吧，音乐茶座等地?A．是 B．有时是 C．不是(3) 无论在任何场合，你是否总是把垃圾扔到指定地点，不在街上扔东西?A．是 B．有时是 C．不是(5) 每当升降国旗的时候，你的内心是否会感到自豪?A．是 B．有时是 C．不是(6) 升降国旗、奏唱国歌时，你会唱国歌吗？A．是 B．有时是 C．不是(7) 如果没有老师检查，你会自觉把校服配套穿，并整理好吗？A．是 B．有时是 C．不是(8) 如果学校没有管理，你会染头发、戴首饰吗？A．经常会 B．有时会 C．不会(9) 如果身边没有人看到，你会在学校随地丢垃圾吗？A．是 B．有时是 C．不是(10) 你会在马路上随地吐痰，乱扔废弃物吗？A．是 B．有时是 C．不是(11) 你进营业性网吧、舞厅、酒吧、音乐茶座和按摩场所吗？A．是 B．有时是 C．不是(12) 你上网浏览不健康网页吗？A．是 B．有时是 C．不是(13) 你吸烟吗？A．是 B．有时是 C．不是(14) 在校中学生能穿奇装异服，佩戴首饰或烫染头发吗？A．能 B．不知道 C．不能二、真诚友爱，礼貌待人(26) 你是否在背后议论同学?A．是 B．有时是 C．不是(27) 当借他人物品时，你是否能够做到按时归还?A．是 B．有时是 C．不是(28) 你是否能够做到，不随意打扰他人的学习和休息，若打扰也会有礼貌地表示歉意?A．是 B．有时是 C．不是(29) 下课时，你是否注意让老师先行?A．是 B．有时是 C．不是(30) 你是否打断别人的谈话?A．是 B．有时是 C．不是(31) 在不经他人允许的情况下，你是否进入他人的房间?A．是 B．有时是 C．不是(32) 在不经他人允许下，你是否动用他人的物品、翻看他人的信件、日记等?A．是 B．有时是 C．不是(33) 当你做错事，你是否掩盖自己的错误?A．是 B．有时是 C．不是(34) 家里来客人，你是否会主动与之打招呼?A．是 B．有时是 C．不是(35) 你在邻里有困难时，是否会主动关心、帮助?A．是 B．有时是 C．不是(36) 进教师办公室前你是否喊报告?A．是 B．有时是 C．不是(37) 你能否做到诚实守信，言行一致，从不说谎，不骗人，不弄虚作假？A．是 B．有时是 C．不是(38) 你有给同学起过绰号吗？A．是 B．有时是 C．不是(39) 你欺负过其他同学吗？A．是 B．有时是 C．不是(40) 你每次见到老师或家里长辈，都会主动问好吗？A．是 B．有时是 C．不是(41) 你会向学校除了校领导、老师以外的职工问好吗？A．是 B．有时是 C．不是(42) 你擅自拿取别人的物品吗？A．是 B．有时是 C．不是(43) 如果有同学碰上困难，你会怎么做？A．帮助 B．不知道 C．不帮助(44) 当你做错事情，会主动认错吗？A．是 B．有时是 C．不是(45) 你会擅自看别人的信件或日记吗？A．是 B．有时是 C．不是(46)当你正埋头赶一件急事，你的一个朋友上门来找你倾诉苦闷，你怎么办？A．认真倾听 B．不知道 C．回避(47) 进出校门时，你的同学是否主动向老师问好?A．是 B．有时是 C．不是(48) 与人交往时，你的同学是否注意使用礼貌用语，如请，您好，谢谢，对不起，再见等?A．是 B．有时是 C．不是(50) 对待老师的批评，你的同学是否能够虚心接受并能及时纠正自己的错误?A．是 B．有时是 C．不是(51) 见到老师时，你的同学是否主动给老师让路，问好?A．是 B．有时是 C．不是(52) 答应别人的事，你的同学是否会会尽力而为，做不到时会表示歉意?A．是 B．有时是 C．不是三、遵规守纪，勤奋学习(57) 你是否把时间看得很重要，抓紧学习，不浪费时间?A．是 B．有时是 C．不是(58) 即使在没有人监督下，你是否总是遵规守纪?A．是 B．有时是 C．不是(59) 在上课前，你是否已经准备好上课时的书本?A．是 B．有时是 C．不是(60) 上课时，你是否能够专心听讲，积极思考，并勇于提出问题?A．是 B．有时是 C．不是(61) 你是否能做到课前复习和预习?A．是 B．有时是 C．不是(62) 你是否能按时独立完成作业?A．是 B．有时是 C．不是(63) 你考试时作弊吗？A．是 B．有时是 C．不是(64) 你有抄袭作业的行为吗？A．是 B．有时是 C．不是(65) 在课堂上你有积极主动参加讨论，回答老师问题吗？A．是 B．有时是 C．不是(66) 如果自愿报名参加社会实践或义务劳动，你会报名参加吗？A．是 B．有时是 C．不是(67) 如果在没有监督的情况下，你会在食堂打饭时排队吗？A．是 B．有时是 C．不是(68) 你有在墙壁、课桌、布告栏等处乱涂乱画吗？A．是 B．有时是 C．不是(69) 在楼梯间，有纸片、果皮、饮料袋等垃圾。
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学生日常行为规范认知情况调查表
说明：
为真实了解同学们对行为规范的认知情况，加强调研，减少同学们的思想负担，本调查问卷采取无记名形式。
希望同学们结合自己平时对以下问题的真实处理情况，毫无掩饰地认真回答。
我们只有获得了真实的第一手资料，才能切实帮助同学们分析原因，解决问题，促进同学们快乐健康成长。
谢谢合作！
一、自尊自爱，注重仪表
(1) 捡到钱包及其他物品，你是否主动交给老师?
