第十四章 心肌损伤标志物检验讲解

敏感度高于CK，能检出微小损伤 特异性高于CK 窗口期较长 双峰出现，易于判断再灌注成功与否 肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性
缺点 损伤6小时内敏感度较低 窗口期长，近期再梗死诊断效果差
四.肌红蛋白
（一）.化学特性 肌红蛋白是肌肉组织中特有的一种蛋白质，
呈红色。主要存在于骨骼肌和心肌，在肌 肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。 Mb分子小，心肌轻度受损时即入血。AMI发 作2h后的血清Mb即开始升高，4-6h达高峰。
心肌梗死诊断的实验室指标的特性
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实验室
分子量 生理半衰期 升高时间 峰值时间 恢复正常时间
指标
(KD)
(h)
(h)
(h)
(d)
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
AST
93
20
6~12
18~36
3~4
肌损伤标志物；
浓度与梗塞面积有一定相关 测定心肌再梗死（CK-MB2/CK-MB1 ） 用于判断再灌注
CK测定的缺点
特异性较差 心梗早期敏感度较低，只有CK-MB亚型可应用
于急性心梗的早期诊断。 对心肌微小损伤不敏感
目前临床倾向用CK-MB(质量法)替代CK作 为心肌损伤的常规检查项目。
心脏的主要功能：完成体内的物质运输（原料、 产物、激素、抗体等）
心脏疾病的诊断
心电图、超声心电图、心导管检查、 核素心血管照影、（CT）
血液生化检查
二.病理
冠状动脉粥样硬化和狭窄 动脉粥样硬化特点是受累动脉的内膜
有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而 纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层的 病变。 心肌疾病 心肌肥厚、扩张、纤维化、坏死。 心力衰竭 心功能不全
第二节 心肌损伤标志物的测定
心梗诊断标准 典型持续的胸痛史 典型的心电图改变 心肌酶学改变 理想的心肌损伤标志物 主要或仅存在与心肌中 早期检测心肌损伤 估计梗死范围
2000年WHO对AMI诊断指标
1、心肌肌钙蛋白升高后缓慢降低 / CK-MB快速升高后 降低
且具有以下症状之一者可诊断为AMI A、缺血症状； B、心电图（ECG）出现病理Q波; C、ECG呈缺血改变（ST段抬高或下降）； D、冠状动脉检查有异常
第十四章 心肌损伤标志物检验
第一节 概述
心血管疾病是发达国家的第一位死因。 冠心病（coronary heart disease, CHD）:
冠状动脉硬化性心脏病。 心脑血管病主要的病理组织学基础都是动脉
硬化。 检验医学：预估动脉硬化存在、严重程度以
及判断心肌损伤。
心脏的结构和功能
（一）AMI的蛋白类标志物
1、肌红蛋白
Mb 170kD最早出现的生化指标，1hr出现，其升 高幅度和持续时间与梗死面积和坏死程度呈正相关
2、肌钙蛋白
心肌肌钙蛋白用于诊断AMI。在早期血清浓度也明显增 加，敏感性和特异性高，持续时间长。心肌肌钙蛋白是心肌损伤最
具特异性的标志物。
3、CK-MB质量
（二）蛋白类标志物的测定评价
LDH-1
135
110
6~12
48~144
7~14
CK
86
17
CK-MB活性 86
13
3~12
12~24
3~4
3~12
12~24
2~3
CK-MB质量 86
13
2~6
12~24
3
Myoglobin
17.8
0.25
0.5~2
6 ~12
1
cTnI
22.5
2~4
3~8
12~24
7~10
cTnT
37
2~4
3~8
2. cTnI的临床意义
急性心肌梗塞。诊断或除外AMI，这种实 验诊断指标并可作为心肌损伤，心肌坏 死的重要标志物。
敏感检出小灶性可逆性心肌损伤存在病 人发病后CTn在血中的高浓度可保持6天2周，有较长的诊断时间窗。
溶栓后再灌注。确定心肌再灌注，作溶 栓治疗效果的监测指标。
3.心肌肌钙蛋白的评价 优点
第一类方法先用物理、化学等手段将CK-MB和 其它同工酶分开，然后根据酶的催化活性测CK-MB 浓度，用活性单位/升（U/L）或百分比报告结果。
第二类测酶质量方法则是利用CK-MB的抗原性， 根据抗原抗体反应测CK-MB酶蛋白浓度，单位为 μg/L。两者结果有时可不一致。
CK测定的优点
快速、经济、有效 是当今应用最广的心
二.传统心肌酶谱
（一）AST
氨基转移是氨基酸代谢中基本生化反应之一，在 机体内存在着多达60种氨基转移酶，丙氨酸基转 移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）是其 中最重要的两种。
