单位补充医疗保险基金如何建立和使用.doc
完善企业补充医疗保险办法,加大医疗保险的保障力度
完善企业补充医疗保险办法,加大医疗保险的保障力度2001年12月18日,城镇职工基本医疗保险制度启动伊始,辽宁省电力有限公司下发了《辽宁省电力有限公司企业补充医疗保险试行办法》,在企业内部给职工医疗保障提供进一步的补充和提高。
随着基本医疗保险制度不断完善,职工医疗保障需求不断提高,结合近六年来实际运作情况,2007年6月,《辽宁省电力有限公司企业补充医疗保险实施办法》正式出台。
新的实施办法,综合分析了六年来基本医疗保险与职工医疗消费的供需平衡变化,在原有试行方案的基础上,将补助比例与职工的人员类别、年龄、本人工资收入,特别是身体状况和医疗费情况挂钩,使补助更有针对性,更加科学、规范和易于操作。
一、新、老企业补充医疗保险办法的对比分析(一)门诊医疗费补助原有的试行办法,只是按不同年龄段划分不同的补助金额,新的实施办法在按年龄补助的基础上,再按在职职工本人上年工资收入或退休人员本人上年养老金的一定比例给予补助,补充了基本医疗保险账户中的不足,更能体现出公平与效率、权利与义务1/ 6的统一。
(二)住院补助按试行办法规定,住院期间按住院天数给予补助,这样经补助后职工个人自负费用金额相差很大,有的没有一点自负费用,有的仍高达数千元。
新的补充办法规定,补充医疗保险住院补助费=统筹÷总费用×自负金额×k设:全部支出(住院总费用)为A住院补助为Y统筹支出为X自负金额(账户a+现金c)自负金额+统筹支出=A系数k2007年系数规定为:0.92008年系数规定为:1Y=(a+c)×x÷A×kY=(a+c)×X÷A×0.9Y=(-1/A×X2+X)×0.9当X=A÷2时Y最大为A÷4当X=0 全部自负或A(100%报销)时Y=0(补助为0)以2007年4季度为例(报销系数k=0.9):2/ 6在***-*****.60元总费用中,基本医疗保险及其超限额补充医疗保险共支付*****.12元,企业补充医疗保险支付*****.57元,职工个人负担*****.91元,个人负担比例是15.64%。
关于建立补充医疗保险制度的实施意见
关于建立补充医疗保险制度的实施意见为加快构建多层次的医疗保障体系，进一步提高广大参保人员的医疗保障水平，根据《社会保险法》、《“健康中国2030”规划纲要》和《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）等有关法律法规规定，结合我市实际，现就建立补充医疗保险制度，提出以下实施意见：一、指导思想深入贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，认真落实全国卫生与健康大会关于“把人民健康放在优先发展的战略地位”的总体部署，通过创新实施具有青岛特色的补充医疗保险制度，形成基本医疗保险、大病医疗保险和补充医疗保险相互衔接、互为补充的多层次保障体系，进一步提升全市参保人员的医疗保障水平，为加快建设宜居幸福的现代化国际城市、率先全面建成较高水平的小康社会奠定坚实基础。
二、基本原则——统筹兼顾，优化配置。
调整医保基金支出结构，统筹发挥大病医疗救助资金、公务员医疗补助资金、企业补充医疗保险资金、职工医保个人账户资金、医保结余基金等资金的保障绩效，探讨发挥职工互助保障计划、老年意外伤害保险、学龄前儿童意外伤害保险等的综合保障功能。
——有效衔接，互为补充。
补充医疗保险与社会基本医疗保险紧密结合、有效衔接，解决基本医疗保险中的制度障碍，缓解参保人因罹患重大疾病、使用高值药材等产生的过重负担。
同时，发挥商业医疗保险的重要作用，使其与社会医疗保险互为补充。
——量入为出，动态调整。
按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，依托基本医疗保险拓展保障内涵，对临床必需、效果明显、个人负担较重的药品及服务项目、服务设施等进行重点保障，合理确定基金筹集标准、支付范围与支付水平。
——社保引导，商保参与。
设计多样化、灵活性的补充医保产品，满足单位与个人多层次的保障需求。
对适宜全民参加的补充保险，应以社会保险为主导；对自愿参加的补充保险，应以商业保险为主导，社会保障部门对单位和个人参保予以支持。