A．是 B．有时是 C．不是
(2) 你是否进营业性的电子游戏厅，舞厅，酒吧，音乐茶座等地?
A．是 B．有时是 C．不是
(3) 无论在任何场合，你是否总是把垃圾扔到指定地点，不在街上扔东西?
A．是 B．有时是 C．不是
(5) 每当升降国旗的时候，你的内心是否会感到自豪?
A．是 B．有时是 C．不是
(6) 升降国旗、奏唱国歌时，你会唱国歌吗？
A．是 B．有时是 C．不是
(7) 如果没有老师检查，你会自觉把校服配套穿，并整理好吗？
A．是 B．有时是 C．不是
(8) 如果学校没有管理，你会染头发、戴首饰吗？
A．经常会 B．有时会 C．不会
(9) 如果身边没有人看到，你会在学校随地丢垃圾吗？
A．是 B．有时是 C．不是
(10) 你会在马路上随地吐痰，乱扔废弃物吗？
A．是 B．有时是 C．不是
(11) 你进营业性网吧、舞厅、酒吧、音乐茶座和按摩场所吗？
A．是 B．有时是 C．不是
(12) 你上网浏览不健康网页吗？
A．是 B．有时是 C．不是
(13) 你吸烟吗？
A．是 B．有时是 C．不是
(14) 在校中学生能穿奇装异服，佩戴首饰或烫染头发吗？
A．能 B．不知道 C．不能
二、真诚友爱，礼貌待人
(26) 你是否在背后议论同学?
A．是 B．有时是 C．不是
(27) 当借他人物品时，你是否能够做到按时归还?
A．是 B．有时是 C．不是
(28) 你是否能够做到，不随意打扰他人的学习和休息，若打扰也会有礼貌地表示歉意? A．是 B．有时是 C．不是
(29) 下课时，你是否注意让老师先行?
A．是 B．有时是 C．不是
(30) 你是否打断别人的谈话?
A．是 B．有时是 C．不是
(31) 在不经他人允许的情况下，你是否进入他人的房间?
A．是 B．有时是 C．不是
(32) 在不经他人允许下，你是否动用他人的物品、翻看他人的信件、日记等? A．是 B．有时是 C．不是(33) 当你做错事，你是否掩盖自己的错误?
A．是 B．有时是 C．不是(34) 家里来客人，你是否会主动与之打招呼?
A．是 B．有时是 C．不是(35) 你在邻里有困难时，是否会主动关心、帮助?
A．是 B．有时是 C．不是(36) 进教师办公室前你是否喊报告?
A．是 B．有时是 C．不是(37) 你能否做到诚实守信，言行一致，从不说谎，不骗人，不弄虚作假？A．是 B．有时是 C．不是(38) 你有给同学起过绰号吗？
A．是 B．有时是 C．不是(39) 你欺负过其他同学吗？
A．是 B．有时是 C．不是(40) 你每次见到老师或家里长辈，都会主动问好吗？
A．是 B．有时是 C．不是(41) 你会向学校除了校领导、老师以外的职工问好吗？
A．是 B．有时是 C．不是(42) 你擅自拿取别人的物品吗？
A．是 B．有时是 C．不是(43) 如果有同学碰上困难，你会怎么做？
A．帮助 B．不知道 C．不帮助
(44) 当你做错事情，会主动认错吗？
A．是 B．有时是 C．不是
(45) 你会擅自看别人的信件或日记吗？
A．是 B．有时是 C．不是
(46)当你正埋头赶一件急事，你的一个朋友上门来找你倾诉苦闷，你怎么办？
A．认真倾听 B．不知道 C．回避
(47) 进出校门时，你的同学是否主动向老师问好?
A．是 B．有时是 C．不是
(48) 与人交往时，你的同学是否注意使用礼貌用语，如请，您好，谢谢，对不起，再见等? A．是 B．有时是 C．不是
(50) 对待老师的批评，你的同学是否能够虚心接受并能及时纠正自己的错误?
A．是 B．有时是 C．不是
(51) 见到老师时，你的同学是否主动给老师让路，问好?
A．是 B．有时是 C．不是
(52) 答应别人的事，你的同学是否会会尽力而为，做不到时会表示歉意?
A．是 B．有时是 C．不是
三、遵规守纪，勤奋学习
(57) 你是否把时间看得很重要，抓紧学习，不浪费时间?
A．是 B．有时是 C．不是
(58) 即使在没有人监督下，你是否总是遵规守纪?
