呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法
门诊医保统筹管理制度精选
门诊医保统筹管理制度精选一、引言随着我国医疗保障体系的不断完善，门诊医保统筹管理制度在保障人民群众健康、减轻医疗负担方面发挥着越来越重要的作用。
为了更好地发挥门诊医保的作用，提高医保基金使用效率，规范医疗服务行为，本文将对门诊医保统筹管理制度进行深入探讨，以期为我国门诊医保制度的优化提供参考。
二、门诊医保统筹管理制度的主要内容1. 参保对象和范围门诊医保统筹管理制度主要针对参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员。
参保人员在规定的医疗机构就诊时，所发生的符合医保政策范围内的医疗费用，可按规定享受医保统筹基金支付。
2. 起付线和报销比例门诊医保统筹管理制度设定了起付线和报销比例。
起付线是指参保人员在享受医保报销前需自行承担的最低费用。
起付线以下的部分，医保基金不予支付。
报销比例是指医保基金对参保人员医疗费用承担的比例。
不同级别的医疗机构、不同类型的医保制度，起付线和报销比例有所不同。
3. 最高支付限额门诊医保统筹管理制度还设定了最高支付限额，即参保人员在一定时期内（如一年）可享受医保统筹基金支付的最高金额。
最高支付限额以上部分，医保基金不予支付。
4. 报销范围和药品目录门诊医保统筹管理制度明确了报销范围和药品目录。
医保基金仅对符合医保政策范围内的医疗费用进行支付，包括门诊诊疗费、药品费、检查费等。
医保药品目录对可报销的药品进行了明确规定，参保人员需在目录范围内选择药品。
5. 转诊制度门诊医保统筹管理制度规定了转诊制度。
参保人员在基层医疗机构就诊时，如需转诊至上级医疗机构，需办理转诊手续。
转诊手续办理后，参保人员在上级医疗机构就诊时，医保报销比例和最高支付限额等政策将有所不同。
三、门诊医保统筹管理制度的优化方向1. 完善政策体系为进一步发挥门诊医保的作用，应不断完善医保政策体系，明确各级医疗机构的报销比例、起付线和最高支付限额等政策，确保政策透明、合理。
2. 加强医保基金监管加强医保基金监管，确保医保基金安全、高效使用。
内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例
内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例文章属性•【制定机关】内蒙古自治区人大及其常委会•【公布日期】2015.11.25•【字号】内蒙古自治区第十二届人民代表大会常务委员会公告第15号•【施行日期】2016.01.01•【效力等级】省级地方性法规•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文内蒙古自治区第十二届人民代表大会常务委员会公告第15号2015年11月25日，内蒙古自治区第十二届人民代表大会常务委员会第十九次会议通过《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》，现予公布，自2016年1月1日起实施。
2015年11月25日内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例（2015年11月25日内蒙古自治区第十二届人民代表大会常务委员会第十九次会议通过）第一章总则第一条为了规范城镇基本医疗保险关系，完善城镇基本医疗保险制度，维护参保人员的合法权益，促进城镇基本医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关法律法规，结合自治区实际，制定本条例。
第二条自治区行政区域内城镇基本医疗保险适用本条例。
第三条本条例所指城镇基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。
第四条城镇基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，遵循享受待遇权利与履行缴费义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。
第五条城镇基本医疗保险在盟市级统筹的基础上，逐步实现自治区级统筹。
第六条旗县级以上人民政府将城镇基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，多渠道筹集医疗保险基金，承担相应的政府补贴责任。
第七条旗县级以上人民政府建立健全大病保险制度，提高重特大疾病保障水平，实现城镇基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度衔接。
第八条旗县级以上人民政府医疗保险行政部门负责本行政区域内的城镇基本医疗保险管理工作，医疗保险经办机构具体承办城镇基本医疗保险事务。
基层劳动保障站所协助开展城镇基本医疗保险政策宣传，办理参保登记、咨询查询等服务。
呼和浩特市人民政府令第1号——呼和浩特市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法
呼和浩特市人民政府令第1号——呼和浩特市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法文章属性•【制定机关】呼和浩特市人民政府•【公布日期】2011.04.11•【字号】呼和浩特市人民政府令第1号•【施行日期】2011.07.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文呼和浩特市人民政府令第1号《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》已经2011年3月25日市人民政府第35次常务会议审议通过，现予公布，自2011年7月1日起施行。
