“以点带面”,逐步提高病案内涵质量
加强病案质量管理提高病案内涵质量
医院管理182加强病案质量管理提高病案内涵质量王 丹齐齐哈尔市中医医院病案室 黑龙江省齐齐哈尔市 161000【摘 要】病案是指在诊疗过程中对病人的检验、诊断、治疗和愈后转归等情况的一种医疗记录，它是医疗活动中的重要原始记录文件。
病人的治疗、复诊需要使用病案，医生的医学研究需要使用病案，医学生的教学也需要使用病案。
病案质量不仅对病人各个时期的治疗起着引导作用，也是对医院形象的反映与体现，所以要加强病案质量管理，提高病案内涵质量。
本文探讨了从三个方面提高病案内涵的质量。
这三个方面分别为：加强医务人员的责任意识教育，组织医务人员学习相关的法律法规和强化对病案的规范化管理。
【关键词】病案；质量管理；职业道德；法律法规；规范化；内涵质量病案是指在诊疗过程中对病人的检验、诊断、治疗和愈后转归等情况的一种医疗记录，它是医疗活动过程中的重要原始文件。
病人的复诊需要使用病案，医生的医学研究需要使用病案，医学生的教学需要使用病案。
病案还是处理医疗纠纷、进行医学鉴定的重要法律证据，所以是受相关法律保护的。
如果发生医疗纠纷，该文件便会显示出它的重要作用，它会客观的保护受损的一方。
所以提高病案的内涵质量对医院的医疗、研究有着重要的作用，同时提高病案的内涵质量也会为医院树立良好的形象，对医院的长久发展有着积极的作用。
所以，提高病案内涵质量，是医院义不容辞的责任。
要提高病案的内涵质量，关键是靠加强病案的质量管理，下面从提高医务人员的责任意识、加强相关法律法规学习、进行规范化管理三方面说明如何将强病案质量管理。
1 强化对医务人员进行职业道德教育1.1 强化责任意识教育病案是在对病人进行诊治过程中形成的，撰写病案的主体是医院的医生、护士以及检验人员。
常常会发现病案中出现一些低级错误，比如姓名填写错误、病案的首页填写和内页填写不一致等，这些低级错误是由于填写病案的医务人员责任心不强造成的。
所以强化对医务人员的责任心教育是加强病案质量的前提。
提升病历内涵质量实施方案
提升病历内涵质量实施方案在提升病历内涵质量的实施方案中，我们需要关注以下几个方面：一、规范病历书写。
规范病历书写是提升病历内涵质量的基础。
在书写病历时，应当遵循一定的格式和规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
同时，要求医生在书写病历时要准确、清晰、简洁，避免使用模糊、含糊不清的词语，保证病历的可读性和准确性。
二、加强诊疗信息记录。
病历中的诊疗信息记录对于临床医生的诊断和治疗具有重要的指导作用。
因此，在提升病历内涵质量的实施方案中，需要加强对诊疗信息的记录。
包括患者的病情变化、治疗效果、用药情况、并发症等内容，都需要详细记录。
这样不仅有利于医生对患者病情的跟踪和分析，也有利于医患之间的沟通和信任。
三、完善病历审核机制。
病历审核是保证病历质量的重要环节。
在实施提升病历内涵质量的方案中，需要建立健全的病历审核机制，包括对病历书写规范性、诊疗信息记录完整性、医疗行为合理性等方面进行审核。
同时，要求医院建立专门的病历审核部门或委员会，由专业的医学人员组成，对病历进行定期、系统的审核和评估，及时发现和纠正存在的问题。
四、加强医患沟通。
医患沟通是提升病历内涵质量的关键环节。
在实施方案中，需要加强对医生和患者之间的沟通和交流，鼓励医生耐心倾听患者的主诉和诉求，及时解答患者的疑问，确保患者对病情和治疗方案的理解和配合。
同时，也要求医生在书写病历时要客观、真实地记录患者的病情和诊疗过程，避免夸大或省略病情。
五、加强医师培训。
