人际信任度调查问卷
医患人际沟通调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了深入了解医患人际沟通的现状，改进医疗服务质量，提高患者满意度，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企业职员C. 公务员D. 自由职业者E. 其他4. 您是否患有慢性疾病：A. 是B. 否二、医患沟通情况5. 您认为以下哪些因素对医患沟通的影响较大？（多选）A. 医生专业知识水平B. 医生沟通技巧C. 医患双方对疾病知识的了解程度D. 医患双方的心理素质E. 医院环境F. 其他（请说明）6. 您在与医生沟通时，是否遇到过以下情况？（多选）A. 医生态度冷漠B. 医生解释病情过于专业，难以理解C. 医生不耐烦地对待患者D. 医生对病情解释过于简单E. 医生没有充分尊重患者隐私F. 其他（请说明）7. 您认为以下哪些因素有助于提高医患沟通效果？（多选）A. 医生耐心倾听患者诉求B. 医生用通俗易懂的语言解释病情C. 医生关心患者心理状态D. 医生主动了解患者需求E. 医患双方建立信任关系F. 其他（请说明）8. 您对以下医患沟通方式的满意度如何？（单选）A. 面对面沟通B. 电话沟通C. 短信沟通D. 网络沟通E. 其他三、医院服务情况9. 您对以下医院服务项目的满意度如何？（多选）A. 医院环境B. 医疗设施C. 医生技术水平D. 医疗费用E. 医患沟通F. 其他（请说明）10. 您认为以下哪些因素会影响您的就医体验？（多选）A. 医院排队时间B. 医生服务态度C. 医疗费用D. 医疗效果E. 医院管理F. 其他（请说明）四、建议与意见11. 您对医院医患沟通方面有哪些建议和意见？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对医院改进医患沟通、提高医疗服务质量具有重要意义。
人际交往问卷调查题目
序号
信息
您的年龄是？
2
基本信息
您的性别是？
3
基本信息
您目前的生活状态是？（如：学生、工作者、自由职业者等）
4
交往频率
您每周与多少人进行面对面的交流？
5
交往频率
您每天使用社交媒体与人交流的时间大约是多少？
6
交往对象
您最常交往的人是哪一类？（如：家人、朋友、同事等）
15
开放式问题
您对人际交往还有什么其他看法或建议吗？
11
交往期望
您希望在未来的人际交往中实现哪些目标或改进？（如：提高沟通技巧、拓展社交圈子等）
12
影响因素
您认为哪些因素对人际交往的成功至关重要？（可多选）（如：诚实、尊重、理解、共同兴趣等）
13
社交活动
您通常参与哪些社交活动？（可多选）（如：聚会、运动、志愿者活动等）
14
情感支持
在遇到困难时，您通常会向谁寻求情感支持？
7
交往内容
您与交往对象主要讨论哪些话题？（可多选）（如：工作、学习、生活琐事、兴趣爱好等）
8
交往方式
您更喜欢哪种交往方式？（如：面对面交流、电话、短信、社交媒体等）
9
交往障碍
在人际交往中，您遇到过哪些困难或挑战？（可多选）（如：沟通障碍、信任问题、文化差异等）
10
交往满意度
您对当前的人际交往状况满意吗？
ITS人际信任量表
本量表用于测试受试者对他人行为、承诺或陈述之可靠性的估计。
共25个项目，其内容涉及各种处境下的人际信任，涉及不同社会角色。
多数项目于社会角色的可信赖信有关，但有些项目与对未来的社会的乐观程度有关。
采用五分对称评定分法，1分为完全同意、5分为完全不同意。
量表总分从25至125，中间值为75，测查时间10～15分钟。
编制者60年代用此量表对4605名大学生进行测试(Hochreich，Rotter)。
指导语：使用以下标准表明你对下列每一陈述同意或不同意的程度：1=完全同意2=部分同意3=同意与不同意相等4=部分不同意5=完全不同意1在我们的社会里虚伪的现象越来越多了。