——拓展保障，提高绩效。
公司缴纳的医疗保险怎么使用
参考资料：大额医疗保险
大额医疗保险是指为解决参保人员因大病、重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额 的医疗费用，在基本医疗保险的基础上，医疗保险市级统筹建立了大额医疗保险制度。
参考资料：在鄂中央企业和单位职工医疗保险实施办法（试行）
为构建统一的社会保障体系，切实维护好参保职工的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险 法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共湖北省委湖北省人民政府印发 〈关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施〉的通知》等有关规定，结合湖北省实际，制定本 办法。
参考资料：济南市企业职工医疗保险试行办法
济南市企业职工医疗保险试行办法要求济南市卫生、财政、物价、审计等有关部门，按照其职责 配合做好企业职工医疗保险的管理工作。
参考资料：青岛市企业职工医疗保险暂行办法
为保障企业职工的基本医疗，建立与社会主义市场经济体制相适应的社会医疗保障制度，青岛市 发布了《青岛市企业职工医疗保险暂行办法》。
参考资料：医保卡
社会医疗保险卡，简称医疗保险卡或医保卡，是医疗保险个人帐户专用卡，以个人为识别码，储 存记载着个人号码、姓名、性别以及帐户金的拨付、消费情况等详细资料信息。医保卡由当地指 定代理银行承办，是银行多功能借计卡的一种。参保单位缴费后，地方医疗保险事业部门在月底 将个人帐户金部分委托银行拨付到参保职工个人医保卡上。
参考资料：五险一金
第一批的试点地区包括河北邯郸、山西晋中、辽宁沈阳、河南郑州、湖南岳阳等12个城市。两险 合并之后，未来就是四险一金了。参加基本医疗保险的人可以享受到生育保险的待遇。
内容介绍
公司交的医疗保险主要分为个人账户和统筹基金，不同的种类所使用的范围是不同的。比如公司 交的医疗保险中的个人账户，只能用于支付门诊、住院费用及定点药店购物。统筹基金，主要用 户支付住院医疗及部分门诊大病费用。那公司交的医疗保险怎么用呢？
试析企业补充医疗保险管理中的问题与对策王雯
试析企业补充医疗保险管理中的问题与对策王雯发布时间：2021-10-18T08:21:21.176Z 来源：《中国经济评论》2021年第6期作者：王雯[导读] 《中华人民共和国劳动法》首次提出，鼓励用人单位为劳动者建立补充保险。
1998年，国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，允许企业在参加基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险。
海南电网有限责任公司摘要：企业补充医疗保险是指企业在为员工参加基本医疗保险的基础上，自主筹资建立的，满足员工差异化医疗需求，减轻医疗费用负担的一种补充性医疗保障形式，与基本医疗保险、医疗救助、商业医疗保险共同构成了多层次的医疗保障体系。
该制度对于切实解决员工医疗费用压力，防止"因病致贫"起到了举足轻重的作用，但是在管理过程中，仍存在着一系列的问题，本文提出四项措施用于解决当前存在的问题。
关键词：补充医疗保险；基本医疗保险；问题；对策引言《中华人民共和国劳动法》首次提出，鼓励用人单位为劳动者建立补充保险。
1998年，国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，允许企业在参加基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险。
2002年，财政部和劳动保障部联合下发的《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》中，对企业补充医疗保险的建立条件、提取比例、列支渠道等进一步明确。
这三个文件是截止到目前关于补充医疗保险可供参考的材料，但对于解决实际管理过程中产生的一些问题仍缺乏指导性意见。
本文结合某企业的补充医疗保险相关管理经验，提出完善对策。