二○一一年四月十一日呼和浩特市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法第一章总则第一条为提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险基金抗风险能力，进一步提高医疗保险待遇水平，方便参保人员就医，根据《中华人民共和国社会保险法》和有关法律法规规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条城镇职工基本医疗保险市级统筹原则：（一）城镇职工基本医疗保险的筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；（二）城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，市和旗县统一征费标准，统一保险待遇水平、统一经办流程，统一信息系统。
医疗保险基金市本级和旗县分级管理和责任分担；（三）坚持基本医疗保险费由用人单位和个人共同负担，以收定支、收支平衡的原则；坚持实行社会统筹与个人账户相结合的原则。
第三条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。
参保企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工建立企业补充医疗保险。
补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
补充医疗保险基金由参保企业自行管理。
第四条城镇职工在参加基本医疗保险的同时，应当参加城镇职工大额医疗保险。
第五条本办法适用于本市行政区域内所有用人单位和职工以及灵活就业人员，具体范围如下：（一）各类企业（包括在城镇注册和经营的乡镇企业）及其职工；（二）国家机关、事业组织、社会团体及其职工；（三）民办非企业单位及其职工；（四）个体经济组织经营者及其从业人员；（五）与用人单位签订劳动合同的外来务工人员；（六）灵活就业人员；（七）法律、法规规定的其他单位和人员。
内蒙古自治区本级职工医疗保险暂行办法
内蒙古自治区本级职工医疗保险暂行办法为推进我区城镇职工基本医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（内政发[1999]74号）制定本办法。
呼和浩特地区的中直、自治区直属机关、事业单位和中直企业自治区管理机构及其职工，都要依照本办法，参加自治区本级的职工医疗保险。
驻呼和浩特地区的中直、区直行政机关、事业单位和中直企业自治区管理机构，按照属地管理的原则，实行统一政策，统一领导，分别运作，待条件成熟后统一管理。
自治区劳动保障行政部门对城镇职工基本医疗保险实施行政管理，统一领导和组织组织自治区本级职工基本医疗保险工作，监督检查医疗保险基金的收支情况其主要职责是：贯彻落实国家和自治区城镇职工医疗保险的有关政策。
会同有关部门制定和完善自治区城镇职工医疗保险的有关政策、制度。
会同呼市医疗保险行政管理部门对申报定点的医疗机构、零售药店进行资格审定。
对基本医疗保险机构经办机构实施行政管理和监督。
对基本医疗保险各项政策执行情况进行监督、检查，查处各种违反基本医保险有关规定的行为。
协调基本医疗保险实施工作中各部门的关系。
自治区医疗保险资金管理服务中心（以下简称医保中心）负有以下责任：贯彻落实城镇职工医疗保险各项政策规定。
负责自治区本级职工基本医疗保险登记、缴费基数的核定、基金的管理及支付工作，编制基本医疗保险基金预决算方案。
负责自治区本级参保人员个人账户的建立、监督和管理。
负责与定点医疗机构、定点零售药店签订并履行基本医疗保险服务合同，监督、检查定点医疗机构、定点零售药店的医疗服务质量和收费。
受理参保单位、参保人员有关基本医疗保险业务的查询。
负责计算机网络系统的建设和管理工作。
提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见。
做好其它服务、管理工作。
自治区财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督和管理；审计部门要定期对医保中心的基金收支和管理情况进行审计；自治区卫生行政部门、药品监督部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店的行政管理，积极推进医疗卫生体制改革；自治区地税直属征收分局负责自治区本级医疗保险费的征缴。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法补充规定-
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法补充规定正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法补充规定（2002年3月1日）根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（内政发[1999]74号）精神，结合我市城镇职工基本医疗保险制度运行实际，对《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》（呼和浩特市人民政府令1999年12月2日第9号）作如下补充：一、机构改革和企业转制过程中分流的医疗保险参保人员，按以下规定办理续保手续：（一）直接分流到其他用人单位就业的人员，医疗保险关系随同转移，由接收单位办理续保手续。
（二）与原单位解除劳动关系暂无从业单位的人员，由原单位统一为其办理基本医疗保险续保手续，以本市上年度社会平均工资的80%作为缴费基数，按统筹地区当年缴费比例一次性预缴5年保险费，缴费期内享受在职职工同等待遇。
5年期满达到或者超过法定退休年龄的人员，不再缴费，享受退休人员医疗保险待遇。
