枣庄市定点医疗机构执行基本医疗保险规定考核标准
枣庄市居民基本医疗保险第二批定点医疗机构名单
居民医保报销级别 三级 三级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 二级 一级 一级 一级
序号 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
8
居民医保报销级别 -----------------------------------------------------------------------------------------
序号 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304
定点医疗机构名称 滕州市张汪镇夏楼村卫生室 滕州市张汪镇白楼村卫生室 滕州市张汪镇北渠庄村卫生室 滕州市张汪镇后寨子村卫生室 滕州市张汪镇后许楼村卫生室 滕州市张汪镇王楼村卫生室 滕州市张汪镇尤楼村卫生室 滕州市张汪镇皇殿岗村卫生室 滕州市张汪镇孙楼村卫生室 滕州市张汪镇城后张庄村卫生室 滕州市张汪镇沈仓村卫生室 滕州市张汪镇郝庄村卫生室 滕州市张汪镇大宗村卫生室 滕州市张汪镇朱彭庄卫生室 滕州市张汪镇杜坦村卫生室 滕州市张汪镇北宋庄村卫生室 滕州市张汪镇五所楼村卫生室 滕州市张汪镇北李庄村卫生室 滕州市张汪镇苏庄村卫生室 滕州市张汪镇葛村卫生室 滕州市张汪镇颜村卫生室 滕州市张汪镇辛集村卫生室 滕州市张汪镇洛庄村卫生室 滕州市张汪镇苏河村卫生室 滕州市张汪镇周楼村卫生室 滕州市张汪镇后坝桥村卫生室 滕州市张汪镇南贾庄村卫生室 滕州市张汪镇闫道沟村卫生室 滕州市张汪镇杜村卫生室 滕州市张汪镇蒋庄村卫生室 滕州市张汪镇小张庄村卫生室 滕州市张汪镇段楼村卫生室 滕州市张汪镇陈楼村卫生室 滕州市张汪镇年庄村卫生室 滕州市张汪镇邓寨村卫生室 滕州市张汪镇徐集村卫生室 滕州市张汪镇崔庄村卫生室 滕州市张汪镇下魏楼村卫生室 滕州市张汪镇多庄村卫生室 滕州市木石镇东峭村卫生室 滕州市木石镇独前村卫生室 滕州市木石镇沂南村卫生室 滕州市木石镇张秦庄村卫生室 滕州市木石镇南山头村卫生室
枣庄市城镇居民基本医疗保险暂行办法
枣庄市城镇居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为建立健全基本医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《山东省人民政府关于贯彻国发[2007]20号文件开展城镇居民基本医疗保险试点的意见》（鲁政发[2007]61号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市户籍的下列非从业城镇居民：（一）中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生）、托幼机构的在册儿童以及其他未满18周岁的少年儿童（以下简称未成年城镇居民）；（二）男年满60周岁、女年满55周岁的城镇居民（以下简称老年城镇居民）；（三）其他符合条件的非从业城镇居民（以下简称一般城镇居民）。
第三条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：（一）医疗保障水平与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应，合理确定筹资标准和保障水平；（二）低费率、广覆盖、保大病，适当兼顾普通门诊医疗；（三）政府引导、自愿参保，实行属地管理；（四）个人缴费为主，政府适当补助；（五）基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用；（六）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助等统筹兼顾、相互衔接、协调发展。
第四条城镇居民基本医疗保险实行区（市）统筹，统一政策，分级管理。
待条件具备时，逐步过渡到市级统筹。
劳动保障行政部门负责管理本行政区内城镇居民基本医疗保险工作，其所属医疗保险经办机构承办城镇居民基本医疗保险业务。
街道办事处、乡镇政府应当按照本办法规定，负责城镇居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入等工作。
财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监管；卫生部门负责社区医疗机构建设和医疗机构管理；教育部门负责组织在校城镇中小学学生统一参加城镇居民基本医疗保险；民政部门负责组织低保人员参保，做好医疗救助；残疾人联合会负责组织重度残疾人员的身份确认和参保。