1企业补充医疗保险的内涵和作用补充医疗保险是基本医疗保险基础之上的补充保险形式，与"低水平、广覆盖"的基本医疗保险不同，其具有"自愿性"、"福利性"和"补充性"三个特点：一是建立补充医疗保险并非强制性要求，而是企业结合自身经营情况做出的选择；二是通过该项制度解决员工部分医疗费用，具有福利性质；三是其并不会颠覆基本医疗保险的主体地位，而是对医疗统筹费用以外的自付费用的补充。
如何建立基本医疗保险统筹基金和个人账户
如何建立基本医疗保险统筹基金和个人账户建立基本医疗保险的统筹基金和个人账户，是为了实现医疗保障的公平性、可持续性和有效性。
下面将详细介绍如何建立这两者。
一、建立基本医疗保险统筹基金：1.明确目标：对于建立基本医疗保险的统筹基金，首先需要明确其目标，即提供全民基本医疗保障，包括垂老医疗、失业医疗、意外伤害住院医疗等。
4.统筹基金管理机构的设立：应设立专门机构负责基本医疗保险统筹基金的管理和运营。
该机构应具备专业化、公正性和透明度，由政府主导，同时可以吸纳社会力量参与，确保基金的有效管理和使用。
5.制定经费分配规则：应制定明确的经费分配规则，以确保资金的公平、合理和高效使用。
应考虑不同地区、不同人群的医疗需求差异，科学测算基金分配比例，合理保障参保人的医疗需求，并强化监督和审计机制。
6.建立风险调整机制：在统筹基金的运营中，应建立风险调整机制，对参保人群的风险进行评估和分级，以实现风险共担、互助互济。
可以根据年龄、性别、疾病种类等因素进行风险分类，从而实现经费的合理分配。
1.明确目标：个人账户是医疗保险制度中的一个重要组成部分，其目标是鼓励参保人节约用药、自负费用增加、提高医疗消费的合理性。
2.制定政策规定：可以通过法规或政策文件对个人账户的设立、管理和使用等方面进行明确规定。
政府需要制定相关政策，明确账户的管理机构、账户的使用范围、资金的提取和使用规定等。
3.开设个人账户：个人账户可以由政府统一设立或委托银行等金融机构开设。
每个参保人拥有一个个人账户，账户中的资金来自个人缴费和政府补贴。
5.账户资金使用规定：政府可对个人账户资金的使用范围和规定进行明确。
如可以用于门诊费用、特殊病种治疗、购药等医疗费用的支付。
同时可以出台刺激个人节约用药的政策，如医保支付部分药费、个人账户支付部分药费等。
6.加强监管和信息共享：政府应加强对个人账户的监管，确保资金的安全性和合法性。
同时，可以建立信息共享系统，将个人账户和医院、医保机构等相关信息进行联动，提高服务的效率和质量。
职工基本医疗保险的基金运转问题-医疗保险论文-保险论文
职工基本医疗保险的基金运转问题-医疗保险论文-保险论文——文章均为WORD文档，下载后可直接编辑使用亦可打印——［摘要］职工医疗保险制度自从20世纪90年始改革并且实施以来，发挥着很积极的作用。
基层职工因疾病所需医疗费用得到了补偿，使得人民群众的利益得到了基本保障。
在我国，医疗保险是社会保障中最重要的内容，医疗保险基金支撑着医疗保险制度，但我国在医疗保险制度的改革中，职工医疗保险基金在使用和管理上出现了很多问题。
文章针对我国当下职工基本医疗保险基金在运转中出现的问题，提出了改革建议。
［关键词］职工基本医疗;保险基金;运转;问题探究我国的社会基本医疗保险制度是整个社会保障制度中所占比重最多的一部分。
社会各项保障制度直接关乎社会国计民生，关系着最广大人民群众最根本的利益。
近几年随着社会的稳定和国民经济发展，人们的生活水平在逐渐提升，提升生活质量也是人民群众目前所重视的一方面。
我国职工医疗保险制度也得到了相应的完善，基本上建立起了与社会经济发展水平相一致的职工医疗保险体系。
但老百姓看病难、看病贵的问题却没有得到有效的解决。
社会保障制度要想从根本上解决社会的医疗保障问题，就必须从医疗保险基金方面进行补充了，也可以说职工医疗保险基金是社会保障基金的重要构成。
随着我国企业的不断增多，劳动力的权益保障是企业发展的一个重要前提，由于医疗保险基金不仅涉及个人还涉及企业以及医疗保险基金机构和服务机构等众多主体，所以现如今社会面临着职工基本医疗保险基金运转困难的问题，文章针对如何管理和运用好医疗保险基金提出了建议。