2与陌生人打交道时，你最好小心，除非他们拿出可以证明其值得信任的依据。
3除非我们吸引更多的人进政界，这个国家的前途十分黯淡。
4阻止多数人触犯法律的是恐惧、社会廉耻或惩罚而不是良心。
5考试时老师不到监考可能会导致更多的人作弊。
6通常父母在遵守诺言方面是可以信赖的。
7联合国永远也不会成为维持世界和平的有效力量。
8法院是我们都能受到公正对待的场所。
9如果得知公众听到和看到的新闻有多少已被扭曲，多数人会感到震惊的。
10不管人们怎样表白，最好还是认为多数人主要关心其自身幸福。
11尽管在报纸、收音机和电视中均可看到新闻，但我们很难得到关于公共事件的客观报道。
12未来似乎很有希望。
13如果真正了解到国际上正在发生的政治事件，那么公众有理由比现在更加担心。
14多数获选官员在竞选中的承诺是诚恳的。
15许多重大的全国性体育比赛均受到某种形式的操纵和利用。
16多数专家有关其知识局限性的表白是可信的。
17多数父母关于实施惩罚的威胁是可信的。
18多数人如果说出自己的打算就一定会去实现。
19在这个竞争的年代里，如果不保持警惕别人就可能占你的便宜。
20多数理想主义者是诚恳的并按照他们自己所宣扬的信条行事。
21多数推销人员在描述他们的产品时是诚实的。
22多数学生即使在有把握不会被发现时也不作弊23多数维修人员即使认为你不懂其专业知识也不会多收费。
大学生成人依恋类型与人际信任调查
大学生成人依恋类型与人际信任调查感谢各位同学参加本次问卷调查！本调查仅用于学术课题研究，绝不会公开参与者的信息，请真实作答。
本问卷共有4页，请仔细阅读每一道题不要遗漏，并根据自己的实际看法选择相应选项，答案无对错之分。
您的性别： [单选题] *○男○女您的年级： [单选题] *○大一○大二○大三○大四○大五及以上你是否独生子女 [单选题] *○是○否您的生源地 [单选题] *○城市○农村您的专业类型 [单选题] *○理工类○文史类○艺术类您在班级的成绩排名 [单选题] *○前30%○中40%○后30%请认真阅读以下语句，并根据自己的实际情况选择“是”或“否。
”1.你是否有许多不同的业余爱好？ [单选题] *○是○否2.你是否健谈？ [单选题] *○是○否3.你是否比较活跃？ [单选题] *○是○否4.你喜欢跳降落伞吗？ [单选题] *○是○否5.通常你能在热闹联欢会中尽情地玩吗？ [单选题] *○是○否6.你喜欢会见陌生人吗？ [单选题] *○否7.在社交场合你是否总不愿露头角？ [单选题] *○是○否8.你是否常爱外出？ [单选题] *○是○否9.你是否宁愿去看书而不愿去多见人？ [单选题] *○是○否10.你有许多朋友吗？ [单选题] *○是○否11.你认为你是一个乐天派吗？ [单选题] *○是○否12.交新朋友时一般是你采取主动吗？ [单选题] *○是○否13.当你与别人在一起时，你是否言语很少？ [单选题] *○是14.你是否很容易将一个沉寂的集会搞得活跃起来？ [单选题] *○是○否15.你是否喜欢对朋友讲笑话和有趣的故事？ [单选题] *○是○否16.你是否喜欢与人混在一起？ [单选题] *○是○否17.你是否喜欢从事一些动作迅速的工作？ [单选题] *○是○否18.你是否常常参加许多活动，超过你的时间所允许？ [单选题] *○是○否19.你能使一个集会顺利进行吗？ [单选题] *○是○否20.你喜欢忙忙碌碌地过日子吗？ [单选题] *○是○否21.别人认为你是生机勃勃吗？ [单选题] *○是○否下面给出了许多句子，都是描述与朋友之间的亲密关系中的每个人可能会有的感觉。
夫妻信任度调查问卷模板
尊敬的夫妻朋友们：为了更好地了解夫妻间的信任度，提高夫妻关系质量，我们特此设计此问卷。
