哮喘(内科学7版)

二、发病机制


气道炎症学说
气道高反应性（AHR） 变态反应学说：Th1/Th2, IgE, cytokines, histamine,
prostaglandin, leukotrients, etc.

神经-受体失衡学说
气道炎症
Source: Peter J. Barnes, MD
哮喘炎症: 细胞和介质


缓解期：经过治疗或未经治疗症状体征消失， 肺功能恢复到急性发作前水平并维持4周以上。
慢性持续期病情评估(病情分级)（ 治疗前）
白天症状 四级 重度持续 三级 中度持续 二级 轻度持续 一级 间歇发作 连续有症状 体力活动受限 每日有症状 每日应用2 激动剂 发作时影响活动 1 次/周 但<1 次/日 <1 次/周 间歇发作 夜间症状 频繁 >1 次/周 FEV1 或 FEF 预计值的 60% 变异率>30% >预计值的 60% <预计值的 80% 变异率>30% 预计值的 80% 变异率 20-30% 预计值的 80% PEF 正常, 变异率<20%
重度持续
重度持续
重度持续
重度持续
重度持续
2002 GINA
哮喘控制分级
Characteristic
日间症状 行动受限 夜间症状 / 唤醒 需要使用 急救药物 肺功能 (PEF or FEV1) 哮喘恶化 控制
(满足下列条件)
部分控制
(在任一周出现)
未控制
无 (每周2次以下)
无 无 无 (每周2次以下) 正常 无

过敏性肺炎

常伴有发热 胸部X线多发性、易变性、游走性 淡薄斑片状浸润阴影 多有接触史 糖皮质激素治疗有效

并发症
1.发作时可并发:
气胸、纵隔气肿、肺不张
2.长期反复发作可并发:
慢性支气管炎、肺气肿、 肺原性心脏病、支气管扩张、 间质性肺炎、肺纤维化
治疗
美国跳水名将洛加尼斯
哮喘的临床控制
>2 次/月 <1 次/周 2 次/月 无症状
病人出现任何一个严重度的征象,就足够将病人归入该一级内
哮喘严重度分级（治疗后）
原设定的治疗级别
病人症状及目前 测定的肺功能
间歇发作 间歇发作
轻度持续
严重程度分级
中度持续 中度持续
间歇发作
轻度持续
轻度持续
中度持续
轻度持续
中度持续
中度持续
重度持续
重度持续
Airflow Limitation
TRIGGERS Exercise Cold Air, diseases,
环境因素 遗传易感个体
炎症细胞炎症介质 相互作用
神经调节功能失衡；
气道炎症
气道高反应性
环境激发因子 症状性哮喘
病理


上皮下炎症细胞浸润 纤毛倒伏剥离、基底膜露出、杯状细 胞增殖 气道粘膜下组织水肿 血管通透性增加 支气管腔内分泌物贮留 支气管平滑肌痉挛肌层增厚 气道组织重建和周围组织对气道的支持 作用消失
Source: Peter J. Barnes, MD
Source: Peter J. Barnes, MD
哮喘炎症发展过程
Acute on chronic inflammation
急性炎症 发作 激素疗效 反应
慢性炎症
结构改变
时间
Barnes PJ
气道高反应性（AHR）
为气道对各种刺激因直出现过强或过早 的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另 一个重要因素。 气道炎症是导致AHR的重要机制之一。 AHR有家族史、受遗传因素影响。 AHR是哮喘患者的共同病理生理特点 出现AHR并不都是哮喘，还有其他因素。
神经功能失调：
血管活性肠肽(VIP), 一氧化氮(NO)

P物质，神经激肽
致病因素 – 遗传与环境
Nature Reviews Immunology; 2001; 1: 69-75
INFLAMMATION
INDUCERS Allergens,pollutants Airway Hyperresponsiveness Genetic*
这是哮喘吗?