1我国职工医疗保险基金运转中存在的问题1.1医疗保险基金筹集不到位在我国各项社会保障保险的基金征收都是由相关部门来进行的，职工社会医疗保险借助企业或者单位统一上缴社会保险机构，由于我国职工医疗保障征收制度并没有法律法规的制约，导致社会保障机构对医疗保障基金的筹集不到位，加上我国对于医疗保险费用的上缴基数是根据个人的工资水平比例来制定和收取的，所以对于我国而言职工医疗保险的征收和统计是很复杂的，这就导致社会保险机构对于基金的筹集方面产生很大的困难。
我国的医疗保障制度
医疗保险制度改革的主要任务
建立城镇职工基本医疗保险制度,即适 应社会主义市场经济体制,根据财政、 企业和个人承受能力，建立保障职工 基本医疗需求的社会医疗保险制度。
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（二）医疗保险制度改革基本内容
1、我国建立城镇职工基本医疗保险制度的总体指导思 想体现在以下“十八个字”上。 低水平； 广覆盖； 双方负担； 统账结合； 多层保障。
2.大病统筹。 3.医院直接管理医疗经费。
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（二）探索医改思路和确立目标模式
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（三）城镇职工医疗保险制度改革试点
• 1994年的“两江”试点 自1994年国务院决定在江苏镇江、江西九
江试点开始，我国拉开了从计划经济下劳保医 疗与公费医疗体系向市场经济下社会医疗保险 体系转变的改革历程，逐步建立起包括城镇职 工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度 和城镇居民基本医疗保险制度在内的三大医保 制度，初步构成了覆盖全体国民的医保体系。
具体说，企业要缴纳五项社会保险费用：
（1）养老保险。缴费率一般职工工资总额的20%； （2）失业保险。缴费率职工工资总额的2%； （3）医疗保险。单位缴费率职工工资总额的6%左右； （4）工伤保险。平均缴费率为企业工资总额的1%左右； （5）生育保险。企业按不超过工资总额的1%比例缴纳。
提取。
食、金融、石油、 免费， 单位统一
一般为5.5%。水利、民航等部 其家属 使用
门的职工及其家 实行半
属。
免费
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劳保医疗
二、公费、劳保医疗制度存在的主要问题
1. 医疗费用上涨过快。 2. 包得过多,个人的权利与义务脱节，对供需
双方缺乏有效的制约机制。 3.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费
退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员 个人账户的计入金额和个人负担医疗费用的比例给予 适当照顾；
2023年最新的补充医疗保险报销范围
2023年最新的补充医疗保险报销范围2023补充医疗保险的税务处理一、什么是补充医疗保险企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。
国家财政部、劳动保障部联合下发《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》(财社〔2023〕18号)对相关政策给予了明确，该文件第一条明确按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。
这里明确了哪些企业有参保资格，是否必须参保。
第三条规定企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建账，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。
这里明确了该基金是由企业或行业集中使用和管理，并要求单独设立账户，单独管理，不过在实务中还要看地方上是否出台了实施办法。
大部分地区都是要求企业自主管理或者委托保险公司管理，但也有部分地区要求统一上交，统一管理。