5年期满尚未达到退休年龄的人员，按规定继续缴费，达到法定退休年龄后，享受退休人员医疗保险待遇。
与原单位解除劳动关系暂无从业单位的人员，在办理基本医疗保险续保手续时，一并办理大额医疗保险续保手续，按当年大额医疗保险缴费标准，一次性预缴5年，缴费期内享受大额医疗保险待遇，5年期满后按大额医疗保险有关规定继续办理续保手续。
上述人员办理解除劳动关系手续时不办理医疗保险续保手续的，以后办理续保手续按照个体劳动者参加医疗保险的有关规定办理。
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对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
内蒙古自治区医疗保障局关于印发《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》的通知
内蒙古自治区医疗保障局关于印发《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》的通知文章属性•【制定机关】内蒙古自治区医疗保障局•【公布日期】2022.08.30•【字号】内医保发〔2022〕25号•【施行日期】2022.10.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文内蒙古自治区医疗保障局关于印发《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》的通知自治区本级各参保单位，各定点医药机构：现将《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》印发给你们，请遵照执行。
内蒙古自治区医疗保障局2022年8月30日内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法目录第一章总则第二章待遇保障第三章申报认定第四章费用结算第五章服务管理第六章附则第一章总则第一条为进一步规范自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理，减轻参保人员医药费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）及《内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号），制定本办法。
第二条本办法适用于自治区本级职工基本医疗保险参保人员。
第二章待遇保障第三条根据医保基金承受能力，自治区本级门诊特殊慢性病病种范围实行动态调整机制，逐步实现由病种保障向费用保障过渡。
第四条自治区本级门诊特殊慢性病共十个病种：恶性肿瘤放化疗、血液透析、腹膜透析、组织器官移植术后抗排异治疗、肺动脉高压、血友病、病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、帕金森病、系统性红斑狼疮。
不在上述范围内的原门诊特殊慢性病病种，全部纳入普通门诊统筹保障。
第五条自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病起付标准、最高支付限额、支付比例和支付定额如下：（一）参保人员在门诊特殊慢性病定点医药机构发生符合政策范围内的医药费用，一个年度内基本医疗保险统筹基金起付标准为1000元。
内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见
内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见文章属性•【制定机关】内蒙古自治区人民政府办公厅•【公布日期】2021.12.15•【字号】内政办发〔2021〕82号•【施行日期】2021.12.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文内蒙古自治区人民政府办公厅关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见各盟行政公署、市人民政府，自治区各委、办、厅、局，各大企业、事业单位：为深入贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神，更好解决职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员门诊保障问题，经自治区人民政府同意，现就建立完善全区职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。
一、增强门诊共济保障功能不断健全完善职工医保门诊费用保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡，根据医保统筹基金承受能力，稳步提高保障水平，减轻参保人员门诊就医负担。
（一）建立职工医保普通门诊统筹制度。
逐步将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金支付范围。
在国家规定范围内，自治区医疗保障部门会同财政部门制定具体待遇政策标准，并根据国家要求动态调整。
（二）加强特殊疾病、慢性病门诊保障。
职工医保门诊特殊疾病、慢性病范围由自治区统一确定。
1.统一职工医保门诊特殊疾病范围。
对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗门诊费用，纳入统筹基金支付范围，可参照统筹地区住院政策进行管理。
2.统一职工医保门诊慢性病范围。
将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用，纳入统筹基金支付范围。
3.积极稳妥推进。
按照杜绝增量、清理存量的要求，各盟市不得再出新的门诊慢特病政策。
