多发伤教案及讲稿

事后大家分析，伤员死亡最主要的原因就是对缺氧控制不力，伤员入院时就已经存在比较严重的低氧血症，属于中度呼吸衰竭，这时候仅仅用鼻导管吸氧是不够的，也可以说是错误的。如果早期行气管插管或气管切开，给予呼吸机支持，伤员是有可能获救的。
因此在多发伤的急救护理中，必须注意低氧血症的存在，即使症状不明显，也要根据血气分析结果给予恰当的处理。
在做术前准备的时候，护士发现了一些疑点：一是血压下降了，由入院时的110/70mmHg降至85/47mmHg，另外腹部听诊肠鸣音消失，叩诊发现有移动性浊音。马上与医生联系，做腹腔穿刺，抽出了不凝血，这提示什么？可能有腹部实质性脏器的损伤或血管伤。
这时候该怎么，先处理颅脑伤还是先处理腹部伤？两处伤都很重，都可能威胁伤员的生命，都需要争分夺秒地处理，因此要同时进行手术。剖腹探查，打开腹腔一看，腹腔内全是血，把这些血吸干净，发现肝顶部挫裂伤。
1．定义
多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。
从这个定义中可以看出确定多发伤需要同时具备几个条件？3个条件，①同一致伤因素；②2个以上解剖部位或脏器受到损伤(其中包括2个部位的损伤)；③这些损伤一个一个去看,每一个都要达到一定的严重程度。
现代战争中，由于武器杀伤力增强，多发伤的发生率急剧上升；而在平时，随着交通、工业、农业机械的发展，严重创伤的发生率也在逐渐增高，特别在40岁以下人群中，创伤排在各种死亡原因的首位。可以说，和平时期创伤给人类造成的损失并不亚于战争。在越南战争期间，美军共死亡14.3万人，而同一时期美国国内死于创伤的有多少呢，280万，是战场死亡人数的20多倍。再看我们国内，这两张图反映了86、87、96、97以及98年我国因交通事故死亡和受伤人数，很明显，这两个数据都有上升趋势，98年的死亡人数有七万八千多，而受伤人数已经达到了22万。
好,现在我们已经知道什么是多发伤。那它有哪些临床特点呢？(写板书)大家能不能试着归纳一下？对，死亡率高，并发症多，容易休克，大家总结得不错。我们可以把多发伤的这些特点概括为5个高：即死亡率高、休克率高、低氧血症发生率高、漏死亡率高。有统计资料表明，多发创伤，有两处伤者，死亡率为49.3%，三处伤的死亡率是60.4%，四处伤的死亡率是68.3%，五处伤的死亡率是71.4%，而伴有颅脑伤的多发伤，无论是几个脏器的损伤，死亡率都是非常高的，平均为77.1%。
由于多发伤伤情变化快、死亡率高，因此对救护人员有很高的要求，我们不仅要能及时发现伤情变化、更要能在极短的时间内，几分钟甚至几秒钟，就对伤情作出判断并果断处理，才能挽救伤员生命或者为进一步抢救赢得时机。
我们再来看一下从这张图，在多发伤早期，有三种比较主要的病理变化，其中颅内高压主要发生头部损伤的时候，而休克和换气不足，在很多情况下都可能发生，由此可以总结出多发伤的第二和第三个临床特点，休克率高和换气不足所致的低氧血症发生率高。我们先来看休克的发生情况。
有一个被摩托车撞伤的伤员，伤后10min入院。入院时伤员已经处于昏迷状态，两侧瞳孔不等大，右大于左。X线检查发现颞骨骨折，这些都提示可能有颅内血肿，需要马上手术减压。当时血压还可以，有110/70mmHg。而腹部检查也没有发现很明显的异常，这是当时腹部的情况，这是胸部，这是脐，可以看到，没有很明显的外伤，只是腹壁上有一点挫伤，右侧腹肌轻度紧张。因此排除了腹部外伤的可能性。准备送手术室做颅内血肿清除术。
3．相关概念的区别
多处伤——是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如火器伤引起的肝破裂、脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。
复合伤——是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。
联合伤——是指创伤造成脯肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。
以上我们对多发伤有了初步的了解，多发伤伤情严重，又有“五个高”的特点——死亡率高、休克率高、低氧血症发生率高、漏诊率高以及并发症发生率高，使得多发伤的救治难度大大增加。而从国内外的统计来看，约有半数以上的严重多发伤死于院前阶段。所以有人把伤后1小时又称为是“黄金1小时”(Golden hour)。如果能在这段时间内开展有效救护，可大大增加伤员的存活机会，为进一步救治创造条件。所以多发伤的急救不应从急诊室开始，而是从受伤后的现场就立即开始。在现场首先要能够发现伤员是否有威胁生命的伤情。
这是一典型的明显外伤与隐蔽外伤同时存在的情况，救治伤员的注意力往往被明显外伤——颅脑外伤所吸引，而正是由于颅脑外伤的存在，患者昏迷，对各种刺激的反应减弱，腹膜刺激征表现不典型；而且伤员也不能描述腹痛的症状；同时由于脑水肿，颅内压升高，引起血压的反射性升高，掩盖了休克早期征象。幸亏这位护士观察病情比较仔细，也比较有经验，发现异常及时报告医生，从而避免了漏诊，挽救了伤员的生命。事后大家一致认为象这样严重的出血，如果没有及时发现并处理，后果不堪设想。可见护理上把好关也是减少漏诊的一个重要环节。