《天津市城镇企业职工补充医疗保险指导意见》(津劳字[2023]317号)第五条规定补充医疗保险由企业根据经济能力自主决定，自行管理。
第六条规定企业也可委托商业保险公司承办企业补充医疗保险业务。
第八条规定企业补充医疗保险方案须向市劳动保障行政部门备案。
《玉林市企业职工补充医疗保险暂行办法》(玉政发〔2023〕10号)第三条第二款规定凡参加补充医疗保险的单位应向职工医疗保险管理中心申报和缴费。
补充医疗保险费年初一次性缴纳。
职工医疗保险管理中心将各单位缴纳的补充医疗保险费统一管理，独立核算，专款专用。
二、企业所得税前扣除规定《关于补充养老保险费、补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》(财税〔2023〕27号)规定，自 2023年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除;超过的部分，不予扣除。
医疗保险如何促进医保基金可持续发展
医疗保险如何促进医保基金可持续发展医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，对于保障人民的健康权益、促进社会公平正义、维护社会稳定和谐具有重要意义。
而医保基金的可持续发展则是医疗保险制度得以长期稳定运行的关键。
那么，医疗保险究竟是如何促进医保基金可持续发展的呢？首先，医疗保险通过扩大覆盖范围，增加了基金的收入来源。
过去，许多人因为没有医疗保险，在面临疾病时往往面临沉重的经济负担，甚至因病致贫、因病返贫。
如今，随着医疗保险制度的不断完善和推广，越来越多的人被纳入保障范围。
无论是城镇职工、城乡居民，还是灵活就业人员，都能够享受到医疗保险带来的福利。
参保人数的增加意味着缴费人数的增多，从而为医保基金注入了更多的资金，增强了基金的抗风险能力。
其次，合理的筹资机制是医保基金可持续发展的重要保障。
医疗保险的筹资通常由个人缴费、单位缴费和政府补贴三部分组成。
在确定缴费比例时，需要充分考虑各方的承受能力和基金的收支平衡。
一方面，不能让缴费过高，给个人和单位带来过重的负担，影响经济发展和就业；另一方面，也不能缴费过低，导致基金收入不足，无法满足医疗保障的需求。
通过科学合理地调整筹资比例和标准，能够确保医保基金的稳定增长。
再者，医疗保险通过加强费用控制，有效遏制了医疗费用的不合理增长。
在过去，由于缺乏有效的监管机制，医疗服务中存在着过度医疗、乱收费等现象，导致医疗费用不断攀升，给医保基金带来了巨大压力。
如今，医疗保险通过建立医保支付方式改革、加强医疗服务监管、规范药品和医疗器械采购等措施，有效地控制了医疗费用的不合理增长。
例如，推行按病种付费、按人头付费等支付方式改革，促使医疗机构主动控制成本，提高医疗服务质量和效率；加强对医疗机构的监管，打击违规行为，规范医疗服务市场秩序；通过集中采购药品和医疗器械，降低采购成本，减轻患者和医保基金的负担。
此外，医疗保险还注重预防保健，提高了参保人员的健康水平。
预防保健是降低医疗费用、促进医保基金可持续发展的重要手段。
医疗保险资金的来源、支付与管理研究
医疗保险资金的来源㊁支付与管理研究杨颖超(河北省唐山迁安市太平庄镇人民政府ꎬ河北㊀迁安㊀０６４４００)摘㊀要:保险资金是保险体系的灵魂ꎬ无论是何种形态的保险ꎬ要运行首先面对的问题就是资金的筹集ꎮ社会医疗保险是维持社会稳定的基础之一ꎬ在任何国家都是一项重大的社会政策ꎬ而保险基金就是整个保险工作的基础保证ꎬ因此保险资金的筹集成为保险工作不可或缺失的核心环节ꎬ否则无论任何保险都将流于空谈ꎮ如经济发展不平衡的城乡地区ꎬ或以往国家全包的医疗体制上ꎬ改革建立一个全新的社会医疗保险制度ꎬ任务尤其艰巨ꎮ因此在资金的筹集与管理上需要步步为营ꎬ既要跟上世界潮流ꎬ也要顾及中国特有的国情ꎬ以免造成改革工作的失序ꎮ关键词:医疗保险ꎻ资金来源ꎻ支付管理ꎻ保险制度中图分类号:Ｆ２７５.