ACS患者的抗血小板治疗规范

6
Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.
ACS患者发病24小时内面临 高缺血风险
UA/NSTEMI (n=8,011) STEMI (n=4,131)
24小时内发生率 (%)
24小时内发生率 (%)
1 0.8 生存率 0.6 0.4 0.2 0 HR (95% CI): 1.026 (0.89, 1.18) 0 1000 2000 随访时间(天)
Median Survival (95% CL) NA NA (3569 NA) (3611 NA)
STEMI non-STEMI+UA
P=0.21
3000
根据ACS危险分层 选择正确和规范的治疗策略
国内外权威指南推荐，通过危险分层： 急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略 (保守或介入治疗)
对于STEMI患者：应积极进行再灌注治疗，PCI可以有效降低STEMI总体死亡率; 对于NSTE-ACS患者：中高危患者，建议选择早期PCI治疗；低危者，建议早期保 守治疗;
猝死 ST抬高心肌梗死
外部切变力
不稳定性心绞痛
非ST抬高心肌梗死 动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
易损性斑块是ACS发生的病理基础
死亡
(再发)心梗
死亡
(再发)心梗
随机双盲GUSTO-llb 研究，纳入症状发生12小时内的ACS患者12142 例，评估发病最初24小时内和30天的死亡/非致死性(再发) 心梗的复合终点发生率。
7
Kleiman NS, Granger CB, White HD, et al. Am Heart J. 1999;137(1):12-23
4000
No. of Subjects STEMI Non-STEMI+UA 1403 2020
Events
Censored 78% (1090) 74% (1499)
22% (313) 26% (521)
GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的 前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。
19%
26%
Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Circulation. 2013;127(1):e6-e245.
ACS患者存在长期高死亡风险 UA/NSTEMI与STEMI长期死亡率相当
GRACE研究5年随访结果证实：
UA/NSTEMI与STEMI患者具有同样高的长期死亡风险(P=0.21)。
Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010;31(22):2755-64.
抗血小板治疗贯穿ACS急性期和长期治疗
急性期
血运重建

长期二级预防
非药物干预

溶栓治疗(STEMI) PCI、CABG
戒烟、控制体重、适度运动等
易损性斑块 (Vulnerable Plaque)： 伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块 易损性斑块的3种主要组织学亚型
正常
①.破裂斑块
致罪犯病变比例≈70%
②.侵蚀斑块
③.部分钙化结节性病变
Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72
J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.
中国ACS患者院内 接受双联抗血小板治疗不充分
一项在中国51家二级和三级医院进行的多中心前瞻性研究(CPACS),纳入2973例ACS患者(包括疑似 STEMI,NSTEMI和不稳定型心绞痛)，调查抗血小板、降压及降脂药物的依从性情况。
病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗
无论急性期采用何种治疗方式，所有ACS患者 均建议
氯吡格雷+阿司匹林 的双联抗血小板治疗12个月
中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012;40(4):1-7. 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.
Gao R, Patel A, Gao W, et al. Heart. 2008;94(5):554-60.
中国ACS患者出院后 双联抗血小板治疗依从性明显下降
出院后随访12月，双联抗血小板药物使用率不足20％ 其中，氯吡格雷治疗率下降最为明显，不及出院时的1/2
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Killip 分 级 Class I
评分 0
心肌标志物升高 是
评分 15
ST段变化 是
评分 30
入院时心脏鄹停 是
评分 43
GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的 否 否 247家医院参与，入选 Class II 21 0 0 0 前瞻性观察研究。研究于 1999年4月启动，迄今全球共有 30个国家、 ACS否 患者102341例。
Bi Y, Gao R, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1.
ACS抗血小板治疗建议
基于临床综合评估，正确诊断ACS 早期及动态缺血(GRACE评分)和出血 (CRUSADE评分)危险分层，帮助正确选择早 期治疗策略(介入或药物)和调整进一步治疗 根据不同治疗策略，急性期尽早及长期维持抗 血小板治疗 2012
Class III
43
Class IV 64 Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. BMJ. 2006;333(7578):1091.
PROSPECT研究：ACS罪犯病变与非罪犯病 变引起的再发事件近60%发生于12个月内
697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，中位随访3.4年，观察主要不良心血 管事件(MACE)*。结果显示，
ACS急性期后, 血小板病理基础仍持续存在
系统因素： 血小板与内皮、炎症细 胞的病理循环*长期存 在，导致持续高易损负 荷
局部因素： ACS患者多发破裂斑块， 愈合缓慢，易诱发血小 板活化聚集、血栓形成 缺血组织正性刺激高活 性血小板形成
*脂肪组织产生的细胞因子和功能失调的内皮细胞可能刺激骨髓中大量血小板的产生，继而导致血栓和冠脉缺血事件。此外， 缺血组织释放细胞因子，进一步增加循环中血小板的产生的病理过程。
危险分层已成为ACS治疗的关键环节之一
ACS患者缺血与出血风险相并行
CRUSADE评分：评估出血风险
危险级别 Crusade评分 出血风险(%)
GRACE评分：评估缺血风险
危险级别 低危 中危 Grace评分 ≤108 109-140 ＞140 Grace评分 院内死亡风险(%) ＜1 1-3 ＞3 出院后6个月死亡风险(%)
5.4%
出院时(n=2901)
出院后12月(n=2388)
7.8%
21%
患者治疗率(%)
92.7 87.3 44.6
25%
70.0 69.9
19.4 75.7
67.9
6.5%
29.8 23.3
80.4 59.4
ASA
氯吡格雷
BB
ACEI/ARB
CCB
他汀类
一项在中国51家二级和三级医院进行的多中心前瞻性研究(CPACS),纳入2973例ACS患者(包括疑似 STEMI,NSTEMI和不稳定型心绞痛)，调查抗血小板、降压及降脂药物的依从性情况。
权威统计报告：ACS患者5年总死亡率 高达36-47%，超过50%死亡发生于12个月内
2-5年内死亡 12个月内死亡
50 40
47%
36%
患者死亡率 (%)
30 20 10 0 男性患者 女性患者
2013年美国心脏协会(AHA)心脏病和卒 中统计报告： – (≥45岁) 首次MI后12个月内死亡率， 男性患者19%，女性患者26%； – (≥45岁) 首次MI后5年内死亡率，男 性患者36%，女性患者47%；
罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当 (12.9% vs. 11.6%) 其中，近60%再发事件均发生于随访前12个月内
所有再发生事件 罪犯病变相关再发事件
非罪犯病变相关再发事件 20.4% 13.2%
25 累积MACE*发生率(%) 20 15 10 5 0 0
12.9%
中华医学会 心血管病学分会 PCI指南

2009
ACS非血运重建者 抗血小板治疗的 中国专家共识
目前抗血小板治疗主要包括三类:
水杨酸类— ASA 噻吩吡啶类—氯吡格雷，替格瑞洛，普拉格雷 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012;40(4):1-7. 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.
ACS患者的抗血小板治疗规范