按照“老人老办法、新人新办法”的原则，做好新旧政策衔接，确保平稳过渡。
不属于规定范围内的门诊慢特病病种，不再新增人员，已纳入人员可按照规定继续享受待遇，可设置3年过渡期，逐步由病种保障向费用保障过渡。
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市医疗保险经办机构通过网上监控、抽查病历等方式，对定点医疗机构门诊用时扣除违规费用。
第十二条经批准办理外埠就医的参保人员，本人在当地选定的定点医疗机构就诊发生符合规定的门诊、急诊医疗费用，累计超过门诊统筹基金起付标准，本人提供门诊医疗费用票据原件和治疗、检查报告单、病情诊断书及费用明细清单等，每年11月到市医疗保险管理中心办理报销手续。
第十条参保人员在定点医疗机构门诊、急诊就医时，应当出具本人《社会保障卡》，并凭本人《社会保障卡》结算费用。
（一）门诊统筹基金起付标准一下和门诊统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下属于参保人员个人自负费用部分，参保人员可直接用现金或《社会保障卡》中的个人账户资金支付。
（二）门诊统筹基金支付起付标准以上、最高支付限额以下按规定比例由门诊统筹基金支付费用部分，由定点医疗机构记账，与市医疗保险经办机构按月结算。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法
第一条为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，逐步提高参保人员医疗保障水平，根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）及《内蒙古自治区人民政府关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》（内政发〔2009〕57号）和《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》（呼和浩特市人民政府令第14号）的规定，制定本暂行办法。
第十三条以下人员不享受门诊统筹待遇
（一）首次参保或重新参保人员，在等待期内的；
（二）参保人员在患病住院期间和享受特殊慢性病门诊治疗期间的；
（三）参保人员所在单位和个人欠缴基本医疗保险费期间的。
第十四条城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金单独核算，每年年初从基本医疗保险统筹基金中按规定划入。
第十五条门诊统筹基金管理执行国家和自治区的社会保险基金预决算制度、财会制度和内部审计制度。
文章标题
呼和浩特市人民政府关于转发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知
内容概要
文章正文
呼政发[2009]62号
各旗、县、区人民政府，市各委、办、局：
市劳动和社会保障局制定的《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》已经市人民政府同意，现转发给你们，请遵照执行。
二○○九年十月十二日
第二条城镇职工基本医疗保险门诊统筹是指除经批准纳入统筹基金支付范围内的特殊慢性病门诊治疗以外的，符合规定的门、急诊医疗费用的社会统筹。
第三条城镇职工基本医疗保险门诊统筹，由市劳动和社会保障部门统一组织，市医疗保险经办机构具体实施。
第四条建立门诊统筹遵循以下原则：
（一）在确保城镇职工基本医疗保险基金收支平衡的前提下实行门诊统筹；
第七条基本医疗保险门诊统筹基金支出必须严格执行城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》。
第八条门诊统筹基金支出设立起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构门诊、急诊发生的检查费、治疗费和药费由门诊统筹基金和参保人员按比例支付。一年内门诊统筹基金的起付标准为500元，最高支付限额为1500元。
第十六条城镇职工基本医疗保险门诊统筹筹资标准、支付比例及最高支付限额根据城镇职工基本医疗保险统筹基金收支和运行情况可适时进行调整。
第十七条本暂行办法由呼和浩特市劳动和社会保障局负责解释
第十八条各旗县参照本暂行办法执行。
第十九条本暂行办法自2009年12月1日起施行。
（一）符合基本医疗保险支付范围的门诊、急诊费用，门诊统筹基金按50%支付。
（二）参保人员在一个年度内，门诊统筹基金支付的医疗费用和基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用及特殊慢性病门诊治疗支出的医疗费用合并计算，最高不超过11万元。
第九条市医疗保险经办机构应当与定点医疗机构签订医疗服务协议，实行协议管理。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法
呼市人社局门户网站日期：2014-03-27 17:20来源：医疗保险资金管理中心
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归属部门
医疗保险资金管理中心
信息发布日期
2014.3.27
公开时限
长期
数据报送
呼和浩特市人力资源和社会保障局门户网站，公共查阅室
（二）门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展和基金承受能力相适应；
（三）门诊统筹实行定点医疗机构就诊和费用结算制度；
（四）保障参保人员门诊基本医疗需求，减轻常见病、多发病门诊治疗费用负担。
第五条门诊统筹适用于所有参加本市城镇职工基本医疗保险的人员。
第六条门诊统筹基金按每人每年150元筹集，用人单位及参保人员不缴费，从历年城镇职工基本医疗保险统筹基金结余中划入。