枣庄市居民基本医疗保险暂行办法
枣庄市居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为建立城乡一体的基本医疗保险制度，保障居民基本医疗保险需求，根据《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发〔2013〕31号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民、本市行政区域内的各类全日制高等学校（含民办高校、技师学院）和中等职业学校的非本市户籍学生。
第三条居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；（二）坚持互助共济，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；（三）坚持个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应；（四）实行市级统筹，统一政策，分级经办，相互衔接，协调发展；（五）坚持以收定支，收支平衡，略有结余。
第四条居民基本医疗保险实行市级统筹。
全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。
第五条人力资源社会保障部门是居民基本医疗保险的行政管理部门，负责居民基本医疗保险的政策制定、指导协调和监督管理工作；其所属的医疗保险经办机构负责具体工作。
各区（市）人民政府负责辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作；乡镇人民政府（街道办事处）负责居民基本医疗保险的政策宣传、参保登记、材料审核及保险费收缴等工作。
发改、教育、公安、监察、民政、财政、卫生计生、审计、食品药品监管、物价、残联等有关部门按照各自职责，加强协调配合，共同做好居民基本医疗保险工作。
第六条各级人民政府应加强医疗保险经办机构能力建设、基层人力资源社会保障平台建设和基层医疗服务机构建设。
第七条居民基本医疗保险工作所需办公经费，列入同级财政预算，不得从医疗保险基金中提取。
第二章基金筹集第八条居民基本医疗保险基金由以下各项构成：（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；（二）各级政府补助资金；（三）社会捐助资金；（四）基金利息收入；（五）依法筹措的其他资金。
基本医疗保险定点医疗机构考核办法
基本医疗保险定点医疗机构考核办法基本医疗保险定点医疗机构考核办法主要目的是确保医疗机构按照相关规定和标准提供优质、安全和有价值的医疗服务，保障参保人员的权益和医疗保险基金的有效使用。
以下是一份基本医疗保险定点医疗机构考核办法的基本框架：1. 考核内容：根据医疗机构的特点和定点服务的范围，考核内容包括但不限于医疗质量、服务态度、诊疗效果、医疗费用等方面。
2. 考核指标：每个考核内容都会有相应的指标，指标的制定需要考虑到定点医疗机构的规模、科室设置、设备设施等实际情况，并与相关的医疗专业标准相衔接。
3. 考核标准：为了确保考核的公平公正，考核标准需要明确、详细，并由相关主管部门统一制定和公布。
4. 考核周期：一般为年度考核，但也可以根据实际需要进行中期或临时考核。
5. 考核方式：考核方式可以采用定点医疗机构自查、医保机构现场检查、抽样检查等方式，以确保考核结果的客观性和有效性。
6. 考核结果处理：考核结果分为合格和不合格两种情况，不合格的定点医疗机构需要按照相关规定进行整改，直至达到合格标准为止。
7. 考核结果公示和奖惩措施：考核结果可以在定点医疗机构、医保机构和相关政府部门进行公示，并根据考核结果给予相应的奖励或惩罚。
8. 考核结果监督：考核结果需要监督机构进行跟踪，定期进行检查和评估，以确保考核结果的真实可靠性。
以上是一份基本医疗保险定点医疗机构考核办法的基本内容，具体实施细则需要根据地区和国家的实际情况进一步制定和完善。
这份考核办法的目的是建立健全医疗保险制度，推进医疗机构的规范发展，提高医疗服务的质量和效益，保障人民群众的健康权益。
基本医疗保险定点医疗机构考核是保障医疗保险制度顺利运行的重要环节。
通过对定点医疗机构的规范管理和有效考核，可以确保医疗保险基金的有效使用和合理分配，同时保障参保人员享受到优质、安全和有价值的医疗服务。
一、医疗质量考核：医疗质量是定点医疗机构考核的核心内容之一。
考核指标可以包括医疗技术水平、医疗操作规范、医疗安全管理等方面。