本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50岁以上3. 您的婚姻状况：（1）已婚（2）未婚4. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、信任度评估以下问题涉及夫妻间的信任度，请您根据自己的实际情况进行评分。
评分标准如下：1. 完全不同意（1分）2. 不同意（2分）3. 一般（3分）4. 同意（4分）5. 完全同意（5分）5. 在日常生活中，您对配偶的忠诚度有信心吗？（1）1分（2）2分（3）3分（4）4分（5）5分6. 您认为配偶会保守您的秘密吗？（1）1分（2）2分（3）3分（4）4分（5）5分7. 当您遇到困难时，配偶会给予您支持和鼓励吗？（1）1分（2）2分（3）3分（4）4分8. 您认为配偶对您的感情是真诚的吗？（1）1分（2）2分（3）3分（4）4分（5）5分9. 在家庭财务方面，您信任配偶的管理能力吗？（1）1分（2）2分（3）3分（4）4分（5）5分10. 当您犯错时，配偶会原谅您吗？（1）1分（2）2分（3）3分（4）4分（5）5分11. 您认为配偶在您心中的地位是怎样的？（1）1分（2）2分（3）3分（5）5分12. 在生活中，您认为配偶会尊重您的意见吗？（1）1分（2）2分（3）3分（4）4分（5）5分13. 您认为配偶会关心您的身心健康吗？（1）1分（2）2分（3）3分（4）4分（5）5分14. 当您与配偶发生争执时，您相信对方会主动寻求和解吗？（1）1分（2）2分（3）3分（4）4分（5）5分15. 您认为配偶会为家庭付出努力吗？（1）1分（2）2分（4）4分（5）5分三、夫妻关系满意度以下问题涉及夫妻关系的满意度，请您根据自己的实际情况进行评分。
人际信任量表--评分
人际信任量表
简介：
本量表用于测查受试者对他人的行为、承诺或（口头和书面）陈述之可靠性的估计。
共有25个项目，其内容涉及各种处境下的人际信任，涉及不同社会角色（包括父母、推销员、审判员、一般人群、政治人物以及新闻媒介）。
多数项目与社会角色的可信赖度有关，但也有一些项目与对未来社会的乐观程度有关。
采用五分对称评分法，1分为完全同意、5分为完全不同意。
故量表总分从25分（信赖程度最低）只125分（信赖程度最高），中间值为75分，测查时间约为10~15分钟。
编制者曾在60年代用此量表对4605名大学生进行了测试。
信效度
本量表的劈办信度为0.76，其中男性为0.77，女性为0.75.平均间隔7个月的重测信度为0.56（P<0.01，n=24），而间隔3个月的重测信度为0.68（n=42）。
有关结构效度的研究提示本量表得分反映出了家庭背景、社会阶层、宗教信仰的不同，但与人性的哲学量表不同个，本量表得分没有性别的差异。
由于选择项目时避免了与其他量表显著相关的项目，故保证了本量表的区分效度。
应用于评价
本量表的优点是同事强调了信任这个术语的理论定义和操作定义。
因子分析发现本量表有两个因子，其一是对同伴或其他家庭成员的信任，其二是对无直接关系者的信任。
评分指南：
1.项目6.8.1
2.14.16.17.18.20.21.22.23和25正序计分。
2.其余项目：1,2,3,4,5,7,9,10,11,13,15,19和24反序计分。
如果1分则记5分，如的5分则记1分。
3.所有项目得分累加即为总分。
4.得高分者人际信任度也高。
【问卷模板】社会信任度水平及影响因素调查问卷
【问卷模板】社会信任度水平及影响因素调查问卷“社会信任度水平及影响因素调查分析”的问卷部分，旨在了解目前社会信任水平并进行成因分析。
问卷中问题的答案，没有对错之分，您只要根据平时的想法和实际情况进行作答。
同时本问卷采取匿名形式，并将按照《统计法》的规定严格保密，所以请您放心作答。