１㊀㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀㊀文章编号:１６７１－６７２８(２０２３)０３－０１５９－０４㊀㊀医疗保险费由单位与个人共同负担是大多数国家社会医疗保险共同的做法ꎮ如此不仅可扩大医疗保险资金的来源ꎬ也使单位与个人的责任明确ꎬ更可加强个人自我保障的意识ꎮ以往公费医疗时代ꎬ个人对医疗费用没有制约机制ꎬ造成大量浪费ꎬ更使财政负担难以承受ꎮ责成其自行负担部分费用后ꎬ应可加强成本概念ꎬ减少恣意浪费的情况ꎮ一㊁医疗保险资金的筹集(一)基本医疗保险资金的筹集采 以支定收 的原则在订定保险费用收缴的标准时乃依一定顺序为之ꎮ首先要确定职工基本医疗的保障基准ꎮ一旦标准确定ꎬ日后可能难有下降的机会[１]ꎬ因此保障基准是否合理ꎬ不但关系到职工享受的医疗水平ꎬ更关系到财政与企业的承受能力ꎬ故而在设计医疗保障基准时ꎬ需顾及各方承受能力ꎬ逐步提升[２]ꎮ此外ꎬ基本医疗也要具有一定的弹性ꎬ要能因地制宜㊁量力而行ꎬ随着经济发展的程度ꎬ逐步攀升ꎮ接着要以合理的方式审定缴费比例ꎬ也就是 以支定收 ꎬ依照一定时间内职工与离退休人员实际支出的医疗费用与职工工资总额的一定比例制订ꎬ此种筹资方法乃是以 现收现付 为基础的ꎮ如需超出所订出的单位筹资上限６％ꎬ尚需再行上报批准ꎬ因此一旦确定了筹资比例ꎬ即需严格执行ꎮ如在北京的基本医疗保险中就规定ꎬ用人单位缴纳全部职工缴费工资基数之和的９％ꎬ职工个人则按上一年月平均工资的２％缴纳ꎮ职工缴费工资基数是由社会保险经办机构所核定的用人单位申报的职工上一年的月平均工资计算的ꎮ最后在实施上ꎬ社会统筹部分系采 现收现付 的方式ꎬ也就是当年筹集的医疗保险费ꎬ全部用于支付当年的医疗费用ꎮ 以支定收 现收现付 的特点在于容易控制保险费收支平衡ꎬ且费率调整灵活又易于操作ꎮ(二)资金筹集的方式我国在医疗新制的资金筹基方式上是采社会统筹与个人账户相结合的模式ꎬ实际上也就是国外的社会保险税与个人储蓄医疗保险的综合模式[３]ꎮ这种资金所呈现的是一个Ｔ型的平衡结构ꎬ也就是社会统筹资金表现在社会群体横向的互助共济㊁风险分担上ꎬ而个人账户则表现在纵向的资金积累上ꎬ年轻人可在个人账户上储积年老体衰时的医疗费用ꎮ１.个人账户基金个人账户基金为按规定计入个人账户的职工医９５１作者简介:杨颖超(１９８４—㊀)ꎬ女ꎬ汉族ꎬ河北迁安人ꎮ主要研究方向:人力资源和社会保障ꎮ疗保险基金ꎮ其中包括单位按规定为职工缴纳的一部分医疗保险费㊁个人缴纳的医疗保险费㊁个人账户医疗基金的利息收入以及结存移转的部分ꎮ通常用人单位缴纳基本医疗保险费的３０％与个人缴纳的部分户ꎬ但各地可依情况按年龄阶等划入不同的比例ꎮ２.社会统筹基金社会统筹基金是按规定计入社会统筹的职工医疗保险基金ꎬ包括用人单位缴纳的部分医疗保险费㊁上级补助款㊁下级上缴款㊁统筹基金利息收入以及财政补贴等ꎮ通常用人单位缴交的保险费ꎬ因职工工资及年龄的变化ꎬ不能立即分清计入个人账户及统筹基金的数额ꎬ且利息收入亦非同一时间发生ꎮ因此在基金流转过程中会有一部分 待转收入 ꎬ需待一定时间后才能确定需转入个人账户或是统筹基金内ꎮ用人单位缴纳基本医疗保险费的３０％划入个人账户ꎬ其余的为基本医疗保险社会统筹基金ꎮ３.大额医疗资金筹集大额医疗属于基本医疗保险之外的补充医疗保险制度ꎮ乃依各地区经济发展状况需要而制定ꎬ非为全国公订的统一规定ꎬ但在资金参与上国家仍予补助ꎮ在北京市建立大额医疗费用互助制度的原因有二:其一为统筹基金支付的最高限额为５万元ꎬ虽然住院治疗年医疗费超过５万元者ꎬ仅占总住院人数的０.２３％ꎬ但因费用过高ꎬ个人支付确有困难ꎻ其二则因罹患慢性病的职工与退休人员ꎬ长期的医疗费用支付同样困难ꎬ因而建立大额医疗互助制度以补基本医疗的不足ꎮ大额医疗资金来源由国家㊁单位㊁个人三方组成ꎬ在北京市的大额医疗资金筹集ꎬ便是由用人单位在参加基本医疗保险的基础上ꎬ再缴纳工资总额的１％ꎬ职工和退休人员每人每月缴交３元作为大额医疗保险基金ꎬ资金不足时ꎬ政府再给予适当补助ꎮ大额医疗保险是在基本医疗保险上多一层的保障ꎮ二㊁医疗保险基金的支付(一)按服务项目支付我国以往的公费医疗与劳保医疗均属于最传统的收费方式ꎬ其付费方式是以所接受的服务项目账单实报实销[３]ꎮ但这种方式的缺点是由于医病双方信息的不对称ꎬ易被医疗单位诱导接受过多的医疗项目ꎬ是导致医疗费用上涨的主因之一ꎮ(二)按人头支付医疗保险机构依一定时间㊁一定的就医人数ꎬ预先支付医疗机构固定的医疗服务费用ꎬ也就是按人头包干方式给付医疗费用ꎮ这种方式会使医疗机构知所节制ꎬ减少医疗资源浪费现象ꎬ但相对的也会出现医疗服务质量降