提升病历内涵质量需要医师具备一定的专业知识和书写能力。
因此，实施方案中需要加强医师的培训和教育，包括规范病历书写的培训、诊疗信息记录的规范、医患沟通技巧等方面的培训。
通过培训，提高医师的专业水平和责任意识，提升病历内涵质量。
总之，提升病历内涵质量的实施方案需要从规范病历书写、加强诊疗信息记录、完善病历审核机制、加强医患沟通和加强医师培训等方面全面推进，以提高病历的质量和医疗服务水平，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。
加强病案规范管理提高病案内涵质量
平、 专业技 术 、 医疗质量等进行 综合评价 ， 在客观上反 映 了疾病诊 疗、 转归的整个过程。本文主要探讨 了医院提 高病案 内涵质量的方
【 关键词】 医院 ； 病案 ； 规 范管理 ； 内涵质量 ； 法律 意识
随着 社会经济的迅速发展 和科 学技术的不断进步 ，国家有 关 医疗 领域 的法律政策也更加完善 ，充分重视到病案在 医疗诉 讼 案件 中的重要作用 ， 成为保护 医患合法权 益、 科学处理 纠纷 的 有 效证 据。 但 是病案内涵质量如果存 在问题 ， 不仅会在很大程度 上 影响医院 、 科 室以及所 有医务人员 的经济利 益 ， 还会破坏 医院 的形象 ， 威胁到 医院的发展。 １ 加 强所 有医 务人员的教 育 提高医院病案的质量不仅是病案管理部 门的责任 ，涉及 到 每一个 科室 、 每位临床医务人员 ， 所 以医院要对所 有职能部门中 可 能参与形成病案 的医务人员加强教育 ，使所有 医务人员 充分 认 识到病案 的重要性 。 在工作 过程中不断规范病案 的书写方法 ， 定 期组织所有 医务人员学 习《 病历 书写基本规范》 、 《 医疗事 故处 理条例》 等有关文件 ， 强调病案书写 的要点 、 关键点 ， 对 一些经常 在 病案书写过程 中犯错误 的医务人员要进行重点辅导 ，最 终使 所 有 医务人员都准确 了解病案 的书写标准 ，在病 案中详 细记录 每位患者的诊疗 记录。医院病案的治疗对 医院的生存 、 发展以及 医疗治疗都有决定性作用 ，所 以所有 医务人员 与其接受 医院病 案 管理部 门的检查 ， 不如 主动参 与病案的管理 ， 提 高病 案的书写 规 范程度 。 提高病案的内涵质量 。 ２ 抓 住要 点 ． 重点指导 医院可 以根据具体情况邀请病案书写 、管理方面 的专 家来 医院进行 演讲 ， 充 分发 挥专家 的优 势 ， 针对病案 书写 、 管理 等问 题 进行针对性 的讲解 ，重点强调疾病 的诊断 、医嘱以及病 程记 录， 这三点也是病案 的三大组成部分 。医生诊断是否正确直接影 响到患者治疗 的效果 ，而 医嘱 的完整和准确可 以从客 观上反 映 医生诊断疾病 的核心思想 。 从 中也 可以看出医生的专业素质 ， 病 程 记录是对患者病情 的真实描写 ， 也是 医生医嘱 、 诊 断思路 调整 的依据 。 ３ 加 强基本 功 的训练 根据《 医院分 级管 理办法》 等有关 文件 的要 求 ， 医院要对所
病案内涵质量提升方案(2023-2025年)
病案内涵质量提升方案(2023-2025年) 提升病案内涵质量是医疗服务管理中的重要任务，关系到患者的医疗质量、医院的声誉以及医学研究的可信度。
一、目标设定制定明确的病案内涵质量提升目标，包括减少错误率、提高数据完整性、提升医学记录的准确性等方面。
二、人员培训与管理1、开展医务人员的病案编码和填写培训，确保每位医务人员都具备良好的医学知识和病案编码技能。
2、设立专职负责病案质量的管理团队，定期组织培训和交流，提高工作人员的综合素质。
