基层医院感染管理质量控制检查表(试行)
基层医院感染管理督导检查表
5.1.4配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□
5.1.5开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□
5.1.6医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□
5.1.7现场观察手卫生执行情况□
5.1.8现场抽查医务人员洗手□
5.2环境物表
5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□
6.3.5有清洗质量的监测及记录□
6.3.6器械润滑使用水溶性润滑剂□
6.3.7终末漂洗用水符合规定□
6.3.8纯化水电导率的监测□
6.3.9无菌物品存放条件符合要求□
6.3.10无菌物品包的重量、体积符合规定□
6.3.11灭菌效果监测合格（物理、化学、生物监测、B-D实验）□
6.3.12运送物品的车辆用具符合要求□
6.6.2每日空气、物表消毒2次，遇血液、体液污染应立即清洁消毒，有记录□
6.6.3操作前做好外科手消毒、穿无菌服、戴无菌手套□
6.6.4严格执行无菌技术操作、诊疗用品一人一换一消毒或灭菌□
6.6.5吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范□
6.6.6绒毛按医废处置□
6.7预防接种室
6.7.1诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好□
3.医院感染培训
3.1医院感染培训
3.1.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□
如是，一年次
3.1.2培训相关材料齐全□
3.1.3院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□哪一级培训
4.消毒原则
4.1消毒原则
4.1.1进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□
医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构)
附件2医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间:年月日1 .医疗机构基本情况2。
医院感染管理工作情况1．1在岗人数1.2 床位设置2。
1 医院感染管理组织2。
2 工作制度与岗位职责共计人,其中医生人，护士人，其他编制床位数：张实院开放床位数:2 . 1． 1 医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2。
1。
3 成立临床科室医院感染领导小组□2. 1。
4医院感染管理部门人2 .1。
5 按床位比配备人数符合要求□2。
2．1消毒隔离□2。
2。
2 医院感染监测□2．2 .3 无菌操作□2.2。
4安全注射□2．2.5 手卫生□2 .2。
6 医院感染暴发报告□2．2 .7 职业安全防护□2.2。
8一次性医疗用品使用□2。
2。
9 医疗废物□2。
2。
10 医院感染管理委员会职责□人。
张13.消毒灭菌和环境卫生学监测4。
医院感染重点部门2。
3 医院感染督导检查2． 4 医院感染培训3。
1 紫外线灯管监测3。
2环境卫生学监测4.1 手术室4。
2产房、人流室2。
2。
1 1医院感染管理科及科主任职责□2。
2。
12 临床科室医院感染管理小组职责□2。
2。
13 专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□2 .3.1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3。
2督导检查整改措施□2。
4。
1开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□如是，一年次2.4。
2 培训相关材料齐全□2。
4。
3 按照昌卫医〔20 1 6〕 1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□2。
4。
4 本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□3。
1 . 1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3. 2。
1 每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4。
1。
1 分区明确、流程规范、标识清晰、清洁卫生□4。
1。
2 手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4。
医院感染管理质量检查表
接受检查医院床位感控专职人员数感控兼职人员数1 / 122 / 123 / 124 / 125 / 126 / 127 / 128 / 129 / 12检查者检查日期10 / 12版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。
版权为张俭个人所有This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is Zhang Jian's personal ownership.用户可将本文的内容或服务用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律的规定，不得侵犯本网站及相关权利人的合法权利。
除此以外，将本文任何内容或服务用于其他用途时，须征得本人及相关权利人的书面许可，并支付报酬。
Users may use the contents or services of this article for personal study, research or appreciation, and other non-commercial or non-profit purposes, but at the same time, they shall abide by the provisions of copyright law and other relevant laws, and shall not infringe upon the legitimate rights of this website and its relevant obligees. In addition, when any content or service of this article is used for other purposes, written permission and remuneration shall be obtained from the person concerned and the relevant obligee.11 / 12转载或引用本文内容必须是以新闻性或资料性公共免费信息为使用目的的合理、善意引用，不得对本文内容原意进行曲解、修改，并自负版权等法律责任。
医院感染管理质量检查记录表
医院感染管理质量检查记录表
检查时间
检查地点
检查者
检查内容
存在问题
被查科室负责人签字: 日期： 年 月 日
原因分析
被查科室负责人签字: 日期: 年 月 日
整改措施
督பைடு நூலகம்结果
□已整改□部分整改□未整改
上月未整改的问题
反馈者： 反馈日期： 年 月 日 被查科室负责人签字：