多发伤的死亡率之所以会这么高，主要是由于机体多个部位同时受到严重打击，引发了一系列复杂的全身应激反应，导致致命性生理紊乱。这张图概括了多发伤时主要的病理生理变化，可以看出这种生理紊乱的确是非常复杂而严重的， 而且不同部位之间的伤还可相互影响，进一步加重损害。假如伤员有颅脑损伤伴胸部损伤，胸部损伤本身会直接导致换气不足，颅脑损伤如果影响呼吸中枢，则可能会加重换气不足；头部伤会直接损伤脑组织；严重的换气功能障碍又会造成脑缺氧，进而加重脑组织的损伤，结果，这些错综复杂的反应会导致多个重要脏器的损害，最终伤员可能出现一系列严重的合并症。而如果伤员的代偿能力又很差的话，伤情变化往往非常迅速，有时候几分钟就可以导致死亡。
临床学院教案及讲稿
课程名称
急危重症护理学
年级
授课专业
教师
职称
授课方式
大课
学时
2
题目章节
多发伤（第七章第2节）
教材名称
急危重症护理学
作者
周秀华
出版社
人民卫生出版社
版次
2007年第2版第22次印刷
教学目的要求
1识记：多发伤、复合伤、多处伤的定义
2理解：多发伤临床特点、伤情评估
3应用：多发伤的急救护理
教学难点
（5）并发症发生率高。
多发伤不仅原发的各部位损伤严重，而且由于一系列全身性的改变，可能会引起多种严重的并发症，多发伤临床特点的第五个高就是并发症发生率高。并发症，complication。包括肾衰、呼衰、心衰甚至是多脏器功能衰竭，还可能合并肺炎、脓胸甚至败血症等严重感染。特别需要注意的是，近年来创伤后感染致死的情况又有所增加，占到全部后期死亡的78%，这可能与监测和治疗中越来越多地使用的各种侵入性导管有关，对此护理人员一定要引起高度重视，在这些伤员的护理中必须进一步严格无菌操作。
现在假如有个伤员在某一致伤因素下，发生了小指断离和血气胸,算不算多发伤?不算，为什么？因为不符合多发伤定义的第三个条件，小指断离没有达到一定的严重程度。
下面我们再看两个典型的多发伤病例，来进一步认识一下多发伤。这是一位上钢5厂的工人，叫徐文，24岁。他是在上夜班的时候被厂区运煤的小火车从身上碾过。造成左侧上下肢毁损，会阴部毁形伤。这是左上肢的伤情，当时神经血管全部裸露在外面。这是会阴部完全毁损。这是手术离断下来的肢体。对照确定多发伤的三个条件，同一致伤因素——小火车碾过，两个以上解剖部位——左侧上下肢、会阴部、而且每一处伤都达到了一定的严重程度。所以说这是比较典型的多发伤
多发伤的伤情评估
教学重点
多发伤的急救护理
外语要求
无特殊要求
教学方法手段
教学结合板书、电子幻灯，图片，进行讲解，列举实际病例，启发学生，展
开讨论，更好地理解多发伤的急救及护理。
参考资料
基本教材：周秀华急救护理学第2版人民卫生出版社2006
主要参考书：急诊内科学张文武主编人民卫生出版社2000年
内科学叶任高主编人民卫生出版社2001年
这也是一个上钢5厂的工人，叫顾春妹，34岁。在97年1月3号被2.3吨的钢锭砸伤，来院诊断，是创伤性失血性休克，腹腔内出血，骨盆粉碎性骨折，左下肢毁损，。这也是一例非常典型的多发伤。
看了这两个病例，大家有什么感觉，多发伤确实是非常凶险的。但是，只要我们救护人员抢救及时、措施得力，伤员的生命是有可能被抢救过来的，这两个伤员在我们长海医院医护人员的积极努力下，都救治成功了。其中顾春妹，是经过了30多天日日夜夜的抢救，历经4次大手术，输血13,000多毫升，最终从死亡线上被挽救回来。这是她出院前与抢救小组成员的合影。
教研室意见
教学组长：教研室主任：
年月日
基本内容
辅助手段及时间
多发伤
概述
我们现在开始上课。正式讲课前先请大家看几张照片。
幻灯1，这是一位处于仰卧位的伤员，这是头部，左臂、下肢；
幻灯2，这位伤员左侧上下肢和会阴部受伤严重；
幻灯3，伤员的头部在这，被敷料遮住了，他的伤主要在腹部和下肢；
幻灯4，这是一位伤员的右臂的伤情，他的下肢和会阴部也有伤；
大家是未来的军队护师，无论是战时还是平时，你们都将是救治多发伤的中坚力量。所以今天的学习是非常重要的。那么究竟什么是多发伤，它有哪些特点，怎样救治才能有效降低其死亡率和伤残率，希望通过今天的学习，大家对这些问题能有一个比较系统的、完整的认识。
首先我们讨论什么是多发伤，即多发伤的定义(写板书)。根据过去的知识和前面看到的资料，大家觉得什么样的伤可以定义为多发伤呢？请这位同学来试着总结一下。
（2）休克率高；
一般报告休克发生率为50%。如果伤员有胸腹联合伤的话，发生休克的可能性更大，可达到67%。
那么多发伤时最常见的是什么类型的休克呢？由于多发伤损伤范围大，失血量大，因此低血容量性休克是最常见的。但是有一点大家一定要注意，在严重创伤的时候，可能会有两种或更多类型的休克并存。如果脑组织损伤累及了心血管中枢或者患者疼痛非常剧烈，可能会发生神经源性休克，如果胸部损伤导致了心包填塞，严重的心肌挫伤或者诱发了急性心梗，会怎么样，会发生心源性休克。