A．是 B．有时是 C．不是
(59) 在上课前，你是否已经准备好上课时的书本?
A．是 B．有时是 C．不是(60) 上课时，你是否能够专心听讲，积极思考，并勇于提出问题?
A．是 B．有时是 C．不是(61) 你是否能做到课前复习和预习?
A．是 B．有时是 C．不是(62) 你是否能按时独立完成作业?
A．是 B．有时是 C．不是(63) 你考试时作弊吗？
A．是 B．有时是 C．不是(64) 你有抄袭作业的行为吗？
A．是 B．有时是 C．不是(65) 在课堂上你有积极主动参加讨论，回答老师问题吗？
A．是 B．有时是 C．不是(66) 如果自愿报名参加社会实践或义务劳动，你会报名参加吗？
A．是 B．有时是 C．不是(67) 如果在没有监督的情况下，你会在食堂打饭时排队吗？
A．是 B．有时是 C．不是(68) 你有在墙壁、课桌、布告栏等处乱涂乱画吗？
A．是 B．有时是 C．不是(69) 在楼梯间，有纸片、果皮、饮料袋等垃圾。
假若你看到后，怎么办？
A．主动拾起送入垃圾箱 B．不管它 C．用脚踢开 (71) 在食堂用餐时，你的同学是否能够自觉排队?
A．是 B．有时是 C．不是
(72) 考试时，你身边的同学是否遵守考试纪律?
A．是 B．有时是 C．不是
(73) 班级公物损坏时，你的同学是否能够及时报告?
A．是 B．有时是 C．不是
四、勤劳俭朴，孝敬父母
(85) 当与父母的意见发生矛盾时，你是否有礼貌地提出，（不耍脾气，不顶撞）? A．是 B．有时是 C．不是
(86) 在家时，你是否能够帮助父母做家务?
A．是 B．有时是 C．不是
(87) 父母或自己的长辈生病时，你是否会主动照顾他们?
A．是 B．有时是 C．不是
(88) 外出和回家时，你是否与父母打招呼?
A．是 B．有时是 C．不是
(89) 你是否经常与父母谈论自己的学习、生活等方面的事情?
A．是 B．有时是 C．不是
(90) 在家时，你是否能够作好自己的事（比如叠被子、洗衣服、做饭、收拾房间等）? A．是 B．有时是 C．不是
(91) 你是否给自己制定了作息计划，并认真遵守?
A．是 B．有时是 C．不是
(92) 在家时，你是否能够帮助父母做家务?
A．是 B．有时是 C．不是
(93) 你是否打扫过你家的楼道，为邻里带来清洁的环境?
A．是 B．有时是 C．不是
(94) 你是否生活节俭，不讲究吃穿，不互相攀比？
A．是 B．有时是 C．不是
(95) 你是否主动承担力所能及的家务劳动和关心照顾亲属？
A．是 B．有时是 C．不是
(96) 你是否做到对父母、长辈有礼貌，不顶撞父母？
A．是 B．有时是 C．不是
(97) 你有负责家里部分家务工作吗？
A．是 B．有时是 C．不是
(98) 在家里你是否常与父母聊天或一起活动？
A．是 B．有时是 C．不是
(99) 要与朋友外出，你会与家人说明聚会的时间和地点吗？
A．是 B．有时是 C．不是
五、严于律已，遵守公德
(104) 在组织参观、游览，你是否能够按照要求，遵守秩序?
A．是 B．有时是 C．不是(105) 你是否能够做到不踩草坪，不摘花，爱护树木?
A．是 B．有时是 C．不是(106) 在乘车、船时，你是否主动给老、幼、病、残、孕及师长让座，不争抢座位? A．是 B．有时是 C．不是(107) 乘坐公共汽车时，如果看到老人，抱小孩的妇女或者伤残人士，你会让座吗？A．是 B．有时是 C．不是(108) 你是否有过闯红灯，违章骑车，跨越隔离栏等违反交通法规的行为？
A．是 B．有时是 C．不是
(109) 观看演出和比赛你能做到不喧哗，做文明观众吗？
A．是 B．有时是 C．不是
(115) 早晨到校后，你是否积极地参加早读，上自习课时，你是否遵守自习课纪律?
A．是 B．有时是 C．不是
（121）你身边有同学发生矛盾了，你是否会及时向班主任或老师报告？
A．是 B．有时是 C．不是
（122）你身边有同学发生争吵、打架斗殴或者追逐打闹了，你是否会及时制止？
A．是 B．有时是 C．不是
（123）你自己是否经常欺负他人或弱小？
A．是 B．有时是 C．不是
（124）你自己是否经常被他人欺负、敲诈或威胁等？
A．是 B．有时是 C．不是
（125）你在上下楼梯、走廊走路、班级休息时是否经常大声喧哗？
A．是 B．有时是 C．不是
（126）你自己是否经常在楼梯走廊或教室内追逐打闹？
A．是 B．有时是 C．不是
亲爱的同学们：
当你做完这套试卷时，掩卷沉思，想到了什么，又触动了什么？如果你愿意把自己的所思所感记下来，请及时送交班主任处。
我们谢谢你真诚的合作！。