护理程序在健康评估中的专业价值教材

病例
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• 7月9日5：00患者一直诉有便意但无法解出，胸闷不适，四肢 乏力，面色苍白，双肺闻及大量湿啰音，查BS4.0mmol/L.但 此时仍未给予任何干预措施。
• 5：12分患者匆忙下床，再次自行入厕。 • 5：15分患者大便解出，仍诉胸闷，难受。 • 5：17分患者心跳呼吸骤停，抢救无效宣告死亡
依旧穿着血衣（已结痂）……
护士根本不运用护理程序进行评估 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 询问夜班护士为什么？ • 答：没想那么多，只想到快点把患者过床，快点完成治疗。没
想到会渗那么多血……
不是做不到，而是根本不去想！
同样的病例
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• 背景：当班责任组长，主管护师，护龄18年。 • 评估：患者外伤，全身多处污迹 • 诊断：患者不舒适 • 计划：保持床单位清洁，促进患者舒适 • 实施：床单位 → 中单、身体护理 • 评价：患者全身清洁舒适，家属感谢!
工作现状
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• 护士根本没有运用护理程序进行健康评估，被动执行医嘱。 • 护士不会运用护理程序进行评估，发现不了问题。 • 护士能熟练运用护理程序，及时发现问题，报告医生。
一位专家的话
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• 评估是临床护士的薄弱环节，评估不到位是护士技能的最大问 题。
护理程序
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评价
评估
实施
诊断
计划
护理程序在健康评估中的运用 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 健康评估是指有组织地、系统的收集资料。 • 评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它
贯穿于护理工作的始终。
作用
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赢得生命 预防并发症
• 患者入院8小时内进行首次全面、整体的评估. • 每次技术操作前都必须评估，每个操作步骤之间也必须评估。 • 只有做好充分、完整的评估，才能提供专业有效的护理服务，
才能为及时有效的发现病情变化、提供安全、优质的服务打下 基础。
病例
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• 患者，男性，69岁，于6月25日入院。入院诊断：Ⅱ型糖尿病 并糖尿病肾病、高血压病极高危组。入院查尿蛋白+++ 尿糖 +++ 肌酐138.7mmol/L 血糖14.5mmol/L,血压 180/100mmHg.心电图提示：Ⅰ度并部分Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻 滞。心脏彩超提示：左心房及左心室扩大，主动脉瓣狭窄并关 闭不全。心内科会诊建议转心内科冠脉造影、治疗，但患者家 属拒绝。
我们的专业体现 在哪里？
请注意以下信号 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
出现了什么问题？
病例
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• 7月8日患者晚餐后两小时血糖3.5mmol/L，护士请示值班医生 当晚长期医嘱地特胰岛素10单位是否照常进行，值班医生未查 看患者及病例直接口头医嘱改5单位，护士执行。家属表示质 疑询问当班医生，医嘱立即予以50%葡萄糖静脉注射。
• 1小时后查随机血糖4.0mmol/L.
及管道情况。
半坐卧位的健康评估 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 评估患者能否自动保持半坐卧位， 是否需要协助有无受伤的危险？
• 评估患者的半坐卧位是否准确？能 否自动翻身？
• 评估患者对半坐卧位的感受。
我们是这样 做的吗？
点评
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• 护士一定要熟练运用护理程序进行健康评估，掌握好评估时机， 任何护理操作都应从评估开始。
多么大的风险和隐患啊！
病例
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• 一新生儿自妇产科转入新生儿病房，三天后发现患者左肱骨骨 折。
• 生产时损伤造成？ • 洗澡时护士操作不慎造成？
• 评估的不及时不到位造成责任划分和认定的困难。
半坐卧位的健康评估 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 评估病情：内科疾病？外科术后？康复患者？ • 评估患者主诉、意识及呼吸状态，腹腔引流，腹部术后伤口以
• 予利尿、降血糖、降血压及支持治疗。
病例
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• 7月4日 患者空腹及三餐后血糖为4.1，9.8，8.8，2.9 mmol/L， 清晨血压110/70mmhg.无特殊处理。
• 7月5日患者空腹及三餐后血糖为2.7，4.8，7.4，3.8mmol/L， 当晚患者出现发热38.8℃，医生病志记录双肺闻及湿罗音，足 部浮肿较前明显，咳白色泡沫痰。但护理记录单仅有记录血糖 低，嘱进食。给予物理降温记录。
评估运用护理程序进行评估 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 一外伤患者夜间急诊平车入院，入院接待患者时已经发现患者 全身多处有血迹。怎么办？
• 背景：全日制大专毕业，工作时间一年余。 • 措施：直接给病人过床。床单位既不准备中单也无其他任何保
洁措施。 • 后果：次日晨交接班时，发现床单及被套上血迹斑斑，而患者
护士长感言
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• 同样的一件简单的小事，在每天的护理工作中都会上演。但是 在两名护士工作中暴露出来了截然不同的后果。也许我们除了 强调责任心、优质护理服务以外，更多的是因为年轻护士工作 中经验的欠缺，以及对后果的没有预料。
• 作为管理者，我们更重要的是去引导护士如何去评估，如何正 确使用护理程序。
病例
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• 一门诊定期行血液透析患者当日来院行血透，走到医院大门， 感觉不适。保安立即送至急诊科。急诊护士问清情况，认定患 者是血透室患者，未作任何检查、评估，赶紧叫护工推到血透 室去。途中最快抵达约需要七分钟路程。
• 结果：一进血透室，测血压发现患者只有60/30mmHg.
早日确诊
护理程序在 健康评估中
的作用
及时抢救
争取时间 正确处理
仔细想一想
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• 和病人接触最多的是？ • 病情变化最先到床头的是？ • 疾病恶化的先兆谁发现的最早？ • 药物不良反应谁观察的最快？ • 病人心理变化又是谁最先知道？
再好的专业仪 器都赶不上一 个好护士！