感谢您的支持与配合！1. 您的性别男女2. 您的年龄14岁及以下14-18岁19-23岁24-28岁29-32岁33-35岁36-40岁41-45岁46-50岁51-60岁61岁及以上3. 您的婚姻状况未婚已婚离婚丧偶4. 您的健康状况非常不好比较不好一般比较好非常好5. 您的民族汉族非汉族6. 您是否有宗教信仰有没有7. 您的政治面貌共产党员或预备党员积极分子共青团员民主党派群众8. 您目前的居住状况属于以下哪种农村户口农村居住农村户口城镇居住非农户口农村居住非农户口城镇居住9. 您目前的最高受教育程度没有受过任何教育私塾/小学初中职业高中/中专/技校高中大专大学本科硕士博士10. 您目前的工作状况正在上学/参军待业，正在寻找工作失业后不再找工作身体状况不佳没有参加工作离休/退休工作中其他11. 您的职业属于下列哪种类型高级专业技术工作者(医生、教授、律师、建筑师、工程师等)一般专业技术工作者(助产士、护士、教师、编辑、摄影师等)管理者/行政官员/经理(厂长、政府官员、处长、司局长、行政干部及村干部等)办公室一般工作人员(秘书、办事员)农民、渔民、猎人技术工人或熟练工人(工段长、班组长、工艺工人等)非技术工人或熟练工人（普通工人、伐木工等）军官与警官士兵与警察司机服务行业人员(管家、厨师、服务员、看门人、理发员、售货员、洗衣工等)运动员、演员、演奏员在读学生其它12. 您的工作单位是何种类型政府机关国有事业单位和研究所国有企业小集体(如乡镇所属)大集体(县、市、省所属)家庭联产承包农业私营、个体企业三资企业（属于外商、华侨和合资）在读学生其他13. 您目前平均每月的税前收入为3500元及以下3500-6500元6500-10000元1万以上不清楚或者014. 您觉得您的家庭经济状况如何非常差比较差一般比较好非常好15. 如果将社会进行分层，您认为您处于哪一层底层中下层中层中上层上层16. 您觉得幸福吗非常不幸福不幸福一般幸福非常幸福17. 如果以1到10作为评分，1为最低分，10为最高分，请问您对目前社会的整体信任状况打多少分请选择★★★★★★★★★★18.19.20. 您对以下说法的认同程度为22. 在过去的一年，您受过几次骗从来没有一两次好几次很多次经常23. 在过去的一年，是否出现过他人向您借钱拒不归还的情况从来没有一两次好几次很多次经常24. 在过去的一年，您或您的家人、朋友是否亲身经历过偷窃、抢劫等情况从来没有一两次好几次很多次经常25. 您曾经被骗过价值超过2000元的财物吗是否26. 对于价值1万元的财物意外损失，您会非常心疼，简直和天塌下来了一样很心疼，想办法找回或者弥补还行，想想是怎么损失的，以后注意不太心疼，不会对情绪产生太大的影响无所谓了，这点钱不算什么27. 您送朋友、同事等非亲属关系的人去医院时，垫付过医药费吗每次都是只要有需要，就会毫不犹豫的垫付估计将来能还的垫付过关系还可以的垫付过关系非常好的垫付过从来没有垫付过没有送非亲属关系的人去医院的经历28. 火车上，您和身边坐着的陌生人很聊得来，您看到他拿出手机，像要打电话，但没打出去。
心理测试：人际信任量表
人际信任量表指导语：使用以下标准表明你对下一列每一陈述同意或不同意的程度1=完全同意；2=部分同意；3=同意与不同意相等4=部分不同意；5=完全不同意1、在我们的社会里虚伪的现象越来越多了。
2、与陌生人打交道时，你最好小心，除非他们拿出可以证明其值得信任的依据。
3、除非我们吸引更多的人进政界，这个国家的前途十分黯淡。
4、阻止多数人触犯法律的是恐惧、社会廉耻或惩罚而不是良心。
5、考试时老师不到监考可能会导致更多的人作弊。
6、通常父母在遵守诺言方面是可以信赖的。
7、联合国永远也不会成为维持世界和平的有效力量。
8、法院是我们都能受到公正对待的场所。
9、如果得知公众听到和看到的新闻有多少已被扭曲，多数人会感到震惊的。
10、不管人们怎样表白，最好还是认为多数人主要关心其自身幸福。
