医疗保险风险分析报告制度
[教科文卫]医疗保险事业管理局基本医疗保险运行风险分析报告
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[教科文卫]医疗保险事业管理局基本医疗保险运行风险分析报告县医疗保险事业管理局基本医疗保险运行风险分析报告根据省人社厅（X人社函﹝20XX﹞829号）、（X人社办发〔20XX〕834号）、以及省局精神，为全面贯彻落实社会保险关于“社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度”的要求，我局密切对接市级行业主管部门，进一步提升我县医保工作医疗保险经办机构风险防控能力,通过近期集中摸排，形成如下风险分析报告。
一、主要工作及成效（一）20XX年城乡居民参保目标任务完成情况20XX年，城乡居民基本医疗保险参保筹资工作顺利并入县五险统征中心统一征收，县医保局密切关注参保进度，积极对接社保局（五险统征中心），按照分工不分家的原则，督促各乡镇卫生院与当地乡镇人民政府衔接，按进度将参保城乡居民基础信息录入医保金保系统，圆满完成全年参保筹资工作任务。
20XX 年我县城乡居民医疗保险工作覆盖全县31个乡镇、495个行政村，54个社区（居委会），覆盖率达100%。
截止20XX年3月31日，全县城乡居民医保参保人数为627019人，参保率为99%。
城乡居民自筹资金万元（270元档6577人、150元档为620442人）已全部到位并汇存至市财政城乡居民医疗保险居民专户。
20XX年参保人数和参保率与往年持平。
城乡居民基本医疗保险各级财政补助标准为450元/人（其中：中央财政为324元/人，省财政为元/人，县财政为元/人），20XX 年城乡居民医保基金总量首次突破亿元。
（二）20XX年度城乡居民医保基金总额决算执行情况根据X人社发〔2013〕108号文件精神，20XX年我局对全县城乡居民医保基金总额进行了精确测算。
继续对城乡居民医保基金总额付费进行精准管理。
当年3月,我局已同统筹区内42家定点医疗机构（其中县内39家、市级3家）签订了总额付费控制协议和定点医疗机构服务协议。
城乡居民基本医疗保险住院协议总额为187250000元（亿元）。
医疗保险先行支付制度及风险性分析
医疗保险先行支付制度及风险性分析医疗保险先行支付制度是《社会保险法》的亮点，对其法律性质及法理基础的分析，可以明确该制度的产生是社会法发展的必然趋势。
但就我国目前社会情况而言，实施医疗保险先行支付制度存在着制度设计风险、不当得利风险及基金安全风险等问题，前途令人担忧。
标签：医疗保险；先行支付制度；法律性质；法理基础；风险分析二十世纪九十年代以来，我国社会法的立法进程明显加快，随着经济不断发展，我国社会法的相关制度和价值理念不断完善。
社会保险法的立法目的在于保障公民参与及享有社会保险的权利、保护社会保险关系，使公民共享发展成果，促进社会稳定和谐。
一、医疗保险先行支付制度的法律性质医疗保险先行支付制度，是指社会保险基金为了保护公民应得权益，在第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的前提下，先行代为垫付医疗费用的相关制度。
医疗费用不足部分，由医疗保险基金按照国家规定支付。
学界关于医疗保险先行支付制度的性质分析存在垫付性先行支付[1]和保险性先行支付[2]的不同观点。
医疗保险先行支付制度类似于代位求偿制度。
在民法上的先行支付和代位求偿是基于保证理论，保险法上的代位求偿是基于保险理论。
社会保险法上的先行支付制度是否属于其中一种，与二者有何区别，值得思考。
1、民法上保证理论所谓保证，是指主债当事人以外的第三人（保证人）与主债权人约定，当主债权人不履行债务时，保证人按照约定履行债务或者承担责任的合同担保方式。
此种担保方式具有补充性或连带性，但是保证合同本身具有独立性，保证人与债权人的保证协议依然以合意为基础，保证的范围、方式等仍需保证人和债权人的约定。