AMI 正常或轻度升高 明显升高，与CK和LD相比， 无何优点 ＞1.0
心肌炎 正常或轻度升高 急性期可轻度升高 ＞ 1.0
1、测定的标准化
肌红蛋白、心肌肌钙蛋白、CK-MB质量均采用免疫学方法测定。 免疫学方法：抗干扰能力强，准确度高，大大提高诊断AMI时的准确性。
2、测定的不精确性
肌红蛋白和CK-MB的生物学变异（CV）分别为 ≤5.6%和≤4.2% ，许多分析方 法的变异远大于生物学变异。
3、测定前的因素影响
存放时间、温度、反复冻溶及抗凝剂影响
④ 若AMI诊断明确，就不需检测LD和LD同工酶。
（三） HBDH 测定
HBDH是指用酮丁酸取代丙酮酸作为底物测定 LDH活性，其活性相当于LDH1+LDH2
（四） CK及同工酶
1.CK概述 在3种肌组织和脑组织中含量最高。CK是由两 种不同亚基（M和B）组成的二聚体，这样正常 人体组织常含3种同工酶，按电泳速率快慢顺 序分别为：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和 CK-MM（CK3）。
（三）.心肌肌钙蛋白I
1.心肌肌钙蛋白I(cTn)的特性
心肌肌钙蛋白（cTn）已成为临床诊断心肌损 伤的确定标志物。在临床应用中发现，这些cTnI检 测试剂的测定值之间存在着差异，不同的cTnI 分 析方法对同一份标本的检测值最大可相差30余倍， 这使得各种方法的参考范围、分析干扰、分析变异、 诊断窗口期以及诊断和预后的临界值等出现不同程 度的差别，给临床应用和评价带来一定困扰。
12~96
7~14
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诊断心肌损伤的价值：TnT测定诊断心肌梗塞灵敏 度高，开始升高的时间早，持续时间长，一般在发 病3h内即可升高，持续时间为肌酸激酶的4倍，甚 至发病后3周内仍有升高。 不稳定心绞痛：有轻度心肌坏死或梗塞的不稳定心 绞痛患者TnT阳性率分别可达30％～56％。 TnT是判断各种心肌保护措施的有效指标。
第三节 心衰标志物
心衰常用标志物
心钠肽（ANP） B钠尿肽/脑钠肽（BNP） 心肌肌钙蛋白
第四节 心肌损伤标志物的选择与应用评价
1、早期标志物 ：Mb、CK-MB、cTnT、cTnI 2、中期标志物：LDH1、cTnT、cTnI 3、排除标志物： Mb、cTnT、cTnI 4、确诊标志物： cTnT、cTnI
心肌损伤标志物应用评价
1. cTnT/cTnI取代CK-MB为心肌损伤首选标准 2. cTnT/cTnI只需测一项，切不必同时测量CK-
MB质量 3. 不使用传统心肌酶诊断AC（AST,HBDH，
LDH），不考虑CK-MB活性测定和LDH同工 酶测定诊断ACS，如无法测定肌钙蛋白，可 保留CK和CK-MB质量测定测定诊断ACS，
免疫法测定CTnI和Mb时，肝素与EDTA抗凝产生6%的干扰。
心肌肌钙蛋白
（一）总肌钙蛋白 CTnI、CTnT是唯一存在于心肌中的收缩蛋 白，主要功能参与调节肌肉收缩速度和力量。 心肌细胞损伤早期CTnT 对诊断意义较大， 出现症状后CTnI敏感性和特异性较高
（二）.心肌肌钙蛋白T
1.心肌肌钙蛋白T的检测 2.心肌肌钙蛋白T的临床意义
2. LD及其同工酶的应用原则
① 限制LD应用，不作为常规检查，对病人作个 案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断；
② 在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CKMB补充：连续测定LD，对于就诊较迟CK已 恢复正常的AMI病人有一定参考价值；
③ LD1/LD2比例（＞0.76%）更敏感和特异， 但不用于评估溶栓疗法（常致溶血，使LD1 升高）。
（三）CK及其同工酶
1. 分布
CKBB(CK1)存在于脑组织中， CKMB(CK2) 和CKMM(CK3)存在各种肌肉组织中 ；
CK-MB占心肌总CK的l5%～25%（骨骼肌中 为1~2%）。
CK半寿期：10～12h
2.CK-MB测定方法
CK-MB测定方法和试剂盒很多，同一标本不同 实验室往往结果不同。从测定原理来分，可分为 测酶活性与酶质量两大类方法。
（二）LD及同工酶
LD催化反应是无氧糖酵解的最终反应，广泛存在 于人体各组织中，故测总酶临床意义不大，但LD 是由两种不同亚基（M，H）组成的四聚体，形成 5种结构不同的同工酶，其中H型亚基中酸性氨基 酸较多，电泳时负电荷多，因此电泳速率较快。 按电泳向阳极泳动快慢，分别命名为LD1（H4）， LD2（H3M），LD3（H2M2），LD4（HM3）和LD5 （M4）。