三、制定标准与规范1、更新并制定病案填写的标准和规范，明确每个字段的含义、填写要求以及常见错误的避免方法。
2、引入国际通用的病案标准，提高信息的可比性和互操作性。
四、信息技术支持1、引入先进的信息技术系统，自动化病案填写和编码过程，减少人为错误。
2、配置数据验证和质量控制模块，及时发现和纠正问题。
五、审核机制建设1、建立病案内涵审核机制，设立专门的审核团队对每份病案进行审核，确保数据的准确性和完整性。
2、引入第三方专业机构进行定期的病案质量评估，获取独立的意见和建议。
六、患者参与与沟通1、通过患者参与，促使医务人员更加关注患者的需求和医疗过程，减少信息遗漏。
2、加强医患沟通，鼓励患者主动提供医疗信息，提高病案记录的完整性。
七、持续改进机制1、建立病案内涵质量的持续改进机制，定期召开病案内涵讨论会议，总结经验，分享成功实践。
2、收集和分析病案内涵的质量数据，及时发现问题并采取纠正措施。
八、法规遵循确保病案内涵的填写符合法规和伦理要求，保护患者隐私，确保医疗信息的安全性。
九、绩效考核与激励1、设立与病案内涵质量相关的绩效考核指标，将其纳入医务人员的考核体系中。
2、提供激励机制，奖励质量突出的医务人员和团队。
十、宣传与教育1、开展面向患者和医务人员的病案内涵宣传活动，提高大众对病案质量的认知。
2、定期开展内部培训和分享会，提高医务人员对病案内涵工作的认同感和责任心。
十一、定期评估和调整设立定期评估机制，对提升方案的执行情况和效果进行评估，及时调整和优化。
提高病案内涵质量及对策
提高病案内涵质量及对策随着医疗技术的不断发展和医疗服务的不断完善，病案作为医院重要的信息载体，对于医院管理和医疗质量的评估具有重要意义。
提高病案内涵质量是医院管理和医疗质量提升的重要任务之一。
本文将从优化病案记录、规范病案填写、加强病案质控和利用信息化技术等方面，探讨提高病案内涵质量的对策。
第一，优化病案记录。
病案记录是病案内涵质量的基础，优化病案记录是提高病案内涵质量的前提。
医务人员在记录病案时应准确、详尽地记录患者的病情、诊断和治疗过程，避免遗漏和错误。
同时，要注意病案记录的完整性和时效性，确保病案记录及时、准确地反映患者的病情和治疗过程。
第二，规范病案填写。
规范病案填写是提高病案内涵质量的重要环节。
医务人员在填写病案时应按照规定的格式和要求进行，遵循统一的标准术语和缩写，避免使用个人化的表达方式。
同时，要注重病案的逻辑性和条理性，使病案内容清晰、易读。
此外，要加强对病案填写规范的培训和指导，提高医务人员的病案填写水平。
第三，加强病案质控。
病案质控是提高病案内涵质量的重要手段。
医院应建立健全病案质控制度，明确质控的责任和要求。
通过对病案的审核、核查和评价，及时纠正和改进病案中存在的问题，确保病案的准确性和完整性。
同时，要加强对病案质控人员的培训和管理，提高他们的专业水平和责任意识。
第四，利用信息化技术。
信息化技术在提高病案内涵质量方面发挥着重要作用。
医院应建立健全病案信息管理系统，实现病案的电子化管理。
通过电子化管理，可以提高病案的整理、归档和检索的效率，减少病案信息的遗漏和错误。
同时，可以利用信息化技术对病案进行数据分析和挖掘，为医院管理和医学研究提供有力支撑。
提高病案内涵质量是医院管理和医疗质量提升的重要任务。
通过优化病案记录、规范病案填写、加强病案质控和利用信息化技术等对策，可以有效提高病案内涵质量，为医院管理和医疗质量的提升提供有力支持。
医院应高度重视病案质量工作，加强组织领导，明确责任分工，形成全员参与的工作合力，共同提升病案内涵质量，为患者提供更加安全、有效、高质量的医疗服务。
加强病案规范管理提高病案内涵质量