保证理论与先行支付在外观上有所类似，但实质仍有较大区别。
保证中的法律关系被认定为普通债权债务关系，民法损益相抵、自治平等的私法精神决定了保证责任的支付和追偿都源自于意思自治的保证协议。
而医疗保险基金先行支付的法律关系是社会保险给付关系，基于法律明文规定，更多的体现的是社会救济性质，没有协议或者利益作为救济基础，社会保险经办机构与第三人之间更不存在保证责任。
县医疗保险基金风险情况分析及其对策—调研报告
县医疗保险基金风险情况分析及其对策—调研报告县政府：我县医疗保险工作在县委、县政府直接领导和关怀下，按照“稳步扩面、完善政策、加强管理、保障待遇”的工作思路，积极开展工作，较好地为参保职工提供了医疗保障。
2003年以来，我县基本医疗保险和医疗救助保险相继出现风险。
为确保基金安全运行，维护广大参保职工的利益，我们对医保基金风险情况进行了分析，并提出相关对策。
一、××县医疗保险基本情况截止2005年6月末，全县共有253个单位，8047名职工参加医疗保险，其中，机关参保1070人（含退休304人），全额事业单位参保3154人（含退休676人），差额拨款、自收自支事业单位参保350人（含退休76人），国有集体企业参保2255人（含退休792人），民营企业参保577人（含退休6人），灵活就业人员参保641人。
医疗保险基金滚存744.1万元，其中：统筹基金142.7万元（其中，被县财政挪用41.8万元用于支付2000年财政拖欠的公费医疗款。
另外41.9万元被县财政暂借用于支付1998年财政拖欠的公费医疗款），个人账户基金467万元，医疗救助基金39.1万元（其中，9.3万元被县财政挪用用于支付财政应承担的2002年度公务员补贴），代转基金95.3万元。
二、我县医保基金面临的风险情况及今后风险预测我县医疗保险制度改革工作在全市启动较早，头两年统筹基金和医疗救助基金有较大的结余，但在2002年底我们已经预测到医疗救助基金可能会出现风险，经县政府同意，我们将2003年度、2004年度的医疗救助保险向商业保险公司投保，投保保费分别为31.39万元（人均48元）、39.86万元（人均54.96元），保险公司赔付额分别为56.10万元（人均85.78元）、64.37万元（人均88.75元）。
不仅暂时化解了风险，而且增加了医疗救助基金积累。
鉴于医疗救助基金风险，县政府决定从2005年起将医疗救助保险费由60元提高到96元，以抵御风险。
医疗保险中的道德风险分析及控制
医疗保险中的道德风险分析及控制道德风险是在上世纪80年代由西方经济学家提出来的一个经济哲学概念。
道德风险也被称为道德危机，是经济领域中普遍存在的问题。
社会保障领域是道德风险高发区，表现在道德风险发生的频率最高，分布最广，造成的损失也最严重。
而在社会保障领域，基本医疗保险涉及多方利益群体，关系更为复杂，再加上医疗服务产品的异质性、不可逆性、及其提供的专业性，医疗保险市场中道德风险问题就表现得尤为突出和严重。
一、医疗保险中道德风险的分析1.现行医疗保险制度存在缺陷这种制度的缺陷，具体来说，是指个人投保以后，就医费用大部分是由第三方付费。
由于“第三方支付”制度的存在，患者普遍存在“过度消费”和“免费医疗”的心理倾向。
比如，一般情况下，患者在就医时，面对不同的方案，会选择性价比最高的，而在“第三方支付”的诱导下，一般会选择最昂贵的治疗方案。
同时，医生在为患者提供服务时，不会考虑患者的支付能力，往往推荐价格高昂的药品和保健服务项目，这不免会造成资源的浪费和保险机构的支付危机。
2. 医疗卫生管理体制存在漏洞，且相应的法律法规不健全，难以监管1/ 5首先，我国医疗卫生行业的分头管理现象仍然存在，比如，卫生行政部门只负责行业管理，财政部门负责药品的监督和管理，发改委、物价部门负责医疗和药品价格的制定与监管。
在对医院的监督管理上，并不是每一部门都会积极配合，这就为管理工作带来了极大的障碍。