基本医疗保险定点医疗机构考核指标标准
基本医疗保险定点医疗机构考核指标标准医疗保险定点机构考核指标标准是根据国家相关政策和规定，为了保障医疗保险参保人的合法权益而设立的一套考核评估体系。
该体系主要用于对医疗机构的质量、效率、成本等方面进行综合评估，从而确保定点机构能够提供高质量的医疗服务。
以下是基本的医疗保险定点机构考核指标标准：1. 基本服务能力：定点机构应具备一定的医疗技术和设备水平，能够满足参保人员基本医疗服务的需求。
2. 服务范围和种类：定点机构应提供一定范围和种类的医疗服务，包括基本的门诊、住院治疗、手术等服务项目。
3. 医疗质量和安全：定点机构在医疗质量和安全方面必须符合国家的相关规定和标准，包括严格遵守手术操作规范、药品使用规范等。
4. 医疗费用控制：定点机构应在医疗费用的控制上具有合理性和公平性，不得擅自提高药品、检查和治疗的价格，不得诱导参保人进行不必要的医疗服务。
5. 服务态度和沟通能力：定点机构应具备良好的服务态度和沟通能力，对参保人员进行友好、细致、耐心的服务，及时解答疑问并提供必要的帮助。
6. 报销效率和服务效果：定点机构应及时准确地向参保人员提供医保费用的报销服务，并确保报销效率。
7. 医疗信息化：定点机构应具备一定的医疗信息化建设水平，能够提供电子病历、电子处方等电子化服务，方便参保人员查询和管理自身的健康信息。
8. 违规行为监管：定点机构应遵守国家相关法律法规，不得从事违法违规行为，如虚假报销、滥用医疗保险资金等。
9. 培训和继续教育：定点机构应定期组织医务人员进行培训和继续教育，提升医疗技术和服务水平。
以上是基本的医疗保险定点机构考核指标标准，这些标准的制定能够保障医疗保险参保人员的权益，提高医疗服务的质量和效率，推动医疗保险制度的有效运行。
医疗保险定点机构考核指标标准是医疗保险制度有效运行的重要组成部分，也是保障参保人合法权益的重要保证。
下面将详细介绍每个指标的具体内容和意义。
1. 基本服务能力：定点机构应具备一定的医疗技术和设备水平，确保能够提供参保人员基本的医疗服务。
医院医保考核细则
医院医保考核细则
医保目录内，严格执行医保报销规定。
对于未按规定使用医保目录内药品和服务项目的，每例扣责任医师1分。
2.对于甲类项目，必须在患者签署知情同意书后方可施行。
未签署知情同意书的，每例扣责任医师1分。
3.对于已签署知情同意书但未存入病历的，每例扣责任医
师1分。
4.在治疗过程中，应根据患者病情及时调整治疗方案，避
免不必要的医疗费用产生。
对于过度治疗或治疗不当导致医疗费用过高的，每例扣责任医师1分。
5.对于自费药品和服务项目，应在患者知情同意的情况下
使用，严禁强迫患者购买或使用。
对于违反规定的，每例扣责任医师1分。
6.医院应加强药品和耗材管理，避免浪费和滥用。
对于管
理不善导致药品和耗材浪费的，每例扣责任科室1分。
用药合理性等）每例得到表扬，鼓励医师在临床实践中积极探索中医药特色疗法，提高治疗效果和患者满意度。
每项扣责任和表扬都需要在病历中有相关记录，医师需要严格按照患者的病情指征用药，避免过度用药和超限制用药。
对于建档立卡贫困人口住院患者，医师需要严格执行医保目录和价格目录，避免不合理收费和使用医保目录外的药品。
此外，医师需要严格掌握药品使用适应症，规范使用医保限制类药品，避免出院外带药和超限量开药。
对于康复项目的使用，医师需要合理选择项目，避免不合理使用导致责任扣除。
同时，医师在临床实践中应积极探索中医药特色疗法，提高治疗效果和患者满意度。
枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定
枣庄市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为保障城镇职工基本医疗需求，合理利用卫生资源，加快完善社会保障体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《山东省关于建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》，结合我市实际，制定本规定。
第二条城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