注:1、本表一式两份，一份院感办留存，一份科室留存。
2、请科室整改后在月底(28日—31日）将原表交回院感办，复印表留存。
基层医院医院感染管理专项督导检查表
基层医院医院感染管理专项督导检查表附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□2.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。
有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3 规范监测消毒液浓度□3.2.4 规范开展环境卫生学监测□4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。
医院感染管理质量考核检查表
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
5分
未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣一分
标准预防
1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
20分
查看一项不合要求扣实地2分
2017年医院感染管理质量考核检查表
科室 时间： 总分：项目检查标准来自分值考核细则扣分
组织管理
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
5分
查看资料组织、制度、职责不健全项扣1分，少一人次扣1分。
环境管理
1.布局合理，洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
2.传染病报告率100% 。
10分
一项不合要求扣1.5分
卫生学监测
1.含氯消毒剂等监测每日1次，监测结果保存。
2.紫外线灯管日常监测记录。
10分
每项不合格扣1分
抗菌药物管理
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理，用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
10分
查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5~1分
5. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
6. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密
7. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。
20分
实地查看，查看记录一项不合要求扣1.5分
基层医院感染管理督导检查表
5.3.2.2一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用□
5.3.2.3一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确□
5.4消毒设施与消毒用品配备及管理情况
5.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□
5.4.2配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□
5.4.2.1对消毒设施定期维护与监测□
5.4.3消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□
其它□
5.4.3.1消毒剂容器必须加盖□
5.4.3.2盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加□
4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□
4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□
4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□
5.基础项目
5.1手卫生管理
5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗手图□
5.1.2重点部门配备非手触式水龙头□
5.2.2各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□
5.2.3环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□
5.2.4清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□
5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理
5.3.1无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□
6.1.3.1抽出药液注明开启日期和时间，开启后放置时间不超过2小时□
6.1.3.2启封抽吸溶媒注明开启日期和时间，超过24小时不得使用□
基层医院感染管理质量控制检查表(试行)
未做到扣2分
五、内窥镜室
15
1.科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理
2
未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分
2.各种内镜应分槽清洗
1
未开展扣2分，不全扣1分
3.进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次
4
未开展扣2分，不全扣1分
7.有紫外线下毒的日常监测登记
1
未做到扣1分
8.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂
1
未做到扣1分
9.医疗垃圾与生活垃圾分开防漏、防渗防治，符合国家规定
1
未做到扣1分
四、口腔科
10
1．有器械清洗消毒室
1
无专用室扣1分
2.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌
2
未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分
2.报告单应消毒后发放
1
未消毒或打印报告扣1分
3.各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃
2
医疗垃圾混入生活垃圾中扣一分，未送医院集中处理扣2分
七、手术室
10
1.布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉变，表面光滑
1
未做到扣1分
十、一次性使用无菌医疗用品的管理
10
1.一次性使用无菌医疗用品必须有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》，盖有红章
6
抽检3个产品，每个2分
2.进口的一次性使用无菌医疗用品必须有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三区不清扣分
.墙壁及天花板无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道
不清洁扣分
.消毒员持证上岗
.有消毒锅测试登记（工艺、化学监测等），预真空消毒锅每天灭菌前进行试验，每月一次进行生物监测并合格