另外，我国现在虽然有一些相关的规章制度来保障居民医保的有效实施，但并不完善，不能很好地发挥监管作用。
3. 疾病治疗的不确定性是道德风险产生的另一原因疾病治疗的不确定性包括患者身体的个体差异性、治疗手段的差异性和治疗结果的不确定性。
疾病的发生具有不确定性，人们对医疗服务和产品的消费不可能像对其他商品的消费那样可以有计划、有目的地进行。
并且，治疗结果也具有高度的不确定性，医生为了减少医疗技术事故的发生，也为了避免自己陷入医疗纠纷之中，通常都会建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，同时在治疗方案的选择上，医生也会倾向于选择治疗费用高昂一些的方案，在用药上医生也会多开好药、贵药。
医疗保险经办风险管理工作方案
医疗保险经办风险管理工作方案
**一、背景**
近年来，我国医疗保险制度不断完善，医疗保险支付能力不断
提高，参保人数不断增加。
在此背景下，医疗保险经办风险管理工
作的重要性日益凸显。
医疗保险经办风险主要包括以下几个方面：
1.医疗保险基金的风险：医疗保险基金的来源主要是社会保险
费和财政补贴，医疗保险基金的风险来源主要是医疗费用支付过多、管理不当、保险欺诈等因素。
2.医保实施风险：医保实施风险主要是医疗机构违规行为和参
保人员的欺诈行为，包括虚假报销、虚开发票等。
3.医疗风险：医疗风险主要是指医疗机构的医疗质量问题，如
医疗事故等。
为了有效应对这些风险，做好医疗保险经办风险管理工作，保
障医疗保险制度的可持续发展，提高医保的服务质量和管理效率，
确保参保人员的权益得到保障。
**二、工作目标**
1.加强风险防范与监测：建立健全医疗保险经办风险管理制度
和信息监控系统，加强风险识别与分析，实时监测和预警，及时遏
制风险。
县医疗保险事业管理局基本医疗保险运行风险分析报告
县医疗保险事业管理局基本医疗保险运行风险分析报告1. 引言基本医疗保险是我国社会保险制度中的一个重要组成部分，对于保障人民健康和社会稳定起着至关重要的作用。
县医疗保险事业管理局是基本医疗保险的实施单位，负责医保基金的筹集、管理和使用等工作。
然而，随着我国医疗保险制度的不断完善和发展，基本医疗保险运行面临的各种风险也日益突出，给医保基金的稳健运行带来了巨大的挑战。
因此，本文将对县医疗保险事业管理局基本医疗保险运行风险进行分析，提出相应的防范措施和建议。
2. 基本医疗保险运行风险分析2.1 医保基金缺口风险医保基金缺口是指医保基金收入和支出不平衡，导致基金余额不足的情况。
当前，医保基金的收入主要来自于社会统筹、个人缴费和政府财政补助等途径，而支出则包括医疗服务费用、医药费用、管理费用等多个方面。
然而，随着医疗费用的不断上升，医保基金缺口问题日益严重，影响了基本医疗保险的正常运行。
对于医保基金缺口问题，应采取以下措施：•加强费用管理和监控，防止高价药品和高消耗医疗服务的使用；•强化基层医疗卫生服务能力，提高基层医疗服务的质量和效率；•加强医疗卫生机构的监管和评价，确保医院收费合理合法。
2.2 医疗保障风险基本医疗保险是为了保障人民健康而设立的，但是在实际运行中，由于各种因素的影响，存在医疗保障不充分的情况，这是一种医疗保障风险。
对于医疗保障风险，应采取以下措施：•完善保障范围，将医疗保障范围扩大到更多的人群；•解决基本医保支付比例过低问题，确保患者获得足够的医疗保障；•加强医院诊疗流程的改革和管理，减少误诊、漏诊、药品浪费、医疗事故等问题。
2.3 管理风险基本医疗保险的管理也是运行风险的一个重要因素。
由于医保系统复杂、基金使用范围广泛，存在管理风险的情况。
对于管理风险，应采取以下措施：•完善医保基金管理制度，建立健全基金监管和风险控制机制；•加强数据管理和信息系统的建设，提高医疗保障的效率和质量；•加强对医保人员的教育和培训，提高管理和服务水平。
医保经办风险管理制度