低的现象ꎮ(三)按平均费用支付此种方式系将门诊与住院费用依一定时间㊁一定人次的医疗费用求取平均金额ꎬ作为每次门诊或住院的收费标准[４]ꎮ即不论病患每次门诊或住院实际消费金额多少ꎬ都是支付一定的费用ꎮ采用这种方式能使医务人员尽量降低每次门诊及住院的医疗成本ꎬ但会使得医务人员刻意增加病患的门诊次数或住院日数ꎮ(四)按病种分类支付乃系根据国际疾病分类法ꎬ将疾病依病患的病别㊁年龄㊁性别㊁病情轻重㊁有无并发症等情况作出不同等级的划分ꎬ各等级分别定有不同的医疗标准费用ꎬ保险机构依此标准向医院付费ꎮ实行此法可使医疗单位控制医疗成本在支付标准之下ꎬ减少医院对病患诱导性的医疗行为ꎬ但病种的划分标准却是另一个难点ꎮ(五)总额预算制在年度内ꎬ由保险机构与医疗单位依协商决议ꎬ支付一笔定额费用予医疗单位ꎬ医疗单位在该笔预算内 结余留用ꎬ超支自付 ꎮ这种制度能抑制医疗单位提供过度的医疗服务ꎬ减少资源浪费ꎬ但也如按人头支付方式一样容易降低医疗服务质量ꎮ(六)工资制也就是薪资支付制ꎬ由国家或医疗保险机构发予医疗人员定额薪资ꎬ与医疗费用或医疗资源支出无关ꎮ此法利于控制医院支出与人事开销ꎬ但对医务人员却缺乏激励作用ꎬ亦会影响医疗服务质量下降ꎮ(七)以资源为基础的相对价值标准制根据医疗服务中投入的各项资源成本ꎬ依一定的方式计算出医务人员相对应的价值ꎬ再换算出应收取的医疗费用ꎮ这是较新颖的计算方式ꎬ较能合理估算医疗投入资源ꎬ但实际做法上亦需要再研究适应ꎮ以０６１上不同的支付方式在费用控制㊁服务质量与管理难易度上各具千秋ꎬ我国在实际施行上系依保险经办机构的管理能力及定点医疗机构的类别而采不同的方式ꎮ例如ꎬ江西九江采 平均费用支付法 ꎻ江苏镇江采用 平均定额结算与总额支付相结合 的方式ꎬ也就是在总额支付的前提下ꎬ实施定额结算ꎬ低于定额者ꎬ按实际金额支付ꎬ超出则按标准总额给付ꎻ海南省则为 总额支付 的典型ꎻ上海市实施 总量控制下按服务项目付费 ꎮ三㊁医疗保险资金的管理如果说保险经费是保险体系的灵魂㊁核心ꎬ则经费的管理问题就是核心的主轴ꎬ背负着运筹帷幄㊁掌控全局的重责大任ꎮ在我国新制医疗保险政策中ꎬ筹集的经费是采专款专用方式ꎬ需纳入医疗财政专户中专责管理[５]ꎮ从资金的筹集到支付需经过４个专户与３个步骤方能完成ꎬ流程如图１ꎮ图１ 基本医疗保险基金专户管理支付流程图社会医疗保险的经费支付特性是由第三方付费ꎬ也就是由社会医疗保险经办机构居于医疗供需双方间ꎬ作经费的支付与管制工作ꎮ(一)保险经办机构付费与审核１.由保险机构付费首先ꎬ由经办机构付费有利于医疗保险基金的收支平衡ꎮ在规定的合理支付范围内ꎬ可以明确医保双方的权利与义务ꎬ并在经费的支付过程中得以具体实现ꎬ能使社会医疗保险的运作基础更加稳固ꎮ其次ꎬ由保险经办机构支付费用有利于实现职工的基本医疗保险ꎮ无论任何形式的社会医疗保险中ꎬ保险机构与医疗机构都在客观上存在着买卖交易关系ꎬ而这种关系的存在价值则取决于基金的支付能力与公平交易的承诺ꎮ在基金支付过程中ꎬ保险机构必须以大多数人利益为主ꎬ严守经费支付准则ꎬ以免发生超出基本医疗保险项目的支付行为ꎮ同时医疗机构也不得引导医疗信息不对称的参保人增加非必要的支付项目ꎬ影响参保人的权益ꎮ医疗机构方面应给予参保人立即的㊁合理的医疗服务ꎬ而保险机构则根据规定的支付政策实时审核㊁支付费用ꎮ２.保险机构经费审核保险经费的审核是医疗质量控制的一个关键ꎬ是保险机构的主要任务之一ꎬ如何让医疗供需双方达到平衡ꎬ保险机构实居于主控地位ꎮ在医疗行为当中ꎬ保险机构站在需求者ꎬ也就是参保人的立场上ꎬ既要能保障其基本医疗需求ꎬ又要防止其不合理的医疗需求ꎻ而站在供给者ꎬ也就是医疗机构的立场上ꎬ保险机构既要保证其在医疗服务上能获得应有的报酬ꎬ也要控制其提供不必要的医疗服务ꎮ因此ꎬ为达到公平与平衡的目标ꎬ保险机构必须采取严格的审核方式ꎬ对各项医疗费用精确计算ꎬ订定最合理的支付额度ꎮ(二)我国在保险经费支付与审核上的做法我国的新制医疗保险系采 属地管理 ꎬ统筹层次基本上为地(市)级以上的行政区ꎮ社会医疗保险在整个宏观管理体系中ꎬ政府居于主导地位ꎬ对医疗保险经费支付审核的微观管理则为社会医疗保险经办机构与政府的财政及审计部门ꎮ其主要的任务便是依照国家法律开展业务ꎬ使医疗保险能正常运转ꎮ１.