喘鸣反复发作
夜间咳嗽困扰


运动后咳嗽或喘鸣
暴露于空气变应原或污染后出现的咳嗽，喘 鸣，胸闷 症状向下呼吸道蔓延或持续10 天后方缓解

诊断

一.诊断标准: 1. 症状
2. 体征 3. 特点：可缓解 4. 不典型者肺功能检查
支气管激发试验(+) 支气管舒张可逆试验(>15%) 呼气峰流速早晚变异率(>20%)
哮喘发生的时间

速发型哮喘反应（IAR）：吸入变应原 同时立即发生反应、15-30min达高峰、 2h后恢复正常。
迟发型哮喘反应（LAR）：吸入变应原 6h发病、持续数天。 双相型哮喘反应（OAR）


35 %
& basophils
30 %
ACE inhibitors, b-blockers
Figure 4.4
几小时后
几分钟后
脂类递质: 前列腺素 白三烯 喘鸣 支气管收缩
细胞因子: IL-4, IL-13
喷嚏 鼻充血 痒疹,鼻流涕 Watery eyes
粘液生成 嗜酸细胞募集
卫生学假说
神经-受体失衡学说


①肾上腺素能神经功能降低
②胆碱能神经功能亢进
③非肾上腺素能、非胆碱能神经（NANC）
Reversible airflow obstruction
+ ++
+
Airway inflammation
Mucus hypersecretion Goblet cell metaplasia Impaired mucus clearance Epithelial damage
+ ++
+ + ++ ++
皖南医学院内科学教研室 第二篇 呼吸系统疾病
第七章 支气管哮喘
(asthma)
陈兴无
哮喘的定义
气道的慢性炎症 许多细胞和细胞组分参与其中 慢性炎症和气道高反应性导致反复发
作的喘鸣、气促、胸闷和咳嗽
广泛、可变的、通常可逆的气流受限
流行病学
全球：逾3亿哮喘患者,至2025年，全 世界哮喘患者将达4亿 我国：逾2千万哮喘患者 儿童：患病率0.11%~2.03% 哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势 哮喘成为一种全球性的公共卫生问题
没有（几乎没有）日间症状
无运动受限 无夜间症状 不（几乎不）需要急救药物 肺功能正常 没有哮喘恶化
_________
*几乎没有= 每周2次以下
哮喘恶化因素





变应原 呼吸道感染 运动和过度通气 天气变化 二氧化硫 食物, 添加剂, 药物
影响哮喘发生和发展的因素
宿主因素 遗传 - 遗传性过敏 - 气道高反应性 性别 肥胖 环境因素 室内变应原 室外变应原 职业致敏物 吸烟 空气污染 呼吸道感染 饮食 药物
GINA 2004
GINA 全球哮喘防治创议
Global INitiative for Asthma
哮喘的“圣经”
GINA 方案的目标
提高人们对哮喘这个全球性公共健康问题的
认识
为哮喘的诊断和治疗提供基本建议 为不同的健康需求、服务和资源提供合理的
建议和策略
明确未来全球化研究工作的重点和方向
Thick mucous plugs
Asthma Is A Disease Of The Large & COPD The Small Airways
Asthma
trachea
Bronchitis
Emphysema
bronchi
Bronchitis
alveoli
Disease PathologyAsthma COPD
The immunological changes underlying allergy and asthma in relation to the natural history of asthma
IgE-介导的炎症介质释放
变应原
IgE
FcRI
立即释放
颗粒成分: 组胺, TNF-, 蛋白酶,肝素
2、支气管激发试验 3、支气管舒张试验 4、PEF及其变异率测定
（三）动脉血气分析 （四）胸部X线检查 （五）特异性变应原检测
血清特异性IgE增高 变应原检测试验： 皮肤变应原测试 吸入变应原测试
ALLERGEN SKIN TESTS
Eugene Braunwald, Atlas of Internal Medicine, 2nd edition
多于每周2次 有 有 多于每周2次 在任一天< 80% 预计值或个人最佳值 每年一次以上 任意一周出现一次 任意一周出现部分 控制表现3项以上
鉴别诊断
心源性哮喘 喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌 过敏性肺炎
心源性哮喘
有高血压、冠心病、风心病等病史 发作性咳嗽、喘、咳粉红色泡沫痰
容积
FEV1
正常情况 哮喘 (使用支气管扩张剂后) 哮喘 (使用支气管扩张剂前)
1
2
3 4 时间 (秒)
5
注: 每条FEV1 曲线都是取连续3次测定中的最高值
PEF 变异率测定
气道反应性测定
哮喘分期及病情严重程度分级