医保经办风险管理制度一、绪论医疗保险是一种社会保险制度，目的在于为参加者提供医疗保障，减轻其由于患病或生育而导致的经济负担。
医保经办机构是医保制度的实施主体，负责医保基金的收支管理和医疗保险的经办服务。
由于医保涉及大量的资金和医疗服务，风险管理尤为重要。
制定和执行科学的风险管理制度是医保经办机构保障参保人权益、维护基金安全的重要手段。
二、医保经办风险管理基本原则1. 风险防范原则：医保经办机构应当做好风险识别、预防和控制工作，防止医保基金遭受损失，确保基金的安全和稳定。
2. 风险分散原则：医保基金的使用应当遵循风险分散原则，实现医保资金的合理利用，确保基金的利益最大化。
3. 风险监测原则：医保经办机构应当建立完善的风险监测机制，及时掌握医保基金的动态变化情况，并及时采取措施加以调整。
4. 风险预防原则：医保经办机构应当充分利用信息技术手段，建立健全的医保资金管理系统，提高工作效率和精确度，减少风险发生的可能性。
5. 风险应对原则：医保经办机构应当建立应对医保风险的管理机制和应急预案，一旦发生风险事件，能够迅速作出反应、采取措施，有效应对。
三、医保经办风险管理体系1. 风险识别和评估（1）风险识别：医保经办机构应当建立完善的风险识别机制，充分了解医保业务的特点，认真分析可能存在的风险点，包括医保基金的收支情况、医疗服务的真实性和合规性等。
（2）风险评估：对已识别的风险点进行定性和定量评估，制定相应的风险评估标准和指标，明确风险的性质、大小和可能造成的影响。
2. 风险预防和控制（1）风险预防：医保经办机构应当建立健全的医保基金使用规范和标准，明确各项业务流程、制定详细的操作手册，规范各项业务操作，降低风险的发生概率。
（2）风险控制：采取有效措施，控制医保基金的使用。
对于风险较大的业务，进行严格审核和监督，及时发现风险，避免损失发生。
3. 风险监测和预警（1）风险监测：医保经办机构应当建立健全的风险监测机制，通过数据分析、监控预警等手段，及时了解医保基金的使用情况，发现潜在风险。
医保风险自查制度范本
医保风险自查制度范本一、总则第一条为了加强医疗保险基金管理，确保基金安全，提高医疗服务质量，根据国家和地方医疗保险相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗保险定点医疗机构、药店及其工作人员。
第三条医保风险自查制度是指医疗保险定点医疗机构、药店及其工作人员，根据国家和地方医疗保险政策、法规要求，定期或不定期地对医疗服务、药品销售等环节进行自我检查、自我纠正，以防范和化解医疗保险基金风险的行为。
第四条医保风险自查制度的目标是确保医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量和效率，维护广大参保人员的合法权益。
二、自查内容第五条医疗保险定点医疗机构、药店应当定期对以下内容进行自查：（一）医疗保险政策、法规的执行情况；（二）医疗保险基金的使用情况，包括住院、门诊、药店购药等；（三）医疗保险费用结算、报销等流程的合规性；（四）医疗保险信息系统的安全性、稳定性；（五）参保人员的就医、购药行为；（六）其他可能影响医疗保险基金安全的因素。
第六条医疗保险定点医疗机构、药店在自查过程中，应当重点关注以下风险：（一）虚假报销、违规开具处方、不合理用药等导致的基金损失；（二）医疗保险信息系统故障、数据泄露等导致的风险；（三）医疗保险基金管理不善、内部控制不健全等导致的风险；（四）参保人员欺诈、冒用他人身份就医、购药等导致的风险；（五）其他可能引发医疗保险基金风险的因素。
三、自查程序第七条医疗保险定点医疗机构、药店应当建立自查制度，明确自查责任人、自查周期、自查内容、自查方法等。
第八条医疗保险定点医疗机构、药店在自查过程中，应当认真记录存在的问题，分析问题产生的原因，并提出整改措施。
第九条医疗保险定点医疗机构、药店应当定期向医疗保险经办机构报告自查情况，对自查发现的问题进行整改，并及时报告整改结果。
