定点医疗机构考核评分标准

法人签名：
考核时间：
扣分标准
年
月
日
自评分
1、管理组织不健全扣1分，有组织机构但无分管领导或职责不 明确扣1分 2、未按规定配备管理人员的扣1分。 3、无岗位责任制度或管理制度扣1分，有岗位责任制度和管理 制度没有上墙的扣0.5分。 4、查看学习记录，医保知识培训每少1次扣1分。 5、未悬挂统一标牌的扣1分。 6、未设宣传栏的扣2分，宣传内容与现行政策不符的扣1分。 7、无投诉箱和投诉电话的各扣0.5分；资料不全扣0.5分。 8、未设立医疗保险服务窗口的扣1分，无参保人员就医和费用 结算工作流程及示意图的各扣0.5分。 1、随机抽查参保患者住院病历、查网络对照看“三个目录”执 行情况，每出现一例违规的扣1分。
西吉县医疗保险定点医疗机构年度考核综合评分标准
被考核机构（盖章）：
序号 项 目 考核内容及赋分 1、医疗保险管理组织健全，有一名院领导分管此项工作(2分)。 2、有专人负责医疗保险管理工作、指导村医开展医保工作(1分)。 3、有明确的岗位责任制度和管理制度且制度上墙(1分)。 1 医疗保险 基础管理 4、每年定期进行医疗保险知识培训不少于2次(2分)。 （12分） 5、悬挂统一制作的定点医疗机构标牌(1分)。 6、设有医保政策宣传栏，定期更换宣传内容(2分)。 7、设立基本医疗保险投诉箱和投诉电话，医保资料的建档(1分)。 集 中 考 核 8、设立医疗保险服务窗口，设置参保人员就医和费用结算工作流程及示 意图(2分)。 1、严格执行基本医疗保险和生育保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设 施范围及医用耗材支付目录(3分)。
3、合理控制转院率，一级医疗机构不超过20%，县二级医疗机构不超过15%(4分) 3、转院率每上升一个百分点扣0.5分。 。 合计(70分)
西吉县医疗保险定点医疗机构年度考核综合评分标准（续表）
被考核机构（盖章）：
序号 项 目 考核内容及赋分 1、严格参保患者的身份核实和证件识别，执行首诊负责制和实名制（4 分）。
2
西吉县医疗保险定点医疗机构年度考核综合评分标准（续表）
被考核机构（盖章）：
序号 项 目 考核内容及赋分
1、病历、处方、门诊登记册各项内容填写清楚、准确(3分)。 3 住院病历管 2、病历及处方（含门诊大病处方）真实可靠(3分)。 理（7分） 3、为患者或其亲属提供住院医疗费用日费用清单和结算明细清单(1分)。 1、妥善保存参保人员住院病历、处方（含门诊大病处方）(1分)。
2 、住院次均费用、门诊平均处方额、门诊就诊率、门诊输液率控制在规 2、测算年度住院次均费用、门诊平均处方额、门诊就诊率，每 定范围内(17分)。 超出规定标准一个百分点扣1分。 3、医保药品备药率一级医疗机构达95%以上，二级医疗机构达90%以上(4 3、医保药品备药率每降低一个百分点扣0.5分。 医疗费用 分)。 控制情况 4、住院药品费用占住院总费用比例一级医疗机构不高于55%，二级医疗机 4、抽审某时间段参保人员出院结算信息，药品费用占住院总费 （35分） 构不高于50%(4分)。 用每增加一个百分点扣0.5分。 5、非医保费用占住院总费用比例，一级医疗机构在3%以下，二级医疗机 5、非医保费用占医疗总费用比例每超过一个百分点扣1分。 构控制在5%以下(4分)。 6、特检项目主要诊断的阳性率一级医疗机构应达到60%以上，二级医疗机 6、特检项目主要诊断阳性率每降低一个百分点扣0.5分。 构应达到65%以上。不做不必要的重复检查(3分)。
4
集 医疗资料保 2、接受医保中心工作人员的检查，积极参加医保中心组织的各类培训(1分)。 中 存及网络管 3、积极配合医保中心及有关单位作好计算机网络维护工作(1分)。 考 理和维护 （5分） 核 4、制定网络管理制度(1分)。
5、不在医保专用计算机上随意使用软件、光盘或与其他无关网络连接(1分)。
6
5、疾病与药品、诊疗项目、医嘱与记费不相符的每发现一例扣 医保行为 5、严格执行诊疗规范，合理检查、治疗和用药（5分）。 0.5分。 及出入院 管理（30 6、严格处方剂量，门诊急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天；出院 6、超剂量带药、分解处方、搭车开药及强制推销药品每查实一 带药量急性病3天，慢性病为7天，最长不得超过14天。住院期间开药量以 分） 例例扣0.5分。 最小包装量为宜，不得积攒药品。品规不得超过4个。（3分） 7、使用自费药品、自费诊疗项目和自费服务设施时必须征得患者或其家 7、没有患者或其家属同意并签名的每查实一例扣0.5分。 属同意并签字确认（2分）。 8、严格执行抗生素管理办法，有医院内部管理制度，住院患者抗菌药物 8、无抗菌药物使用内控制度扣1分，抗菌药物使用率每超过1个 使用率不超过药品总费用60%（2分）。 百分点扣0.5分。 9、严格执行“七免一救助”政策（1分）。 10、与参保患者签订外伤承诺及调查表（1分）。 9、执行不到位，每查实一例扣0.5分。 10、没有签订的每查实一例扣0.5分。
1、不将工（公）伤、生育和违法犯罪、酗酒、自杀自残、交通事故、意外事故等 1、将不属医疗保险范围的列入医疗保险范围结算的每例扣1分。 患者住院费用列入基本医疗保险范围结算(4分)。 5 内部管理 （11分） 2、有严格的医保财务管理制度，账目能真实反应医保收支情况(3分)。 2、没有医保财务制度的扣1分，账目不能反应医保收支情况的扣2分 。
法人签名：
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自评分

1、病历、处方、门诊登记册书写不清楚或不准确每例扣0.5分。 2、查实虚假病历及处方一次者不得分。 3、不提供日费用清单的或不提供结算明细清单的扣0.5分。 1、处方和病历不妥善保管或在一周内不能提供者，每例扣1分。 2、不接受医保管理部门工作人员的检查的扣0.5分；不参加培训0.5 分。 3、不对计算机网络进行定期维护的扣1分。 4、无网络管理工作制度的扣1分。 5、在医保专用计算机上随意使用软件、光盘或与其他无关网络进行 连接的扣1分。
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1、发现有冒名就医每例扣2分。患者身份真实但不能提供医保 证，身份证、IC卡的每例扣1分。
2、掌握疾病收治标准、为符合指征的参保人员办理出入院手续（3分）。 2、出入院指征不符合规定的每例扣0.5分。 3、不分解处方、不分解住院、不挂床住院（7分）。 4、严格执行参保人员离院请假制度（2分）。 日 常 考 核 3、认定为分解处方、分解住院（即应治愈但未治愈造成患者在 一周内二次返院的）每例扣1分，查实挂床住院每例扣1分。 4、参保人员未履行请假手续每查实一例扣0.5分。