11、尽管在报纸、收音机和电视中均可看到新闻，但我们很难得到关于公共事件的客观报道。
12、未来似乎很有希望。
13、如果真正了解到国际上正在发生的政治事件，那么公众有理由比现在更加担心。
14、多数获选官员在竞选中的承诺是诚恳的。
15、许多重大的全国性体育比赛均受到某种形式的操纵和利用16、多数专家有关其知识局限性的表白是可信的。
17、多数父母关于实施惩罚的威胁是可信的。
18、多数人如果说出自己的打算就一定会去实现。
19、在这个竞争的年代里，如果不保持警惕别人就可能占你的便宜。
20、多数理想主义者是诚恳的并按照他们自己所宣扬的信条行事。
21、多数推销人员在描述他们的产品时是诚实的。
22、多数学生即使在有把握不会被发现时也不作弊23、多数维修人员即使认为你不懂其专业知识也不会多收费。
24、对保险公司的控告有相当一部分是假的25、多数人诚实地回答民意测验的问题。
评分指南：1、项目6、8、12、14、16、17、18、20、21、22、23和25正序记分；2、其余项目1、2、3、4、5、7、9、10、11、13、15、19、24反序记分，如1分则记5分，如5分则记1分；3、所有项目的分累加则为总分；4、得高分者人际信任度也高。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
亲爱的老师，你好!
使用以下标准表明你对下列每一陈述同意或不同意的程度:6=完全同意5=大部分同意4=部分同意3=部分不同意2=大部分不同意1=完全不同意
对所有问题的回答无正确与错误之分，你只要按照自己的真实想法回答即可。
我们郑重承诺对你的真实想法保密，请放心如实填写。
谢谢您的合作。
1.在我们这个社会里虚伪的现象越来越多了。
2.与陌生人打交道时，你最好小心，除非他们拿出可以证明其值得信赖的依据。
3.除非我们吸引更多的人进入政界，这个国家的前途将十分黯淡。
4.阻止多数人触犯法律的是恐惧、社会廉耻或惩罚而不是良心。
5.考试时老师不到场监考可能会导致更多的人作弊。
6.通常父母在遵守诺言方面是可以信赖的。
7.联合国永远不会成为维护世界和平的有效力量。
8.法院是我们都能受到公正对待的场所。
9.如果得知公众听到和看到的新闻多少已被歪曲，多数人都会感到震惊的。
10.不管人们怎样表白，最好还是认为大多数人主要关心其自身幸福。
11.尽管在报纸、收音机和电视中均可看到新闻，但我们很难得到关于公共事件的客观报道。
12.未来似乎很有希望。
，
13.如果真正了解到国际上正在发生的政治事件，那么公众有理由比现在更加担心。
14.多数获选官员在竞选中的许诺是诚恳的。
15.许多重大的全国性的体育比赛均受到某种形式的操纵和利用。
16.许多专家有关其知识局限性的表白是可信的。
17.多数父母关于惩罚的威胁是可信的。
18.多数人如果说出自己的扣一算就一定会去实现.。
19.在这个竞争的年代里，如果不保持警惕别人就可能占你的便宜。
20.多数理想主义者是诚恳的并按照他们自己所宣扬的信条行事。
21.多数推销人员在描述他们的产品时诚实的。
22.多数学生即使在有把握不会被发现时也不作弊。
23.多数维修人员即使认为你不懂其专业知识也不会多收费。
24.对保险公司的控告相当一部分是假的。
25.多数人诚实回答民意测验中的问题。
评分指南:
1、采用六分对称评分法，1分为完全不同意、6分为完全同意。
故量表总分从25分至125分，中间值为87.5分。
2、项目:1, 2, 3, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 13, 15, 19和24正序记分。
3、项目6, 8, 12, 14, 16, 17, 18, 20, 21, 22, 23和25反序记分。
如得1分则记6分，如得6分则记1分。
4、所有项目得分累加即为总分。
您的总分：。