急性发作期：是指气促咳嗽、胸闷等症状突然 发生或加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低 为特征，常因接触变应原或治疗不当所致。 慢性持续期：哮喘没有急性发作，但在相当长 的时期内仍有不同频率和（或）不同程度的发 作。

二.病情评估:
5. 除外……
不典型哮喘
咳嗽变异性哮喘(CVA)
• 咳嗽持续或反复发作1个月，常在夜间和(或)清 晨发作，痰少，运动后加重 • 长期抗生素治疗无效 • 用支扩剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本条件） • 有个人或家族过敏史，气道反应性测定、变应原 试验阳性
EB
Eosinophilia Cough
Respiratory Infections
Drugs: NSAIDS Beta blockers
Endocrine
Weather changes Cold air
Irritants
Airway Inflammation
Allergens
Environment
Additives
Exercise
Emotion
两肺广泛湿啰音和哮鸣音
左心室大
胸部X线见肺淤血征
纠正心衰治疗后喘息可缓解
喘息型慢性支气管炎

多发生于老年人

慢性咳嗽、咳痰病史、喘息常年存在
肺气肿体征、肺部听诊有干、湿啰音

支气管肺癌
40岁以上中、老年人 咳嗽伴有血痰 多局部闻及哮鸣音 痰中可查到瘤细胞 胸部X线、肺CT或支气管镜可明确 诊断
++
+++ ++ ++ —
Alveolar destruction
Smooth muscle hypertrophy Basement membrane thickening
—
++ +++
++
—
—
临床表现
发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 发作性胸闷和咳嗽 哮喘可自行缓解或应用支气管舒张剂 缓解 夜间及凌晨发作和加重 咳嗽变异性哮喘 运动性哮喘 重症时伴有端坐呼吸、发绀
www.ginasthma.org
病因和发病机制
一、病因
遗传因素:


哮喘属多基因遗传
哮喘患者亲属患病率高于群体患病率 哮喘患儿双亲多存在气道高反应性
哮喘的危险因素

宿主因素: 个体差异性导致个体发生哮 喘的可能性各不相同

环境因素: 影响到患者的哮喘是否发作 ，是否导致哮喘恶化和是否引起哮喘症 状持续存在

望诊：胸部成过度充气状 听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长。 轻症或极严重哮喘者可听不到哮鸣音。 严重哮喘者：心率增快、奇脉、胸腹反 常运动和发绀。

实验室和其它检查
（一）痰液检查 （二）肺功能 1、通气功能：
诱导痰（EOS）
FEV1、FEV1/FVC%、最大呼气中期流速（MMEF）、PEF

气道慢性炎症→ A百度文库R
诱发因素 气道炎症
气道高反应（AHR） 气流受限 哮喘症状
NIH: Heart, Lung and Blood Institute
变态反应

变应原特异性体质T淋巴细胞B淋巴 细胞合成特异性IgE 肥大细胞、嗜碱性 粒细胞高亲合性的IgE受体(FcεR 1)

变应原再次进入机体细胞合成并释放多 种活性介质平滑肌收缩、粘液分泌增加、 血管通透性增高和炎症细胞浸润
CVA
Eosinophilia Cough BHR
Classic Asthma
Eosinophilia Cough BHR wheeze
Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma
呼吸量测定 (FEV1)