基本医疗保险经费支付的管理在传统医疗体制下ꎬ医病双方均缺乏制约机制与费用意识ꎬ造成许多医疗资源的浪费ꎬ更增加国家的负担ꎮ因此在实施医疗新制下ꎬ对医疗经费的支付管理特别注重收支平衡与费用制约机制的加强ꎮ对医疗单位的经费管理:对医疗单位经费使用的制约机制项目主要有定额结算㊁定点医疗㊁药品报销等ꎮ定额结算:定额结算是 以医院的门诊人次与床日费乘以核定的门诊人次与住院日 作为医疗费用结算金额ꎮ依此方法ꎬ如有结余款归医院ꎬ其中部分需上缴社会医疗保险机构ꎬ超支则由医院自行负担ꎮ采用此法的优点是医务人员对医疗资源的超支浪费情形减少ꎬ开始合理用药ꎬ亦不会滥开大处方或不必要的检验ꎬ对医院的支出也会审慎处理ꎮ定点医疗:由社会医疗保险机构与定点医疗单位及销售药品单位签订基本医疗服务范围㊁项目及内容的合约ꎬ明确制定双方的责任㊁权利义务等ꎬ如定点医１６１疗机构不遵守合约则取消其销售资格ꎮ采用此种方式可增强医院的竞争意识㊁服务意愿及工作效率ꎮ对职工的个人管理:我国基本医疗保险对象ꎬ除各单位职工外ꎬ尚包括离退休人员㊁老红军㊁二等乙级以上革命伤残军人等特殊人员ꎮ因此对职工个人的基本医疗经费管理分为对一般职工与对离退休等特殊人员两方面ꎮ对一般职工:有关职工个人的医疗经费管理部分ꎬ主要为个人账户及费用分担二部分ꎬ也就是管制个人医疗付费段落ꎬ从个人账户个人自付社会统筹ꎮ其中社会统筹亦有部分需个人自付ꎬ同时社会统筹还设有 封顶 ꎬ目的就是要加强个人在医疗费与医疗机构需协调合作ꎬ纪录个人完整的医疗资源使用资料ꎬ确实审核ꎬ以求对职工个人医疗经费使用维持在最合理的限度内ꎮ对离退休等特殊人员:管理特殊人员包括离退休人员㊁老红军㊁二等乙级以上革命伤残军人等ꎮ２.基本医疗保险经费的审核对医疗单位的审核:医疗单位是医疗经费发生的源头ꎬ因此审核医疗费用的第一对象便是提供医疗服务的医疗单位ꎮ通常医疗费用的多少是依据病情的轻重㊁检查与治疗项目的种类与次数㊁药品的价格与诊疗费的标准以及处方药的品项与剂量ꎮ针对这些问题ꎬ审查单位对医疗单位审核项目包括:是否进行不必要的治疗或刻意延长住院期程ꎻ各项检查项目如ＣＴ㊁ＭＲＩ等高科技仪器是否必要合理ꎻ药价与诊疗费用是否按规定标准收费ꎬ因床位费㊁手术费等均有标准定价ꎻ是否对同一病情分解计费亦为审核要项ꎬ如将腹部超音波分成肝㊁肾㊁胃三部分ꎬ变相报销三倍的费用ꎻ特别对大处方㊁人情方等严加审核ꎬ以免超支浪费ꎻ对自费部分的药品㊁检查项目详加审核ꎬ以免医院在限额之外自行加开不必要的开销ꎮ对就医者的审查:既然称之为就医者ꎬ便是病人ꎮ从心理学的角度观察ꎬ病人往往都希望能快速降低病情ꎬ但由于医疗信息的不对称ꎬ病人常会在医疗过程中提出超过医疗应有的治疗程度ꎬ提出不合医疗常理的要求ꎮ因此对就医者医疗费用的审核重点为:是否要求做不必要的检查ꎬ如高价㊁高科技医疗检验ꎻ是否要求加开非必要药品或贵重药品ꎻ是否有小病大养㊁无病拿药的情况ꎻ是否有冒名就医㊁借证看病的情形ꎮ对特殊医疗项目审核:为防止变相加收高额费用ꎬ对某些特殊医疗检查项目必须详加审定是否必要ꎮ四㊁结语现代的医疗质量标准应是 疗效好㊁效率高㊁费用少 ꎮ医疗保险不仅要保健康ꎬ更要保医疗质量ꎬ因此在医疗费用的审核中必须同时注重医疗质量的把关ꎮ保险经费的管理应该植根于对保险费用控制的必要性ꎬ要施行一个全新的医疗体制ꎬ本非易事ꎬ而以往传统医疗体制需要改革的最大因素便是医疗费用的增加ꎬ其中包括了医疗需求的增加ꎬ更包含了医疗资源的浪费ꎮ因此在改革政策中ꎬ经费控制应该列为重点ꎬ而经费管制除了财源分配以外ꎬ审核工作自然就成为当然的必要条件ꎮ参考文献:[１]苏畅ꎬ李伟ꎬ林书智.多层次医疗保障体系中我国职工医疗互助保险的发展现状分析[Ｊ].现代预防医学ꎬ２０２１(１７):３１０１－３１０４ꎬ３１２５.[２]马征.城乡居民医疗保险制度整合中的资金管控风险[Ｊ].当代经济管理ꎬ２０２１(２):７３－８０.[３]杨菊华ꎬ杜声红.长期照护保险资金筹措:现状㊁困境与对策思考[Ｊ].中国卫生政策研究ꎬ２０１８(８):８－１４.[４]艾贺玲ꎬ黄萍.老龄化背景下上海城镇职工医疗保险基金管理政策研究 基于系统动力学的分析[Ｊ].中国卫生事业管理ꎬ２０１７(９):６５６－６６０.[５]陈永正.西方发达国家公共服务财力投入模式与借鉴(上) 公共教育和公共医疗卫生方面[Ｊ].行政论坛ꎬ２０１７(１):１１５－１２１.２６１。