医保卡余额购买商业健康保险方案教材

产品方案目标
因此，可以从以下两方面来确定产品方案设计需要 达到的目标：
1．从获得最终参保人认同的角度出发，产品设计 需要考虑提高基本医保参保人的健康保障额度，解 决参保人最为关心的医疗费用负担问题，并且尽可 能地提高保费保额的杠杆比，提供高保障、广覆盖 的方案，这样才能获得参保人的认同。
产品方案目标
可能的解决方案
医保支付费用、自负费用、医保外自费费用在近年来上升较 快，城镇职工医保自费费用与自负费用占比接近，且年轻人 员自费费用占比更高，显示了较高的自费医疗费用支付意愿； 住院次均自负费用和自费费用在近年来连续呈现两位数的增 长趋势，人均负担住院自负费用和自费费用更是呈现两倍于 次均费用的增长率；近年来各日历年、各年龄段的住院费用 都存在高费用额度的长尾分布；高费用段的自费费用占比低 于低费用段自费费用占比，体现出高费用段下医疗费用负担 加重情况下的支出意愿降低或者支付能力不足。因此选择将 住院自费费用纳入医保卡余额购买保险的保障范围内，切实 降低参保个人承担的自费住院医疗费用，避免因病致贫现象 的发生。
产品方案目标
根据以上市场规模分析我们可以发现，参保率是影 响总体业务规模的重要参数，如何提高参保率是产 品方案需要考虑的重要方面。而提高参保率则必须 提高投保人对保险方案的认同度，并争取获得政府 医保账户管理部门及基本医保运行部门的支持，帮 助推动广大医保参保人对个人账户商业健康保险的 认知了解，并在投保、理赔等运营环节中予以支持， 才能使整体的参保流程顺畅，从而提高参保率，提 升业务规模。
可能的解决方案
可能的解决方案
整体来看，医保卡项目的方案设计应该优先考虑对接基本医疗保障，由 商业保险保障基本医疗诊疗项目的个人负担费用和扩大基本医疗诊疗项 目范围的个人负担费用，例如基本医保目录范围的自负费用部分超过基 本医保目录的，可限定保险仅赔付自费费用部分；可通过限定仅承担住 院部分相关医疗费用而将保障范围集中在发生频率相对低而金额相对较 高的住院费用，而对发生频率相对较高而额度相对较低、不会对个人财 务状况形成冲击的门急诊费用不予承担，或者在门急诊费用中仅扩展因 大病（恶性肿瘤、尿毒症等可引起大额门急诊支付而无需住院）门诊而 需个人承担的医疗费用责任，从而使风险转移功效更为明确地集中在大 额医疗费用部分；为了提高保费保额的杠杆比，可将保障责任范围集中 在特定疾病的医疗费用责任或者特定昂贵药物费用责任。 从方案对于长期个人健康风险的转移而言，也可在解决自费医疗费用过 高问题后，考虑扩展目前基本医保尚未保障的长期责任，例如增加长期 护理、疾病后康复金、重大疾病后收入补偿等相关保障，从而形成对基 本医保责任范围的扩展。
可能的解决方案
而从各地实践经验观察，一年期、保自费费用、有免赔、有共付比例、 对接基本医保的方案，由于保费低、保额高，获得了政府的强力推广， 能够在实施地区进行强制或半强制投保，大幅降低了商业保险公司在承 保环节的风险筛选和销售推动的成本，也能够使保险公司与政府合作更 为紧密，包括在后续理赔流程和资金结算环节上与基本医疗的融合。而 长期限、高费用、保疾病、定额赔付的方案，则更加类似普通的个人健 康保险产品，往往参保人为较为富裕的、医保余额水平较高的人群，参 保率相对较低，但能够在强制或半强制模式上形成有益的自愿投保的补 充产品方案。
可能的解决方案
根据以上产品方案目标，设计医保卡余额购买商业 健康保险的产品具体方案必须要对基本医疗保障体 制下个人医疗费用负担情况进行分析，从而真正抓 住参保人和政府真正关注的痛点。
根据卫生统计年鉴相关数据，个人卫生支出在卫生 总费用中的占比近年来较为稳定并略有下降，维持 在34%左右，在整体卫生费用中个人现金支付的额 度仍然较高，且个人卫生支出总费用仍在逐年上升。 因此解决个人卫生负担也是医保卡购买商业健康保 险产品的设计出发点。
医保卡余额购买商 业健康保险方案
医保卡余额况、国家及地方政策鼓励开放个人账户余额 使用范围及各地试点实践情况，医保卡余额购买商业健康保险项目的 相关产品具有相当的市场前景。2014年参加城镇职工基本医保的人口 数达到2.8亿人，其中在职职工人口2.1亿人，个人账户累积余额达到 3913亿元。如果用低保费额度按照强制或半强制方式要求参保人群参 与相关项目，例如参照深圳模式下人均保费20元、总参保率按照50% 计算，则仅考虑在职职工投保的总体市场规模可达21亿元；如果用高 保费额度按照自愿方式要求参保人群参与相关项目，例如参照苏州模 式下人均保费500元、总参保率按照5%计算，则仅考虑在职职工投保 的总体市场规模可达52亿元。而以上21亿元及52亿元分别占个人账户 累积余额的0.5%和1.3%，对整体个人账户的安全运行不会发生较大 影响。再考虑到个人账户累积余额过去五年连续约20%左右的增长情 况，开发个人账户余额购买商业保险的总体保费规模仍会随着参保率 及保障范围提升而进一步增加。
因此，可以从以下两方面来确定产品方案设计需要 达到的目标：
2．从获得政府主管机构支持的角度出发，产品设计需要考虑解决基本医保所未 能覆盖的保障责任，形成与基本医保相衔接的产品方案，通过盘活个人账户资 金使用，在不危及整体资金稳健使用的前提下，降低整体个人负担医疗费用波 动对个人财务安全的影响，使个人账户资金在时间维度和空间维度上形成风险 分散，避免因病致贫、因病返贫现象的发生，从而降低整体社会成本。在时间 维度上，个人账户资金可以用于个人对于未来疾病医疗费用负担的长期累积， 这一点上，原有城镇职工医保的个人账户制度设计上已经考虑了时间累计效应， 商业健康保险仅需要在保障责任范围上与基本医保形成补充即可；在空间维度 上，个人账户资金的商业健康保险运行模式可以实现不同的个人医疗费用风险 转移与均担，通过当期个人承担金额较小的定额保险费用支出，在不同参保人 之间形成风险共担，避免个人过度负担大额医疗费用的财务风险，这一点上， 大额费用风险的转移作用已突破了原有个人账户设计功能，是商业健康保险在 基本保障制度中功能的体现。