第三条建立基本医疗保险制度的原则：（一）基本医疗保险的筹资与保障水平与我市经济和社会发展水平相适应；（二）城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，实行市级统筹，属地管理；运行初期采取全市统一政策、分级管理、分块运作、分步实施，适时纳入全市统筹；（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第四条本辖区内城镇所有用人单位、包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（统称为用人单位，下同）及其职工，退休职工和按国发[1978]104号文件办理退职手续的人员（统称参保人员，下同）都必须参加基本医疗保险。
有条件的乡镇企业和城镇个体经济组织业主及其从业人员可逐步纳入基本医疗保险范围，具体办法另行制定。
第二章管理机构和职责第五条市劳动和社会保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门；区（市）劳动和社会保障行政部门是辖区内的城镇职工基本医疗保险工作主管部门，市、区（市）设立城镇职工基本医疗保险经办机构。
第六条市劳动和社会保障行政部门主要职责是：（一）负责拟定基本医疗保险的发展规划、管理办法和政策；（二）监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况；（三）会同有关部门制定基本医疗保险基金的预决算、财务会计、内部审计和统计制度；（四）会同卫生、财政、物价、药品监督管理等部门监督检查定点医疗机构、定点药店的收费情况及医疗服务质量；（五）协调基本医疗保险中的有关争议。
医疗保险科考核细则
医疗保险科考核细则本文档旨在制定医疗保险科考核的详细规定，以确保考核的公平性和准确性。
1. 考核内容考核内容将涵盖以下方面：- 理论知识：考核医疗保险相关的理论知识，包括政策法规、保险制度、医疗费用结算等。
- 实际应用：考核医疗保险在实际工作中的应用能力，包括保险报销操作、用户咨询解答等。
- 专业素养：考核医疗保险从业人员的专业素养，包括职业道德、服务质量等。
2. 考核形式考核形式将包括以下方式：- 理论考试：通过书面考试的方式测试医疗保险相关的理论知识。
- 实际操作：通过模拟工作环境进行保险报销操作、用户咨询解答等实际应用能力的考核。
- 个人面试：通过面试的方式测试医疗保险从业人员的专业素养和服务质量。
3. 考核评分考核评分将采用综合评价的方式进行，根据考核内容和考核形式给予相应的评分。
- 理论知识考核将按照题目难度和答题准确度给予分数。
- 实际应用考核将根据操作准确性和解答质量给予分数。
- 专业素养评分将综合考虑面试表现及其他相关因素。
4. 考核结果考核结果将根据综合评分确定，分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。
- 优秀：综合评分达到90分以上。
- 良好：综合评分在80-89分之间。
- 合格：综合评分在60-79分之间。
- 不合格：综合评分低于60分。
5. 考核记录与管理考核记录将详细记录每次考核的成绩和评语，定期进行评估和总结。
考核结果将作为考核人员绩效评价的重要依据，并用于人才培养和选拔。
以上为医疗保险科考核细则的主要内容，旨在确保考核公正、准确，并提高医疗保险从业人员的专业素质和服务能力。
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④不设投诉箱（或者意见箱）扣1分，意见不处理1例扣1分。
⑤满意情况调查每一例不满意扣0.5分。
出现1例扣2分。
二
就诊管理
1、严格按有关规定掌握住院标准，不无故拒绝推诿参保病人，坚持首诊负责制；
2、转诊转院必须符合有关规定，手续必须完备；
3、不得有冒名住院、挂床、分解住院现象；
4、对新增科室或诊疗项目医保审批情况；
5、药品费用占医疗总费用比例。
30
①医嘱记录与处方、检查单是否相符，出院诊断是否与检查报告诊断一致；
②住院用药、出院带药是否符合协议有关规定，是否让住院病人到门诊取药，住院带药是否超治疗范围，不超过三种以上同类药品，用药是否符合药品目录限用范围；
③检查（治疗）是否符合有关规定；
③项违规每例扣1分；
④处方每缺一种药品扣0.5分；
⑤阳性率每低于标准值1个百分点扣0.5分；
违规科室每个扣2分；
未经医保审批诊疗项目每项扣2分；
每高１个百分点扣0.5分。
四
医疗收费与结算
1.执行国家、省、市医疗收费和药品价格政策的情况；
2.执行《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法》、《枣庄市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算暂行办法》的情况。
经查实每违规一例扣1分。
序号
项目
考核内容
分值
考核指标
扣分标准