未开展监测扣分，部分未开展扣分
.每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物体表面、手、无菌物品等进行培养并达标
一项未做到扣分
.一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品储存室
未做到扣分
十、一次性使用无菌医疗用品的管理
.一次性使用无菌医疗用品必须有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》，盖有红章
抽检个产品，每个分
.进口的一次性使用无菌医疗用品必须有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识
基层医院感染管理质量控制检查表（试行）
项目及要求
分值
考评要点
扣分原因
得分
一、医院感染管理要求
.有医院感染管理专职人员
无专（兼）人员扣分
.制定医院感染管理各项制度
无制度扣分，不全或有错扣分
.开展医院感染管理知识宣教（至少半年一次）
未开展扣分，一年一次扣分
.开展医院感染病例监测
未开展扣分，已开展不扣分
二、消毒灭菌效果检测
未戴口罩、帽子扣分，消毒方法有错扣分，未做到一人一换扣分
.报告单应消毒后发放
未消毒或打印报告扣分
.各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃
医疗垃圾混入生活垃圾中扣一分，未送医院集中处理扣分
七、手术室
.布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉变，表面光滑
三区不清扣分，不清洁扣
未做到扣分
.为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜
未做到扣分
五、内窥镜室
.科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理
未分区扣分，不清洁、未消毒扣分
.各种内镜应分槽清洗
未开展扣分，不全扣分
.进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次
医疗废物混入生活垃圾扣分，医疗垃圾未防渗放置扣分，锐器未放置在耐刺容器扣分
.垃圾院内密封运送
.垃圾房应设置明显的警告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒
无明显标识扣分，无防盗设施等扣分，无清洁、消毒设施扣分
.医疗废物统一回收处理
无统一回收处理或非定点单位扣分
九、消毒供应室
无专用室扣分
.器械的消毒、灭菌应按“去污染清洗消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌
未做到扣分，部分未做到扣分
.凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌
未做到扣分
.器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记
未做到扣分
．常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）
.对无菌、一般和隔离手术有严格的管理
管理不严扣分
.麻醉用具应定期清洁消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌
清洁不够扣分，消毒不严格扣分
.每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标
部分未做扣，未开展扣分
.手术室人员及手术设备管理
（）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程
未开展监测扣分，部分未开展扣
.无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识
每个项目不全扣分
.进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用
未做到扣分
.无菌物品储存于橱柜内离地>20cm,离顶>50cm，离墙>5cm
未做到扣分
.无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标
未做到扣分
.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂
未做到扣分
.有紫外线下毒的日常监测登记
未做到扣分
.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂
未做到扣分
.医疗垃圾与生活垃圾分开防漏、防渗防治，符合国家规定
未做到扣分
四、口腔科
．有器械清洗消毒室
未开展扣分，不全扣分
.消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件的必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次
未开展扣分，不全扣分
.内镜清洗、消毒或灭菌应按照卫生部规范执行
清洗方法、消毒方法不正确扣分
.使用中消毒剂浓度必须每天监测，有记录
无记录扣分
.有工作人员防护措施
无防护扣分，不全扣分
六、检验科
.工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片
抽检个产品分
.物品存放符合要求：
（）物品置于阴凉干燥，通风良好的物架上
.使用中消毒、灭菌剂
（）消毒剂：每季度一次，细菌<,不得检出致病性微生物
未开展扣分，不全扣分
（）灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物
未开展扣分，不全扣分
.医疗器械灭菌合格率必须达到
未开展扣分，不全扣分
三、病房
.无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作
未严格执行扣分
（）严格限制非手术人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋
部分未做到扣分
（）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽的避免使用化学灭菌剂浸泡
部分未做到扣分
（）洗手刷应一用一灭菌
未做到扣分
.特殊感染手术的管理
无菌物品复用扣分，未执行无菌操作扣分
.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出小时后不得使用
超出时间扣分
.碘酒、酒精等容器每周灭菌次
未做到扣分
.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过小时
未做到扣分
.湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌水
（）隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理
未注明或未严格消毒扣
（）术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出
未做到扣分
.严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定
重复使用扣分
.医疗废物防渗存放，封闭运送
未防渗存放扣分，未密闭运送扣分
八、医疗废物管理
.生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器