加强病案规范管理提高病案内涵质量在病人住院期间，院方会对病人的医疗活动进行记录，这些记录内容即称为病案。
通过病案，不仅可以对院方的医疗水平进行评估，同时也是患者进行自我权力保障的有利证明。
因此，院方必须加强病案规范管理，提高病案内涵质量。
标签：病案；管理；内涵质量病案是病人在住院期间所有医疗活动的记录。
通过对病案进行分析，既可对院方的医疗动态进行分析，又能从侧面反应出院方的整体医疗质量。
近年来，随着法律系统的不断完善，医疗行业颁布出“举证责倒置”法规。
这样就更突显了病案的临床地位，其成为处理医疗纠纷最重要、最直接的证据。
因此，院内工作人员必须加强病案规范管理，避免因病案内涵质量问题而影响医院到医院的形象与发展。
在本文中，笔者将对“加强病案规范管理，提高病案内涵质量”的方法提出部分个人意见。
1.加强病案规范管理的方法1.1加强工作人员的工作责任心作为院内工作者，必须树立“一切以病人为中心”的理念。
因此，护理人员首先需提高患者的诊疗质量，在对患者的病案进行书写时，需做到认真、谨慎，避免出现某些低级错误，如：病历内容与病案首页不相符；对患者的姓名、性别、年龄等进行随意书写等。
从这些低级错误中，可反应出医务人员工作不严谨及责任心不强。
因此，要想加强对病案的规范管理、提高病案内涵的质量，就必须先从加强医务人员的工作责任心入手。
首先，院方高层管理人员应积极介入管理教育中，通过对病案内容的重要性进行讲述，让医务人员能够树立高度责任心。
院方管理人员可通过开办讲座、会议等方式对医务人员进行相关的职业道德教育，让医务人员了解自身的工作使命，端正自己的工作态度。
使得医务人员在进行病案书写时，能知道自己在想什么、做什么。
进而达到提高病案内涵质量的目的。
1.2管理观念的更新传统的经验型管理模式已适应不了现代的医疗体系，因此，院方必须注重管理方法的更新与学习。
尤其是现代的PDCA循环管理或病案分型管理等，都是十分适用于现代医疗系统的。
病历内涵质量提升具体措施
病历内涵质量提升具体措施一、强化病历书写规范意识1.加强病历书写规范培训，提高医生对病历书写规范的认识和理解。
2.制定明确的病历书写规范，确保医生在书写病历时遵循统一的标准。
3.定期组织病历书写规范培训，不断提高医生的书写水平。
二、提高病历书写质量1.制定病历书写质量标准，对病历的完整性、准确性、及时性等方面进行明确要求。
2.加强病历书写的审核与把关，确保病历书写质量达到标准。
3.对不合格的病历进行整改，并对相关责任人进行严肃处理。
三、加强病历审核与监管1.建立病历审核制度，确保每份病历都经过严格的审核。
2.加强对病历审核人员的培训和管理，提高审核水平。
3.定期对病历审核情况进行检查和评估，确保审核工作有效进行。
四、开展病历质量评估与奖惩1.建立病历质量评估制度，定期对医生的病历书写质量进行评估。
2.根据评估结果，对优秀病历进行奖励，对不合格病历进行惩罚。
3.将病历质量评估结果与医生的绩效挂钩，激励医生提高病历书写质量。
五、完善病历管理制度与流程1.建立健全的病历管理制度，确保病历管理有章可循。
2.优化病历管理流程，提高工作效率和管理水平。
3.加强与其他部门的沟通协作，确保病历信息的共享和流通。
六、提升医生病历书写技能1.加强对医生的培训和指导，提高医生的病历书写技能。
2.鼓励医生参加学术交流和研讨会，拓宽视野和知识面。
3.定期组织医生进行经验分享和交流，共同提高书写水平。
七、加强患者教育与沟通1.在患者入院时即告知患者有关病历的填写和注意事项。
2.在治疗过程中与患者保持良好沟通，及时了解患者的病情和需求。
3.在患者出院时向患者提供详细的出院小结和注意事项，确保患者对自身病情有充分了解。