四、监督与考核第十条医疗保险经办机构应当加强对医疗保险定点医疗机构、药店自查工作的监督与考核，对自查不力、整改不力的，依法依规予以处理。
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医疗保险风险分析报告制度
为有效掌握、预防、及时控制和处置医疗保险风险,确保医疗保险工作健康有序开展,建立健全医疗保险风险管理体制，特制定本制度。
业务部门要及时发现并准确反映控制环境、业务操作、医疗保险基金管理、技术保障和职业道德等方面风险。
经办机构领导应定期或不定期召集会议，对上述风险进行分析与排查，积极探讨和研究预防控制措施，并做出相应决策。
一、风险报告的原则：
全面性原则。
完整覆盖辖区内医疗保险经办机构及全部科室、人员和业务的所有风险。
及时性原则。
在事前和事中反映风险状况，在规定的时限内履行报告责任。
准确性原则。
在分类科学、标准规范的前提下客观、准确反映风险状况。
保密性原则。
风险报告是内部报告，信息传递应限定在一定范围，并遵守有关保密管理和信息披露的规定。
二、医疗保险风险报告种类
风险报告分为风险分析报告、风险事项报告二类。
风险分析报告包括全面风险分析报告（针对各项风险总体状况）和部门风险风险分析报告（针对某方面或单项业务风险状况）两大类，分为季度报告、年中报告和年度报告。
风险事项报告包括风险监测报告、风险事件报告、风险检查报告。
风险监测报告。
对发现的内外部风险因素及时揭示报告，以防范和化解一定范围内的系统性风险。
风险事件报告。
对发现的风险事件经过、发生的原因、损失影响以及采取的措施等进行报告，分为首次报告和后续报告。
风险检查报告。
对检查发现的问题或风险隐患进行报告。
三、报告的主体和对象
全面风险分析报告的主体是各级经办机构风险管理部门。
报告对象是本级领导和上级经办机构（上级风险管理部门）。
如有规定，应向属地有关监管机构报告。
部门风险分析报告的报告主体是各级经办机构承担或者管理风险的部门，报告对象是同级风险管理部门、上级对口业务部门。
风险监测报告的报告主体是监测部门。
若监测部门为业务部门，报告对象是同级风险管理部门和上级对口业务部门；若监测部门为风险管理部门，报告对象是本级领导和上级风险管理部门。
风险事件报告的报告主体是事件发生单位的业务管理部门。
报告对象是本级领导、同级风险管理部门、上级处理该类事件的主管部门、上级对口业务部门。
风险检查报告的报告主体是内部检查的组织执行部门或配合外部检查的牵头协调部门。
报告对象是本级领导、同级风险管理部门。
四、报告路径和时限
全面风险分析报告：各县市区经办机构风险管理部门应每年7月10日前向州局风险管理部门报送。
部门风险分析报告：各级承担或者管理风险的各部门应在每季后10日内向风险管理部门报送。
风险事件报告：事件发生（单位）部门在按原有的相关规定的内容和程序向有关事件管理部门进行报告和处理的同时，应立即向同级风险管理部门作首次报告。
风险管理部门接到风险事件首次报告后应初步核实了解事件情况，符合向上级报告标准的，立即向上级风险管理部门报告。
事件发生单位（部门）在已报告的事项发生重要变化、事件处理取得重要进展、以及事件处理完毕时，应及时主动进行后续报告。
五、组织实施和评价考核
健全风险管理组织体系。
建立健全风险管理组织体系，完善风险管理领导小组设置和职能，保持风险管理部门的风险报告独立性和权威性。
提高风险报告的真实性和全面性。
风险管理部门要对风险报告的真实性、全面性进行必要的核查，并定期通报报告情况，评价报告效果，把风险报告的全面性、及时性和准确性纳入评价考核指标，不断探索和完善风险报告评价制度和考核指标体系。
实行风险报告奖惩制度。
对及时发现风险、挽回或减少损失有突出贡献的集体或个人，相关经办机构要给予表彰奖励。
对存在迟报、漏报、瞒报、误报、谎报、违反保密管理有关规定的，要追究责任，予以处罚。