三
基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准落实情况
1、严格执行医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准。药房所存《药品目录》品种应达到“协议文本”要求；
2、贯彻因病施治，合理检查，合理用药，合理诊疗。
3、大型仪器设备检查阳性率应达到规定标准；
药品、诊疗项目和服务设施明码标价。
是否重复收费，分解收费，自立名目多收费。
①-③每项任一处违规扣1分；
④项不符合规定扣1分；
⑤医用材料无品名或无规格或无产地或无价格每例扣1分；
未签订知情同意书每例扣1分；
每缺一小项扣2分，不全的扣1分；
每项任一处违规扣1分。
序号
项目
考核内容
分值
考核指标
扣分标准
五
平时检查情况
④备药率：查处方缺药；
⑤大型仪器检查报告单（各100份）看检查阳性率是否达到相应医疗机构等级标准，三级医疗机构≥65%，二级医疗机构≥55%；
单位、个人联办的科室或项目；
新增进入医保的科室或诊疗项目医保必须审批；
医保住院患者药品费用占医疗总费用比例（注2）。
①不符合要求，每一处扣1分；
②项违规每例扣1分；
枣庄市定点医疗机构执行基本医疗保险规定考核标准
序号
项目ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
考核内容
分值
考核指标
扣分标准
一
基础管理
1、有医保相应管理措施并落实；
2、有医保文书管理档案，及时报送年度医保工作总结；
3、医保办定期或不定期对科室执行医保政策情况进行检查，并对检查情况进行记录及分析；
4、设有医保投诉箱（或者意见箱）并及时处理参保人员投诉意见。
20
①各类收费项目的原始记录与实际是否相符，抽查20份清单或处方与“收费标准”对照；
②自费项目、部分支付项目是否符合规定；
③各种医疗费用结算报表是否及时准确（抽查三个月的结算报表）；
④住院参保患者是否及时收到每日清单；
⑤可单独收费超过100元以上一次性医用材料应标明品名、规格、产地、价格；
统筹外项目患者是否签订知情同意书；
⑤符合转诊转院而拒绝转诊转院；
抽20名参保患者上传住院信息是否符合相关规定，特别是单病种病历是否符合规定上传，单病种变异率是否符合规定（注1）。
严格执行住院护理制度。
①项每一例违规扣1分；
②项违规每例每小项扣3分；
③项每推诿一例扣3分；
④不符合要求，每例扣2分；
⑤经查实每例扣3分；
上传信息不符合相关规定的，每例扣1分，变异率每高１个百分点扣0.5分；
4、为参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰，准确完整，做到合理检查，无伪造、更改病历现象。
30
①是否按规定收治住院，是否在办理住院登记和费用结算手续时，认真核对人、证、卡相符情况；
②是否有冒名、挂床、分解住院，对住院病人抽取一定比例进行调查核对；
③有无推诿参保患者住院；
④各种医疗文书是否完整、真实，是否存在涂改、伪造情况，抽查一定比例病历及相关资料；
10
①查阅院医保办、有关科室、工作人员医疗保险工作职责、制度；
②查阅档案，及时报送医保工作总结；
③查阅检查情况。
④检查医保投诉箱（或者意见箱），查阅投诉意见。
⑤调查一定比例住院医保患者对医院服务满意情况（随机抽查）。
年度内是否有医保医师收到取消资格处理的。
①项每缺一小项扣1分；
②项无档案扣1分，总结不及时报送扣1分；
②满足人社部门对医师监控的要求，并及时上传医师信息；
③签订《枣庄市社会保障PSAM卡使用协议》；安装社会保障PSAM卡，搭建社保卡消费环境；
④符合《枣庄市社会保障PSAM卡使用协议》的相关规定，加强PSAM卡的安全管理，保障已申请PSAM卡的正常使用；
⑤设置社保卡社保账户密码服务窗口，提供社保卡社保账户密码修改、余额查询等服务；
定点医疗机构执行医保政策规定
年度内已查实的违规项目按以上对应指标进行考核
按以上对应标准扣分
六
网络系统建设情况
1、定点医疗机构结算系统、网络专线等软硬件设备应用及维护情况；
2、社保卡软硬件应用环境及《枣庄市社会保障PSAM卡使用协议》的执行情况；
3、社保卡社保账户密码服务窗口设置及服务情况。
10
①符合与人社部门医保系统联网结算的要求，与人社部门网络专线连接畅通；
安装社保卡读卡设备，支持本地参保人员、跨省异地就医人员持社保卡就医。
①项不符合要求扣除10分；
②、③、④、⑤、 项不符合要求扣除2分。
注：1、三级、二级及以下确定病种的变异率分别不得超过20%、15%。
2、一、二、三级医院药品费占医疗总费用比例为70%、60%、50%。