八、强化多学科协作与沟通1.加强与其他科室的协作与沟通，确保患者得到全面、准确的诊断和治疗。
2.在多学科会诊时充分讨论患者的病情和治疗方案，为患者提供最佳的治疗方案。
3.在治疗过程中及时与其他科室沟通病情变化和治疗调整情况，确保患者得到及时有效的治疗。
医院病案管理的方法与质量提高路径
医院病案管理的方法与质量提高路径医院病案管理是指对患者入院、住院期间以及出院后一系列医疗活动的记录、整理、归档和管理工作。
病案是医院进行医疗活动的重要信息载体，对于医院的管理、医学研究、医保结算和临床质量管理等方面都具有重要意义。
提高医院病案管理的质量具有重要的促进作用。
1. 健全病案管理制度：建立和完善医院病案管理相关的制度、规范和流程，使其与全院的质量管理体系相衔接。
包括确定病案管理工作的责任部门、明确各类病案的归档要求和流转程序等。
2. 加强病案质量控制：通过加强病案质量的评审和监测，提高病案数据的准确性和完整性。
可以组织定期的病案质量审核，对病案进行抽查和复核，发现问题及时进行纠正和整改。
3. 推行电子病案管理系统：建立医院的电子病案管理系统，实现病案数据的电子化和信息化管理。
通过电子病案管理系统，可以实现病案数据的快速查询、统计和分享，提高工作效率和数据的准确性。
4. 加强病案管理人员培训：培训医院病案管理人员的专业知识和技能，提高其对病案管理工作的理解和操作能力。
包括对病案管理的法律法规和政策进行培训，对病案管理的操作规范和技术进行培训等。
5. 进行病案质量评价与改善：组织专业人员对病案数据进行评价，了解病案管理工作的现状和存在的问题。
通过评价结果，确定改进的方向和重点，制定具体的改进措施，提高病案管理的质量。
6. 加强病案科研与教学活动：将病案作为医学科研和教学的重要基础，促进病案数据的积累和利用。
可以组织专门的病案研究小组，开展临床病案分析和学术讨论，鼓励医务人员对病案进行科学研究和临床实践。
提高医院病案管理的质量需要从制度建设、质量控制、信息化建设、人员培训、质量评价与改善以及科研教学等多个方面综合考虑。
通过全面的管理措施和科学的方法，不断优化和提升病案管理的水平，为医院的发展和提高医疗服务的质量提供有效支撑。
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“以点带面”,逐步提高病案内涵质量
【摘要】针对我院病案内涵质量下降的原因，提出并实施“以点带面”(专题检查和科室自查)的病案质量管理方法，提高了年轻医生的病历书写水平，使三级质量控制真正落实到位，从而逐步提高了我院病案的内涵质量。
【关键词】病案;质量;方案
1994年我院通过“三甲”医院的评审，促使病案书写质量有了明显稳步的提高，也使病案书写进入规范化书写阶段。
在获得“三甲”医院荣誉之后的7年时间内，我院病案质量保持在一个较高的水平。
2002年，我院推广应用“电子病案”，由于应用初期经验缺乏，对电子病案复制问题没有足够的认识，加之后来监管力度不够，使“三甲”评审时期形成的良好书写习惯和氛围有所改变，导致了病案书写质量的下降。
针对病案内涵质量下降的原因，我院制定了“以点带面”(专题检查和科室自查)的管理方法，逐步提高我院病案的内涵书写质量，现总结如下。
1 病案内涵质量下降原因
1．1 科室环节质量控制脱位主要原因有：①对进修生和实习生书写的病案要求不高，带教老师没有认真检查修改；②上级医生对下级医生的指导不到位，年轻医生对疾病的诊疗经过不了解或了解不全面，导致书写的病案只停留于一般项目和一般标准检查。
［1］
1.2 社会因素①医生负荷过重，只重视工作数量，忽视了病案的书写质量；
②年轻医生把时间和精力用于考研、考博和科研上，没有在病案书写基本功训练上下功夫。
1.3 各级监控工作不到位医院三级质量控制体系中，最重要的是一级质量控制，即病区的质量控制。
因为目前临床专业细分，只有专科医生，才能写出完整的专科病案，1.1及1.2谈到的因素，正是导致专科病案质量下降的原因。
2 病案内涵质量检查方案
针对病案内涵质量下降的原因，医疗质量管理科重新制定《病案质量检查奖惩规定》，形成常态管理，每月一次分专题检查和科室自查对病案质量进行检查(点、面结合)，对书写优秀医生、点评优秀的主任进行奖励，对丙、乙级病历、缺知情同意书或其它缺陷按原相应规定处罚。
2.1 专题检查
2.1.1 目的专题检查从病案内涵质量入手，每月检查病案一个内容，希望对病案书写起到“以点带面”的作用。
专题检查的一个创新是让病案书写优秀的年轻医生参与专题内容的点评，从而提高年轻医生的积极性，也能给年轻医生提供一个互相交流的平台，对临床一线医生书写病案起到积极促进作用。
2.1.2 检查内容选择能体现医院基础医疗水平和临床医生业务素质的内容进行检查，如抢救记录，死亡记录，死亡病例讨论，住院病历的现病史、专科情况、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划、会诊制度等，
2.1.3 检查方式由医疗质量管理科和医务科组织病案管理委员会专家、科室主任、专题检查被评为“书写优秀”的年轻医生组成评审小组。
每个专题检查开展3次以上，根据检查情况调整。
每个专题结束时，仍不能达到书写要求的医生将
公开批评并进行培训。
2.2 科室自查
2.2.1 目的科室自查目的在于提高科室主任对本科室病案书写质量的重视，从而带动本科室的医护人员认真书写和检查病案，形成良好书写病案的习惯。
2.2.2 检查内容科室自查的内容涉及整份病案，科室主任必须对整份病案的内容进行点评，重点评价诊断、治疗等方面存在的问题，根据存在问题指导下级医生修改病案内容和治疗方案等。
2.2.3 检查方式科室主任每月点评本科室在线和归档病案各两份，由病案管理委员会专家或科室主任实行评审。
专家重点评价科室主任点评的内容对下级医生的诊断、治疗等方面是否有指导作用(占50%的分数)；对于点评到的内容，是否有指导下级医生及时修改(占50%的分数)。
3 实施步骤
3.1 设计检查内容设计专题检查和科室自查内容的要素，提前公布于院内网，让临床医生认真学习。
3.2 组织专家定期检查医疗质量管理科联合医务科、病案管理委员会专家每月定期对科室自查和专题检查的内容进行评审。
3.3 总结存在的共性问题医疗质量管理科每月汇总科室自查和专题检查存在的共性问题，由主管院长在中层干部会议上宣读，同时把内容公布于院内网，供临床主任和医生参考。
3.4 奖励和展示评出科室自查和专题检查的优秀者，给予奖励，并在院内网上开辟优秀病案展示区，把每期评出的优秀公布于上面。
3.5 监管医疗质量管理科对专题检查和科室自查点评出的问题进行追踪复查。
4 效果
4.1 每个专题检查重复进行3次以上，帮助年轻医生建立严谨的书写病案的思维习惯；各个专题优秀病案展示，形成全院年轻医生竞争书写优秀病案的氛围，从而逐步提高临床医生的业务素质。
4.2 科室主任开始不重视科室自查，经过多次组织科室主任进行专题检查和科室自查的点评、公开表扬和奖励病案书写优秀者，逐渐认识到一级质控的重要性，态度上的明显改变，体现在行动上的配合，从每月的科室自查点评内容的质量可以得到证实。
参考文献
［1］年春志，郭继财，董宝财,等.对医院病历质量下降原因分析与对策.沈阳部队医药，1996，9(1)：5556.。